В тази последна публикация ще бъда малко по-техничен. Рискът от бъбречни и сърдечно-съдови увреждания и повишена смъртност са най-деликатните моменти и изискват по-голяма ангажираност. Надявам се да ви убедя.

сърдечно-съдова

Диетите с ниско съдържание на въглехидрати могат да причинят увреждане на бъбреците

Въпреки че доказателствата не са окончателни, се приема, че хиперпротеисните диети влошават бъбречната функция при пациенти с предишна нефропатия (1, 2 и 3). Наблюдава се повишаване на гломерулното налягане с хиперфилтрация и повишаване на креатининовия клирънс и албуминурия. Токсичността на хиперпротеисните диети обаче няма доказателства при лица с нормална бъбречна функция.

От друга страна, рискът от увреждане на бъбреците се увеличава с наднормено тегло, диабет и сърдечно-съдови рискови фактори (CVRF). Следователно изглежда логично, че всяка интервенция, която ги подобрява, всъщност има благоприятен ефект върху бъбречната функция. При диабетици без увреждане на бъбреците изглежда няма добър случай за ограничаване на приема на протеини. Но какво се случва с диабетици със затлъстяване или CVRF и увреждане на бъбреците, ако се хранят с високо протеинова диета? Подобрява ли се нефропатията чрез подобряване на проксималните фактори или по-лошо от индуциран от протеини бъбречен стрес? И до днес смятам, че не сме в състояние да отговорим на този въпрос. Но има някои факти:

В мета-анализ на 9 клинични проучвания с 1687 пациенти с наднормено тегло или с наднормено тегло без бъбречно заболяване, диетите с ниско съдържание на СН и съответното им увеличение на протеина не са довели до увреждане на бъбреците, измерено чрез изчислена скорост на гломерулна филтрация. Има няколко проучвания, в които е установено подобрение на нивата на Cr и увеличаване на клирънса на Cr. Тези открития обаче трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като те могат да доведат както до подобряване на бъбречната функция, така и до вреден ефект на гломерулната хемодинамика.

В този друг мета-анализ с 12 рандомизирани клинични проучвания и почти 1000 пациенти с диабет не са наблюдавани отрицателни ефекти при различни маркери на бъбречно увреждане (прогнозен GFR, Cr клирънс, албуминурия, серумен Cr и урикемия) при сравняване на диети с ниско съдържание на СН с диети контрол. Това може да бъде обнадеждаващо.

От друга страна се допуска грешка при приравняването на диетата с ниско съдържание на СН и диетата с високо съдържание на протеини. Диетите с ниска СН могат да бъдат хипо, нормални или високо протеинови. Кетогенната диета, като краен пример за диета с ниско съдържание на СН, в идеалния случай е нормопротеин. Следователно екстраполирането на възможната бъбречна токсичност на протеина при бъбречни пациенти към диети с ниско съдържание на СН е съвсем неправилно. Освен това кетонните тела са ефективен метаболитен субстрат за различни тъкани, включително някои бъбречни тъкани. И въпреки че не сме плъхове, любопитно е да видим как кетогенната диета нормализира кръвната глюкоза за една седмица и съотношението алба/Cr в урината за 2 месеца при тези гризачи.

В популацията от пациенти с диабет с бъбречно увреждане, ако искаме да бъдем благоразумни, ще адаптираме диетата с ниско съдържание на СН към границите на приема на протеини, определени от научните общества. От 0,3 до 0,9 gr/Kg протеин (в зависимост от характеристиките на всеки пациент), покривайки енергийните нужди с мазни храни.

Диетите с ниско съдържание на СН, ако се изпълняват неправилно, могат да модифицират липопротеините в кръвта и да увеличат сърдечно-съдовия риск

В този момент разбирам, че трябва да бъда много строг.

Множество фактори, свързани със сърдечно-съдовия риск, се съчетават при диабет. Хиперинсулинизъм и инсулинова резистентност (които вече видяхме се подобряват с диети с ниско съдържание на СН), атерогенна дислипидемия (DLPa), артериална хипертония (HT), атеросклероза и диабетна кардиомиопатия, наред с други (възпаление, оксидативен стрес ...).

