На хепатологичните служби и

Институт за биомедицински изследвания Август Пи и Съйер, Център за биомедицински изследвания на черния дроб и храносмилателните заболявания, Барселона, Испания. и

Институт по нефрологични изследвания Reina Sofía, Барселона, Испания.

Гастроентерология, Клиничен институт по храносмилателни и метаболитни заболявания, Болнична клиника, Университет в Барселона, Барселона, Испания.

Институт за биомедицински изследвания Август Пи и Съйер, Център за биомедицински изследвания на черния дроб и храносмилателните заболявания, Барселона, Испания. и

Andrés Cárdenas, M.D., M.M.Sc., A.G.A .F., Гастроентерологична служба, Клиничен институт по храносмилателни и метаболитни заболявания, Болница Клиник, Университет в Барселона, Villarroel 170, Esc 3-2, 08036 Барселона, Испания. Имейл: [email protected] Потърсете още статии от този автор

На хепатологичните служби и

Институт за биомедицински изследвания Август Пи и Съйер, Център за биомедицински изследвания на черния дроб и храносмилателните заболявания, Барселона, Испания. и

Институт по нефрологични изследвания Reina Sofía, Барселона, Испания.

Гастроентерология, Клиничен институт по храносмилателни и метаболитни заболявания, Болнична клиника, Университет на Барселона, Барселона, Испания.

Институт за биомедицински изследвания Август Пи и Съйер, Център за биомедицински изследвания на черния дроб и храносмилателните заболявания, Барселона, Испания. и

Andrés Cárdenas, M.D., M.M.Sc., A.G.A .F., Гастроентерологична служба, Клиничен институт по храносмилателни и метаболитни заболявания, Болница Клиник, Университет в Барселона, Villarroel 170, Esc 3-2, 08036 Барселона, Испания. Имейл: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Изабел Граупера се финансира частично с безвъзмездна помощ от Института за нефрологични изследвания Reina Sofía.

Възможни конфликти на интереси: Няма какво да се декларира.

Съкращения

Бъбречната недостатъчност при пациенти с цироза първоначално е описана като бъбречна дисфункция, характеризираща се с прогресивна азотемия, свързана със значителни промени в системната артериална циркулация и нормална бъбречна хистология; по-късно тази същност се нарича хепаторенален синдром (HRS) 1-3. Знаем, че HRS не е единствената причина за бъбречна недостатъчност при пациенти с цироза, но може да има и други причини като бактериални инфекции, шок, използване на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или вътрешни бъбречни патологии. Първоначалното лечение на пациенти с повишени нива на серумен креатинин (CrS) зависи от причината. Следователно, най-важната стъпка при лечението на бъбречна недостатъчност при пациент с цироза е да се идентифицира нейната етиология. Целта на тази статия е да обобщи настоящия подход към бъбречната недостатъчност при пациенти с цироза.

Диагностични критерии

Определение на диагнозата
Остро увреждане на бъбреците Повишение на нивото на CrS ≥ 50% от изходното ниво или повишение на нивото на CrS ≥ 0,3 mg/dL за 3 месеца (изчислено по формулата MDRD6a да се Формулата на MDRD6 беше изчислена със следните 6 променливи: CrS, възраст, пол, албумин, азот в урея в кръвта (BUN) и раса (афроамериканец или неафроамериканец).
)
Обостряне на хронично бъбречно заболяване Повишение на нивото на CrS ≥ 50% от изходното ниво или повишение на нивото на CrS ≥ 0,3 mg/dL за 3 месеца (изчислено по формулата MDRD6a да се Формулата на MDRD6 беше изчислена със следните 6 променливи: CrS, възраст, пол, албумин, азот в урея в кръвта (BUN) и раса (афроамериканец или неафроамериканец).
)

