Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

бъбречна

Връзката между бъбречната недостатъчност и чернодробната цироза винаги е била установена в контекста на хепатореналния синдром или острата функционална бъбречна недостатъчност. Въпреки това, чернодробният пациент може да страда от хронично бъбречно заболяване (ХБН), свързано или не директно с чернодробното му заболяване. Медицинската литература в това отношение е много оскъдна. Управлението на хроничната бъбречна недостатъчност се различава от това на острата, така че нейната диагноза е от съществено значение, за да може да се адресира адекватно това заболяване и да се подобри прогнозата на пациента.

ГЛОМЕРУЛНО ФИЛТРИРАНЕ В УСИЛЕНА ХЕПАТОПАТИЯ

ХБН се определя чрез гломерулна филтрация или креатининов клирънс по-малък от 60 ml/min/1,73 m 2 или като наличие на бъбречно увреждане, установено чрез повишена екскреция на албумин в урината или протеин, продължаваща повече от три месеца. Насоките K/DOQI (Бъбрек: Инициатива за качество на резултатите от диализата) разделят ХБН на пет етапа 1. В етап 1, бъбречно увреждане с нормална или повишена скорост на гломерулна филтрация (скорост на гломерулна филтрация по-голяма от 90 ml/min/1,73 m 2), ХБН се установява чрез наличието на протеинурия. Етап 2 съответства на ситуация на бъбречно увреждане, придружено от леко намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (скорост на гломерулна филтрация между 60 и 89 ml/min/1,73 m 2). Етап 3 е около умерено намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (скорост на гломерулна филтрация между 30 и 59 ml/min/1,73 m 2). Етап 4 се състои от значително намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (скорост на гломерулна филтрация между 15 и 29 ml/min/1,73 m 2). Етап 5 се характеризира със скорост на гломерулна филтрация по-малка от 15 ml/min/1,73 m 2 .

Проучването EPIRCE (Епидемиология на хронична бъбречна недостатъчност в Испания) постави разпространението на ХБН в испанското население, обхващащо всичките му етапи, на 9,1% през 2010 г. 0,99% от пациентите са били в етап 1 и 6,8% в етапи 3, 4 и 5 2 .

Има фактори, отговорни за причиняване на бъбречно заболяване (иницииращи фактори), като захарен диабет, системни инфекции или обструктивна нефропатия и други фактори, отговорни за прогресирането на нефропатията, като протеинурия или тютюнопушене.

Производството на креатинин е пропорционално на мускулната маса. При нормални условия креатининът се филтрира свободно от гломерула и 10-15% се секретира на тръбно ниво. Поради тази тубулна секреция, която може да се увеличи до 50% при бъбречна недостатъчност, изчисляването на гломерулната филтрация от това вещество може да бъде надценено в определени случаи 3: специални диети (особено вегетариански), значителни промени в мускулната маса, индекса на телесна маса по-малко от 19 или повече от 35 kg/m 2, наличие на тежко чернодробно заболяване, генерализиран оток или асцит, бременност, екстремни възрасти, бързи промени в бъбречната функция.

Гломерулната филтрация е пряка мярка за бъбречната функция и отражение на функциониращата бъбречна маса. Концентрацията на серумен креатинин е използвана като мярка за гломерулна филтрация, въпреки че има ситуации, които пречат на колориметричната реакция, която измерва серумния креатинин, което фалшиво увеличава стойността му с до 20% (хромогени, екстраренално елиминиране и мускулна маса) 4 .

Идеалните мерки за оценка на гломерулната филтрация продължават да бъдат изчистването на инулин, радиоизотопи и радиологични контрасти, но тяхното използване е сложно и много скъпо, те не са налични във всички центрове и са непрактични в обичайната клинична рутина. Най-широко използваните математически формули, формулите Cockcroft-Gault и MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), не се оказват полезни в специални ситуации като остра бъбречна недостатъчност, недохранване, мускулни заболявания, тежко чернодробно заболяване и диети специални 4. Само 60% от пациентите с цироза с намалена гломерулна филтрация имат повишен креатинин и въпреки това формулите за оценка на гломерулната филтрация могат да надценят гломерулната филтрация с до 200% 5-7. При пациенти с цироза е показано, че формулите MDRD-7 и Cockcroft-Gault надценяват гломерулната филтрация съответно с 18,7 и 30,1 ml/min 8. Дори използването на клирънс на цистатин С не е доказано напълно ефективно при пациенти с чернодробна цироза 9 .