Не е напълно ясно до каква степен и какво причинява повишаването на нивата на LDL холестерол при този тип диета. Това може да бъде свързано с увеличаване на приема на наситени мазнини, увеличаване на активността на липопротеин-липаза или други механизми. Във всеки случай, нека приемем, че LDLc се повишава, а при някои хора доста (справедливо е също да се каже, че понякога намалява). Към момента е ясно, че способността на LDLc да предвижда сърдечно-съдови събития е повече от съмнителна. Това заслужава своя публикация, но междувременно можете да се пресъздадете с тази публикация и безкрайни примери, като напишете в търсачката на Twitter „парадокс @estebandl“.

Съотношението HDL/TG ​​е много по-добър предиктор за риска от сърдечно-съдови събития и това се подобрява много, когато се изследва кетогенната диета (повече отколкото при диети с ниско съдържание на мазнини). Ефектите от диетата с ниско съдържание на СН върху липопротеините могат да бъдат обобщени в едно изречение: Те подобряват всички компоненти на DLPa (1 и 2).

HBP също се подобрява с диета с ниско съдържание на СН. Причините за това са няколко: намалено задържане на хидросалин, загуба на тегло, намалена обструктивна сънна апнея .... Подобрява се толкова много, че антихипертензивното лекарство често трябва да се намалява или спира.

Предлагам ви да разгледате резултатите от клиниката Virta относно въздействието на една година кетогенна диета върху всички показатели и CVRF (коментирано на испански в тази публикация). Ако сте мързеливи да го прочетете, то е обобщено много просто. Те подобряват ВСИЧКИ. Добре, дори LDLc.

По отношение на атеросклерозата, проучването DIRECT-Carotid сравнява ефекта на 3 диети (ниско съдържание на мазнини, средиземноморски и ниско съдържание на СН) върху прогресията на каротидната атеросклероза. Трите диети постигнаха съпоставимо намаление от 5% в обема на съдовата стена.

Диабетната кардиомиопатия е много сложен обект. Наред с други механизми, състоянията на инсулинова резистентност намаляват енергийната ефективност на кардиомиоцита, тъй като той става зависим от мастните киселини за окислителния метаболизъм. Когато присъстват кетонни тела, те допринасят за енергийния метаболизъм на миокарда, подобрявайки метаболитната и механична ефективност на сърцето. При плъхове до 25%. Това се свързва перфектно със сърдечно-съдовите ползи, които се наблюдават при iSGLT. Участващите елементи са много и много сложни, но основно това, което правят, е да подобрят диабетната кардиомиопатия и да намалят сърдечната недостатъчност. Това отчасти се дължи на факта, че те насърчават хормонално и метаболитно състояние, много подобно на това на хранителната кетоза, което подобрява сърдечната механика.

Сега нека видим какво се случва със сърдечно-съдовите събития, когато CHs са ограничени. Истината е, че тук няма много наука. Но открих тези 2 проучвания, които, най-малкото, са обезпокоителни:

Доколкото ми е известно, това е най-продължителното последващо проучване за наблюдение на диета с ниско съдържание на HC. От 23-те пациенти, които са спазвали диета с ниско съдържание на СН, 1 е получил инсулт, друг е имал сърдечна недостатъчност, а друг е починал внезапно (Няма признаци на коронарна тромбоза и се предполага, че причината за смъртта е атероми). 4 от 5-те, които никога не са опитвали диетата с ниско съдържание на СН, са имали няколко инфаркта, които са довели до СН и при 2 от тях смърт. Това е твърде пристрастна информация, но изглежда не подкрепя идеята за повишен риск. По-скоро изглежда предполага друго.

И това е най-продължителното и най-обширно наблюдение, което познавам. Почти 83 000 жени в изследването на здравните сестри бяха оценени с помощта на хранителен въпросник. По време на 20 години проследяване е имало почти 2000 случая на коронарна болест на сърцето. С изключение на ограничението на въпросниците за определяне на дела на макронутриентите (които според мен не трябва да облагодетелстват едни пред други), най-високият децил на консумация на мазнини и протеини е свързан с 6% по-малко сърдечно-съдови събития и когато мазнините са от растителни източници, 30% по-малко. За разлика от това, най-високият децил на гликемичното натоварване е имал почти два пъти повече сърдечно-съдови събития, отколкото най-ниският децил. Това е епидемиологична информация, но пак казвам същото, изглежда не подкрепя идеята за повишен риск.