Етиология и прогноза

Бъбречната недостатъчност при пациенти с цироза може да има много причини (Таблица 2), които в основата си могат да бъдат класифицирани, както следва: (1) хепаторенален синдром, (2) бъбречна недостатъчност, свързана с инфекции, (3) индуцирана от хиповолемия бъбречна недостатъчност, (4) ) вътрешни бъбречни заболявания и (5) индуцирана от лекарства бъбречна недостатъчност. При анализ на 463 хоспитализирани пациенти с цироза и бъбречна недостатъчност най-честата причина е бактериалната инфекция (46%) 14. Други причини са индуцирана от хиповолемия бъбречна недостатъчност (32%), HRS (13%), паренхимна нефропатия (9%), индуцирана от лекарства бъбречна недостатъчност (7,5%), смесени причини (8%) и други причини (2%) .) 14. Пациентите с присъщо бъбречно заболяване показват 3-месечна степен на преживяемост от 73%, последвана от 46% при пациенти с бъбречна недостатъчност, свързана с хиповолемия. Пациентите с бъбречна недостатъчност, свързана с инфекции и HRS, са имали най-ниската 3-месечна вероятност за оцеляване: 31% и 15%, съответно 14 .

Инфекция да се В момента остра бъбречна недостатъчност, която се развива при пациенти с инфекции и ниво на CrS, което достига стойност ≥1,5 mg/dL, при липса на шок септичен, SHR се счита за свързан с инфекции.
Спонтанен бактериален перитонит
Спонтанна бактериемия
Инфекция на пикочните пътища, пневмония, инфекция на кожата или друга бактериална инфекция
Индуцирана от хиповолемия бъбречна недостатъчност
Стомашно-чревно кървене (със или без шок)
Индуциран от диуретици
Повръщане и диария
SHR
Вътрешни бъбречни заболявания
Гломерулопатия: Нефропатия на имуноглобулин А, мембранна нефропатия, мембранопролиферативен гломерулонефрит, полиартериит нодоза или криоглобулинемия поради вирусен хепатит
Хронично бъбречно заболяване поради диабет, хипертония или други причини
Индуцирана от лекарства бъбречна недостатъчност
Хемодинамично индуцирани: нестероидни противовъзпалителни лекарства или блокери на ангиотензиновите рецептори
Остра тубулна некроза: аминогликозиди, амфотерицин В или тенофовир
Остър интерстициален нефрит: пеницилин, рифампин или сулфонамиди
  • да се В момента остра бъбречна недостатъчност, която се развива при пациенти с инфекции и ниво на CrS, което достига стойност ≥1,5 mg/dL, при липса на шок септичен, SHR се счита за свързан с инфекции.

Диагностичен подход

Няма конкретни тестове, които да помогнат да се определи причината за бъбречна дисфункция при пациенти с цироза, въпреки че в повечето случаи са достатъчни подробна медицинска история, физически преглед и оценка на бъбречната функция с електролитно изследване. Серум и урина 15. Трябва да се използва поетапен подход за получаване на основни данни от медицинската история, физически преглед, лабораторни данни и бъбречна ехография 15 (Таблица 3). Има някои данни, които показват, че нивото на липокалин в урината, свързано с желатиназа на неутрофили, биомаркер в урината позволява да се прави разлика между HRS и присъщата бъбречна недостатъчност (т.е. остра тубулна некроза) 16, 17. Въпреки това, има малко информация за използването на биомаркери за оценка на бъбречната недостатъчност при пациенти с цироза и този диагностичен подход все още не може да бъде препоръчан рутинно. Тъй като няма специфичен тест за диагностициране на HRS, потвърждаването му обикновено се извършва чрез изключване на други причини за бъбречна недостатъчност, които могат да възникнат при пациенти с цироза. Фигура 1 показва диагностичен алгоритъм.

Пълна медицинска история, за да се изключи:
Инфекции/сепсис
Използване на НСПВС и високи дози диуретици или други лекарства
Загуба на течности и кървене на ниво GI
Диабет и високо кръвно налягане
Обструкция на урината
Физически преглед за документиране:
Обемната ситуация
Хемодинамичната ситуация
Признаци на инфекция
Лабораторни данни:
Кръвна картина, серумен С-реактивен протеин, CrS, електролити и чернодробни тестове
Стандартен анализ на урината, електролити в урината и утайка
24-часов обем на урината, натрий и протеини
Култура: асцит, кръв и урина
Рентгенова снимка на гръдния кош за изключване на пневмония
Абдоминална ехография за изключване на обструктивна уропатия или хронично бъбречно заболяване