Формулата за клирънс на креатининов клирънс за 24-часово събиране на урина се запазва за специални ситуации, когато стойността на серумния креатинин се влияе от зависими от пациента фактори поради специфични ситуации. Проблемите с определянето на креатининовия клирънс се основават на неточността при събирането на урина и вариацията в тубулната секреция на креатинин, с променливост в резултата от 22% в сравнение с формулата 10 на Cockcroft-Gault. Следователно изглежда, че 24-часовият клирънс на креатинин в урината е по-висок от скоростта на гломерулна филтрация, изчислена по математически формули при пациенти с чернодробна цироза.

Откриването на протеинурия е от съществено значение за диагностиката и прогнозата на бъбречната недостатъчност. Съотношението албумин/креатинин в урината е адекватно свързано с 24-часовата албуминурия, с добра чувствителност и специфичност за откриване на микро- или макроалбуминурия и техните вариации във времето, както при пациенти с диабет, така и при пациенти без диабет, дори по време на бременност. Променливостта на албуминурията е по-голяма от тази на съотношението албумин/креатинин 11-17 .

ЕТИОЛОГИЯ НА ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПРИ ХРОНИЧНА ХЕПАТОПАТИЯ

Пациентите с хронично чернодробно заболяване могат да имат същите причини за ХБН като не чернодробната популация (диабетна нефропатия, нефропатия със съдова етиология, поликистоза на бъбреците, хронична тубулоинтерстициална нефропатия и др.). Разграничени са гломерулопатии, свързани особено с хронично алкохолно чернодробно заболяване и хроничен хепатит В и С: мембранопролиферативен, мембранозен, екстракапилярен, фокален и сегментен, мезангиален IgA гломерулонефрит. Появата на ХБН в контекста на вирусно чернодробно заболяване е свързана със съществуването на некроинфламаторни промени в чернодробната тъкан, а не със степента на чернодробна фиброза, за която биохимичните данни, свързани с повишена некровъзпалителна активност (хипертрансаминаземия, повишен вирусен товар) може да предскаже появата на гломерулопатия при тези пациенти 18 .

Гломерулонефритът, свързан с вируса на хепатит С, се отличава особено поради по-голямото му разпространение и клинично значение. Бъбречните прояви, получени от тези гломерулонефрити, свързани с вируса на хепатит С, са показани в таблица 1.

Смесената криоглобулинемия е системен васкулит, който се проявява на бъбречно ниво като мембранопролиферативен гломерулонефрит тип 1, неразличим от идиопатичния. Може да се прояви с артралгии или артрит, синдром на Рейно, осезаема пурпура, астения, периферна невропатия и хипокомплементемия. Различават се три вида. Тип 1 представлява 10-15% от случаите, съдържа моноклонален IgM компонент и е свързан с лимфопролиферативни нарушения. Тип 2 е най-често срещаният, с 50-60% от случаите, съдържа моноклонален IgM и поликлонален IgG компонент и е свързан с вирусни заболявания (хепатит В и С, цитомегаловирус) и автоимунни (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Sjögren ). Тип 3 представлява 25-30% и има поликлонален IgM компонент. Вирусът на хепатит С се открива при 70-100% от пациентите с криоглобулинемия тип 2 19. Само 10-15% от пациентите с хроничен хепатит С развиват криоглобулинемия 20 .

ДИАГНОСТИКА НА ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ ПРИ ХРОНИЧНА ХЕПАТОПАТИЯ

Малко проучвания свързват хронично алкохолно чернодробно заболяване или хроничен хепатит В с бъбречна недостатъчност. Най-важните проучвания между чернодробни заболявания и бъбречна недостатъчност се отнасят до хроничен хепатит, дължащ се на вируса на хепатит С.

Liangpunsakul et al. 21, базиран на единична проба от урина от пациенти от Третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES III), описва разпространение на микроалбуминурия от 12,4% при 362 пациенти с хепатит С в сравнение със 7,5% в 995 контролни групи и демонстрира независима връзка на вируса на хепатит С с микроалбуминурия. Тази група не е изследвала намаляването на скоростта на гломерулна филтрация или увеличаването на креатинина, нито корелацията между тежестта на увреждането на черния дроб и микроалбуминурията.