Но внимавай! Защото наскоро открихме, че ...

Нисковъглехидратните диети съкращават живота

Това е майката на агнето. Изявление, разпространено по целия свят от ръката на преса, която иска само сензационни заглавия и представлява нелеп опит за запазване на статуквото от страна на авторите. Продължителен публичен акт и съжаляващ пример за лоша наука, публикуван в The Lancet, от изследователи от Харвардския университет. Няма да обяснявам защо това проучване няма друга цел освен да обърка и отвлече вниманието на населението и медицинската общност, защото вече е широко оспорвано. Оставям ви линка към публикация, която събира всички отправени критики. Размишленията на публикацията са приложими не само за това, но и за общите епидемиологични изследвания, които се опитват да изяснят този въпрос.

Не знам как ще ви изглежда, но ми се струва достатъчно. Достатъчно, за да мислим, че именно диетата за фотокопиране в чекмеджето трябва да докаже, че всъщност е по-добра от тази.

Някои от вас може да са малко притеснени, защото не съм засегнал директно темата за наситените мазнини или мазнините от животински произход или мазнините от бозайници, четириноги или преживни животни. Не знам. Не знам какъв тип мазнини пораждат страх във всеки отделен случай. Надявам се само да не са наситените мазнини, защото зехтинът има доста. Това е много обширна тема, за която вече е писано много и която ще изисква собствено вписване. Може някой ден да ме развесели. Междувременно, ако яденето им ви дава уважение, можете да изберете да ги избегнете или да противопоставите истинската тежест, от която зависи този страх, и да започнете да ги ядете с пълно спокойствие. Не мисля, че някой някога е умрял от яденето на какъвто и да е вид естествени мазнини. Внимавайте, единственото нещо, да не се задавите.

Истинските рискове от кетогенната диета: симптоми на кетоза и свръхмедикация за внезапно подобряване на здравето

Когато диетата е достатъчно ниска в СН и е достигнато състоянието на хранителна кетоза, някои хора могат да получат симптоми като умора, главоболие, раздразнителност, затруднена концентрация, безсъние, леко гадене, крампи, спазми, сладки ... Тези симптоми се дължат на внезапната загуба на електролити и вода в урината и промяната на енергийния субстрат от мозъка, наред с други. Като цяло тези симптоми са леки, продължават няколко дни и се управляват добре, като се хидратират правилно със сол и вода. Понякога може да се наложи да се направи по-бавен преход, като постепенно се ограничават СН.

Ефектът от диетата върху спортните постижения може да бъде силно променлив и ще зависи от спортиста, вида спорт и състезателното ниво. За тези видове случаи се изисква личен опит или помощ от спортен диетолог, запознат с тези видове диети. Въпреки това не мисля, че това е често срещан проблем сред пациентите с диабет.

При метаболитен синдром с лекарства за диабет, HTN, маска за сънна апнея ... трябва да се вземат определени предпазни мерки. В тези случаи хипогликемия може да възникне поради излишък на антидиабетни лекарства, хипотония и ортостатична непоносимост поради излишък от антихипертензивни лекарства и дехидратация/диелектролитемия поради излишък на диуретични лекарства. И въпреки че рискът е нисък, метаболитните ефекти на iSGLT могат да се добавят към тези на хранителната кетоза и да насърчат кетоацидозата, особено ако се появят остри заболявания. В тези случаи трябва да се предвидят усложнения. Трябва да коригирате лекарството, преди да започнете диетата и да внимавате за възможни усложнения, като изтегляте лекарствата в подходящото време.

Не се съмнявам в добрите намерения на моите колеги, когато съветват пациентите да не спазват диета, но полагам големи усилия да не давам препоръки, които биха могли да им навредят. Ако някой може да ми докаже грешка, аз съм много склонен да поправя и да продължа да уча, но ако не е така, мисля, че е по-добре да оставя пациентите да опитат хранителна алтернатива с много възможни ползи и много малко странични ефекти.

Връзка към останалите записи в поредицата:

  • Печалби.
  • Безопасност (част 1): Чудо диета, недохранване и кетоацидоза.
  • Безопасност (част 2): Камъни в бъбреците, жлъчни колики, увреждане на черния дроб и мускулна протеолиза.