диагностичен

Причини

Бактериални инфекции

Бактериалните инфекции са най-честата причина за бъбречна недостатъчност при пациенти с цироза. Патогенезата е свързана с обостряне на системната артериална вазодилатация, вече налична при пациенти с цироза, поради бактериалните продукти, цитокини или вазоактивни медиатори, които се появяват във връзка с инфекцията. Този хемодинамичен ефект се проявява главно при пациенти, които развиват спонтанен бактериален перитонит и спонтанна бактериемия, но може да възникне при всяка бактериална инфекция. По този начин възможността за бактериална инфекция трябва да бъде внимателно оценена при всеки пациент с цироза и бъбречна недостатъчност.

Цироза с асцит
CrS> 1,5 mg/dL
Липса на подобрение в нивото на CrS (намаляване до ниво от 500 mg/ден) или хематурия (> 50 червени клетки на поле с висока мощност) или анормални находки на бъбречния ултразвук

Хиповолемия

При индуцирана от хиповолемия бъбречна недостатъчност основният механизъм, отговорен за бъбречната хипоперфузия, е вътресъдово намаляване на обема, което в тежки случаи може да доведе до остра тубулна некроза. Основните причини за хиповолемия при цироза са стомашно-чревни (GI) кървене, излишна диуреза поради прекомерно лечение с диуретици и загуба на течност на ниво GI поради повръщане или диария 24. Индуцираната от диуретици бъбречна недостатъчност е свързана с дисбаланс между загубата на течности от вътресъдовото пространство поради диуретично лечение и преминаването на течности от перитонеалния отдел в общото кръвообращение. Бъбречната функция обикновено се подобрява след отстраняване на утаяващата причина и разширяване на плазмения обем, освен ако не е налице шок тежка хиповолемия или свързани причини за бъбречна недостатъчност.

Вътрешни бъбречни заболявания

Възможността за присъщо бъбречно заболяване се разглежда при пациенти с цироза, ако има протеинурия> 500 mg за 24 часа, мощна утайка или анормални бъбречни ехографски находки при липса на други причини за бъбречна недостатъчност. Повечето присъщи бъбречни заболявания са свързани с етиологични фактори, общи за цирозата, и са вторични за отлагането на циркулиращите имунни комплекси в гломерулите. Най-честите причини за вътрешно бъбречно заболяване при пациенти с хепатит С са мембранопролиферативният гломерулонефрит, мембранният гломерулонефрит и фокалната сегментна гломерулна склероза. Мембранната нефропатия преобладава при пациенти с хепатит B, докато нефропатията на имуноглобулин А е по-често при пациенти с алкохолна цироза.В избрани случаи може да е полезно да се извърши бъбречна биопсия за оценка на бъбречната недостатъчност при пациенти с цироза с несигурна етиология, тъй като пациентите при съпътстващо присъщо бъбречно заболяване може да се наложи диализа или едновременна бъбречно-чернодробна трансплантация.

Индуцирана от лекарства бъбречна недостатъчност

Фармакологична нефротоксичност при пациенти с цироза може да се появи при пациенти, лекувани с диуретици, НСПВС, антихипертензивни средства или лекарства, които могат да причинят остра тубулна некроза или остър интерстициален нефрит 25. Хемодинамично медиираната бъбречна недостатъчност се дължи главно на НСПВС или инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, тъй като тези лекарства могат да променят баланса между вазодилататорните и вазоконстрикторните фактори в бъбречната микроциркулация.

Медикаментозната остра тубуларна некроза възниква предимно от употребата на аминогликозиди, амфотерицин В или тенофовир. И накрая, интерстициалният нефрит може да бъде причинен от антибиотици като пеницилин, рифампин или сулфонамиди. И накрая, при медикаментозния интерстициален нефрит има възпалителен компонент, който засяга бъбречните тубули и интерстициалната област, поради реакция на свръхчувствителност към лекарства. В повечето случаи бъбречната функция се нормализира след спиране на вредното лекарство.