Патофизиологични аспекти на острия панкреатит
Синтезът на протеини в рибозомите е нормален, но има промени в морфологията на вакуолите. Ензимната секреция се блокира или се секретира по неподходящ начин. След като започне епизодът на панкреатит, има прекомерно повишаване на ензимите в интерстициалната тъкан на жлезата; след това те отиват към ретроперитонеалното пространство и към перитонеалната кухина. Когато те са в последния, има абсорбция и преминаване в циркулационния поток заедно с продуктите от разграждането на протеините, което представлява причината за отдалечени системни промени.
От пациентите 80% се възстановяват през първите дни, без усложнения, след острата атака и изискват минимум медицинска подкрепа; останалите 20% развиват тежки форми, които обикновено имат характерна некроза на панкреатичната тъкан, която е свързана с наличието на течни колекции.
Клинична картина
Пациентът, който е приет в спешното отделение със снимка на остър панкреатит, има предимно болка, която се намира в епигастралната област, обикновено следствие от обилен прием на мазни храни и алкохолни напитки. Болката се предизвиква от стимулация на нервните окончания в слънчевия сплит и в лобуларните канали на панкреаса; Освен това има значително раздуване в стомашната камера, което причинява усещане за ситост, което почива, когато се появи повръщане. Болката се проявява спонтанно с голяма интензивност; тя излъчва към лумбалната област, вторична спрямо анатомично описаната връзка. Това е тъпа, пронизваща болка, която не отстъпва в никое положение, придружена е от лошо общо състояние, дехидратация и повръщане. Когато състоянието се развие, има повишена температура, метаболитни промени, киселинно-алкален дисбаланс и по-късно отдалечени прояви като дихателна, сърдечно-кръвоносна и бъбречна недостатъчност.
Диагноза
Клиничното подозрение е първият диагностичен елемент. Достатъчно е да се знае, че болката е основна част и крайъгълен камък на болестта; Лабораторните и офис изследвания обаче насочват към правилна диагноза и използването на динамична томография потвърждава състоянието на жлезата, докато изследванията на кръвта разкриват специфични повишени ензими в острия процес на заболяването. Класификацията на това се прави по това време, за да се определят стъпките, които трябва да се следват.
Лечение
Както вече споменахме, панкреатитът е агресивно възпалително заболяване, което първоначално уврежда панкреатичната жлеза, а по-късно и отдалечените органи. Лечението е насочено към поддържане на пациента във възможно най-добри условия с решения и цялостно управление в интензивното отделение; Контролът на болката е важен и трябва да се прави след поставяне на диагнозата, тъй като ако това е грешно и болката е прикрита, може да има усложнения, ако се извърши ранно хирургично лечение.
Болката, вследствие на повишеното дуктално налягане, е симптомът, който най-много засяга пациентите и ги държи в инвалидизираща агония. Като цяло е показана употребата на интравенозни наркотици, меперидинът е лекарството по избор.6, 7 Причината се основава на ясни доказателства, че за разлика от морфина, той не причинява спазъм на жлъчните пътища и води до ясен контрол на болката при горната част на корема. Морфинът не трябва да се използва при пациенти с панкреатит, тъй като повишава налягането в билиопанкреатичния тракт и причинява пълен и постоянен спазъм на сфинктера на Оди; малка доза (0,04 mg/kg iv) е достатъчна за повишаване на налягането.7 За да се постигне контрол на болката, трябва да се извърши стомашна декомпресия с помощта на епруветка на Левин; правилното използване на течности и електролити намалява тревожността на пациента, заедно с началото на антибиотици. Перитонеалната промивка с входящи до изходни изотонични разтвори се използва за намаляване на протеолитичните ензими и по този начин се избягват отдалечени усложнения и се облекчава болката. След като първоначалният процес е ограничен, болката намалява значително и възстановяването на чревния транзит остава окончателната ситуация
Патофизиологични аспекти на хроничния панкреатит
Клинична картина
Болката в корема е основният симптом, който се проявява при пациенти с хроничен панкреатит (90%). Без съмнение това е най-честата и важна проява при пристигането на пациент в спешната служба. Свързано е с приема на алкохол, храна или епизоди на повтарящ се остър панкреатит; по-късно болезнените кризи са по-продължителни или болката става непрекъсната, локализирана в горната част на корема, от трансфициален тип, излъчваща се към гърба, с променлива и постоянна интензивност. Може да бъде придружено от гадене и повръщане, които не го променят; обикновено става по-устойчив на обичайните аналгетици, въпреки че около 15% от пациентите не проявяват болка. Продължителността е променлива и може да изчезне спонтанно; някои пациенти съобщават за облекчение при заемане на спусъка.