Tsui et al. 22 анализираха и данните на NHANES III от 366 пациенти с хепатит С и определиха значителна корелация между вирус С и албуминурия при възрастни над 40 години, но не и с намаляване на гломерулната филтрация (по-малко от 60 ml/min/1,73 m 2).

Dalrymple и сътр. 23, от базата данни Consumer Health Information and Performance Sets, демонстрира връзката между вируса С и изчислената скорост на гломерулна филтрация под 50 ml/min. Пациентите с хепатит С са имали 40% риск от развитие на хронична бъбречна недостатъчност в сравнение с контролите, но те не са анализирали микроалбуминурия.

Satapathy et al. 24 проведе ретроспективно проучване за определяне на наличието на хронична бъбречна недостатъчност чрез изчислена скорост на гломерулна филтрация и протеинурия чрез пръчка при 552 пациенти с хепатит С и 313 контроли. Установено е по-голямо разпространение на бъбречната недостатъчност и нейната независима връзка с вируса на хепатит С.

Arase и сътр. 25,26 демонстрират, че напредналата чернодробна фиброза е свързана с ХБН. Тази работна група изследва развитието на бъбречна недостатъчност при пациенти с цироза с хепатит С след лечение с интерферон и показа, че загубата на бъбречна функция е по-голяма при пациенти, които не са получили траен вирусен отговор 18 .

Въпреки че тези проучвания показват, че вирусът на хепатит С е независимо свързан с риска от бъбречна недостатъчност и че лечението на вирус С може да намали протеинурията, те не изясняват, че увреждането на бъбреците може да не е единствената последица от гломерулопатиите, свързани с хепатит С, тъй като може да се добавят увреждания от високо кръвно налягане, диабет, напреднала възраст или затлъстяване, които не са податливи на подобрение с антивирусни средства 27-29 .

УПРАВЛЕНИЕ НА ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПРИ ХРОНИЧНА ХЕПАТОПАТИЯ

Оценката на ХБН при пациент с чернодробно заболяване трябва да включва оценка на хроничността на бъбречната недостатъчност, изследване на възможната й етиология и изчисляване на прогнозната скорост на гломерулна филтрация и протеинурия. От съществено значение е да се идентифицират фактори за прогресирането на бъбречната недостатъчност, като пол, възраст, раса, артериална хипертония, диабет, дислипидемия, тютюнопушене, затлъстяване, анамнеза за сърдечно-съдови събития и съществуването на нефротоксични агенти. Протеинурията е един от най-важните прогностични фактори в скоростта на прогресиране на бъбречно заболяване, откъдето произтича и нейното значение при ранно откриване и контрол с антипротеинурични лекарства (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим и антагонисти на ангиотензиновите рецептори II) и свързаните с тях рискови фактори.

В тази специална популация от хепатопати управлението на ХБН трябва да бъде мултидисциплинарно. Критериите за насочване към нефрологичната служба включват: остра бъбречна недостатъчност или внезапен спад на скоростта на гломерулна филтрация, прогнозна скорост на гломерулна филтрация по-малка от 30 ml/min/1,73 m 2, протеинурия по-голяма или равна на 300 mg/24 часа, или индекс микроалбуминурия/креатинин по-голяма или равна на 300 mg/g, прогресия на бъбречната недостатъчност, микрогематурия, бъбречна недостатъчност и рефрактерна артериална хипертония, хиперкалиемия, наследствено бъбречно заболяване, рецидивираща или обширна нефролитиаза. Важността на ранното насочване към нефролога се крие в необходимостта от планиране на бъбречна заместителна терапия 31 .

Лечението на гломерулонефрит, свързан с вируса на хепатит С, включва симптоматично лечение с контрол на рисковите фактори и протеинурия 32-34; етиологично лечение, насочено към унищожаване на вируса на хепатит С (пегилиран интерферон ± рибавирин ± протеазни инхибитори 35,36); и лечението на гломерулонефрит с кортикостероиди, имуносупресори и плазмафереза, като се има предвид, че те могат да подобрят вирусната репликация 37 .

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат потенциален конфликт на интереси, свързан със съдържанието на тази статия.