Захарният диабет, дължащ се на ендокринна панкреатична недостатъчност представлява 50% от пациентите, може да бъде първата клинична проява, която е честа при безболезнени форми; диария и стеаторея като израз на екзокринна панкреатична недостатъчност се появяват по-рядко. Загубата на тегло и недохранването се появяват в края на заболяването, вторично поради лошото усвояване на хранителни вещества и по-специално поради лошия контрол на болката, предизвикана от приема на храна. Болката има тенденция да намалява, когато се появи панкреатична недостатъчност с намалена секреция на ензими; може да има асцит, хепатомегалия и спленомегалия и по-рядко стомашно-чревно кървене от ерозивен гастрит или разкъсване на варикоза на хранопровода.
Диагноза
Историята на алкохолизма и повтарящите се снимки на остър панкреатит насочват диагнозата; триадата на неразрешима силна болка, ендокринна и екзокринна панкреатична недостатъчност предполага това. Лабораторните и кабинетните тестове търсят директно ендокринни и екзокринни недостатъци. От друга страна, радиологичните изследвания могат да наблюдават калцификации в анатомичната област на панкреаса. Най-полезното проучване при хроничен панкреатит е трансендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, чрез което се наблюдават характеристиките на ампулата и може да се вземе биопсия и цитология на панкреатичния сок; Диагностичната сигурност се увеличава, ако се приложи стимул със секретин
Лечение
Идеалното лечение е насочено към потискане на болката; Отначало е консервативно и започва с диета с ниско съдържание на мазнини, ненаркотични аналгетици, а приемът на алкохол е забранен. В голям процент тези мерки са достатъчни, за да предотвратят повторение на пристъпите на болка. Подходяща е диета с ниско съдържание на въглехидрати и мазнини; триглицеридите със средна верига се използват по-добре при този тип пациенти. Заместителна терапия трябва да се прилага при ендокринна и екзокринна недостатъчност, като инсулин и ензимни съединения. Намалената стомашна секреция увеличава използването на панкреасните ензими, така че използването на хистамин и протонната помпа Н2 блокери е ценна помощ. Антихолинергиците са по-малко полезни.
Обучението на пациента да избягва приема на алкохол е важно; също така посещението при психиатър е много подкрепящо. Хората, които продължават да страдат от болка въпреки общите мерки, са кандидати за други алтернативи, като по-силни болкоуспокояващи (наркотици), които имат недостатък, тъй като могат да усложнят човека и да създадат зависимост. Управлението на болката е реален проблем. В началните фази се използват аналгетици като пиразолон, ацетаминофен и НСПВС, които трябва да се прилагат преди
храни, които предизвикват болка; заедно с отнемането на алкохол може да са достатъчни.
Както споменахме, причината за болката при панкреатит е неизвестна, неизменно са необходими наркотични лекарства за нейното овладяване. Перкутанната блокада на чревните възли с алкохол или фенол може да осигури облекчение. От напредъка в интервенционната ендоскопия се появи нова алтернатива за лечение на хроничен панкреатит: сфинктеротомия с извличане на камъни от панкреатичните канали и тяхното разширяване, които дадоха по-добри резултати в сравнение с хирургичното лечение.
Основният симптом за хирургично лечение на хроничен панкреатит е болката; усложнения като псевдокиста или абсцес на панкреаса, обструктивна жълтеница поради дистална холедохална стеноза и запушване поради дуоденална стеноза са показания за операция.
Правилният подбор на пациента за хирургично лечение е много важен. Като цяло основната индикация е хронична коремна болка, тъй като може да има запушване на жлъчния канал в до 50% от случаите и на дванадесетопръстника в 20%. Хирургичните процедури за заболяването се разделят на производни, резективни или комбинация от двете.
Най-широко използваната дренажна процедура е страничната панкреатикоеюностомия (процедура Puestow), която се извършва успешно в до 70% от случаите. Комбинираният метод, използван при съмнение за рак на панкреаса, е панкреатикодуоденектомия (процедура на Whipple), която има контрол на болката от 80% и заболеваемост близо до 10%. Страничната панкреатикоеюностомия с частична резекция на главата на панкреаса (процедура на Frey) е операция, която не се използва, тъй като контролът на болката достига само 60% от случаите, въпреки че заболеваемостта и смъртността на процедурата е по-ниска от резекциите и запазва панкреатичната тъкан. И накрая, резекцията на главата на панкреаса със запазване на дванадесетопръстника (процедура на Бергер) има контрол на болката над 90% .15, 16, 17