Въведение и цели
Функционалното подуване на корема е субективно усещане, често свързано с обективно раздуване на корема.
Подуване и подуване на корема функционален (HDAF) е често срещано стомашно-чревно оплакване, което се проявява субективно чрез симптоми на повтаряща се коремна пълнота, натиск или усещане за уловени газове, свързани или не с обективно увеличаване на коремната обиколка.
За да се счита за такъв, преобладаващият симптом (подуване или раздуване) трябва да е налице през последните 3 месеца и симптомите трябва да са съществували поне 6 месеца преди поставяне на диагнозата.
Това заболяване може да се прояви като едно цяло или да се припокрие с други стомашно-чревни разстройства като функционален запек, синдром на раздразненото черво (IBS) и функционална диспепсия.
Тази статия прави преглед на съвременните познания за патофизиологията, оценката и терапевтичното управление на HDAF.
Епидемиология
30% от възрастните в общата популация и почти всички пациенти със СРК се оплакват от подуване на корема и раздуване на корема. Половината от тези с подуване на корема също съобщават за раздуване на корема.
При IBS подуването е по-често, а при хроничен запек - разтягане. Проучванията са противоречиви по отношение на симптоматичните разлики между половете.
Физиопатогенеза
Патофизиологията на HDAF е многофакторна и не е добре разбрана. Предполага се, че увеличаването на интралуминалното съдържание на газ, вода, въздух или фекални вещества ще играе роля в това.
Изчислено е, че могат да участват фактори като аерофагия, свръхрастеж на бактерии, ниска абсорбция на газове, свръхпроизводството му от чревни бактерии и диети с високо съдържание на ферментиращи въглехидрати с лоша абсорбция.
Въпреки това, скорошни проучвания не са намерени промени в общия обем на корема по време на епизоди на тежко подуване на корема и не се наблюдават разлики в съдържанието на газове между пациенти с разтягане поради IBS и контролите, които консумират подобни количества ферментирали въглехидрати. Следователно тази хипотеза има малка подкрепа.
The висцерална свръхчувствителност е повишена чревна чувствителност със съзнателно възприемане на чревната моторика и интралуминалното съдържание.
Пациентите възприемат нормалното или леко променено чревно съдържание като подуване на корема. Смята се, че оста на червата и мозъка ще участва в генерирането на симптома.
Нов механизъм, който би могъл да обясни HDAF, е Абдоминофренична дисинергия. Тези пациенти имат анормална мускулна активност в отговор на хранене, характеризиращо се с контракция на диафрагмата и отпускане на предната коремна стена което генерира необичайно газоразпределение и причинява изпъкване на предната коремна стена с видимо разтягане.
Напротив, при здрави хора приемът причинява отпускане на диафрагмата и свиване на мускулите на предната коремна стена. Смята се, че този механизъм може да бъде ненормален висцерозоматичен отговор на безвредни интралуминални стимули, включващи оста на червата и мозъка.
Друг елемент на физиопатогенезата може да бъде запек. Задържаното в ректума изпражнение би причинило затруднения при евакуацията на газове и забавяне на чревния транзит, характерно за хората с HDAF.
The затлъстяване играе важна роля. Бързото наддаване влошава подуването на корема, а отслабването го подобрява. Това може да се дължи на анормален висцерозоматичен рефлекс, произхождащ от коремната мастна тъкан, който модулира оста на червата и мозъка и генерира HDAF.
Промяната на баланса на чревна микробиота или дисбиоза може да доведе до увеличаване на производството на газ от дебелото черво чрез ферментация или чрез намаляване на неговата консумация и по този начин увеличаване на съдържанието на чревни газове и разтягане.
Дисбиозата засяга имунната система на гостоприемника и води до възпаление, което от своя страна води до чревна двигателна и сензорна дисфункция, която може да допринесе за подуване на корема. Някои изследвания са изследвали връзката между флората на дебелото черво и газовия състав на дебелото черво и са установили, че производителите с ниско съдържание на метан увеличават подуването след поглъщане на фибри и сорбитол.
Въпреки че не е възможно да се определи унифицирана микробиота, която генерира симптомите при молекулярните анализи на фекални проби, по-високо съотношение между видовете Firmicutes и Bacteroidetes и връзка между разтягането и специфичните микробиологични таксони са наблюдавани в случаите на IBS.
Връзката между съпътстващите заболявания не е напълно проучена психологически и HDAF; обаче се предполага, че стрес може да допринесе за повишеното възприемане на подуване на корема и че в много случаи жените с HDAF съобщават за анамнеза за депресия или тревожност.
Оценка
Както при други медицински състояния, оценката трябва да включва подробна медицинска история, физически преглед и подходящи диагностични тестове.
Важно е да се отбележи, че раздуването и подуването могат да бъдат проява на органични заболявания Какво:
- Цьолиакия
- непоносимост към лактоза, фруктоза или друга въглехидрати
- панкреатична недостатъчност
- гастропареза
- Захарен диабет
- хипотиреоидизъм
- склеродермия
- идиопатична хронична псевдообструкция
- бактериален свръхрастеж в тънките черва
- асцит
- злокачествено заболяване на стомаха, червата или яйчниците.
В случай на предупредителни признаци като загуба на тегло, ректално кървене или анемия е задължително по-задълбочено изследване. Следователно, всичко това трябва да бъде изключено, преди да се установи диагнозата HDAF.
В медицинската история е необходимо да се съсредоточи върху дневните промени, във връзката с определени храни или хранителни компоненти (млечни продукти, пшеница, фруктани, мазнини, фибри, абсорбционни въглехидрати и лошо храносмилане) и върху промени в чревния навик.
При HDAF тежестта на симптомите обикновено е по-малка сутрин и вечер и по-голяма след хранене и рано следобед. Важно е да се прецени дали има симптоми, предполагащи припокриване с други функционални синдроми, защото това може да промени лечението.
В Физически преглед трябва да се измери коремната обиколка, да се търсят признаци на чревна непроходимост и в случай на запек да се извърши тазовия и ректален преглед.
За обективна оценка на коремното раздуване, a плетизмография Индуктивна коремна област, която се постига чрез поставяне на амбулаторен апарат, който непрекъснато измерва коремната обиколка.
Какво допълващи методи, Работната група „Рим IV“ препоръчва да се поискат основни диагностични тестове, като пълна кръвна картина при съмнение за анемия, серология на целиакия (с възможно потвърждение чрез дуоденална биопсия), коремна рентгенова снимка, за да се изключи обструкция и в някои случаи тестовата честота на дишане за диагностициране на свръхрастеж на тънките черва или за оценка на непоносимост към въглехидрати.
Лечение
Трябва да се предлага индивидуално и поетапно лечение. В случай на леки симптоми може да е достатъчно да успокоите пациента за доброкачествеността на разстройството.
За лечението симптоматично няколко контролирани проучвания съобщават за облекчение със спазмолитици, симетикон и ментово масло.
Доказателствата са дефицитен както при някои често прилагани лечения като активен въглен, иберогаст или магнезиеви соли.
Диетичната намеса е от съществено значение
Изпълнено от обучени диетолози, се постига по-голямо придържане на пациентите и рискът от хранителни дефицити намалява. Хранителната непоносимост трябва да бъде идентифицирана и намалена ферментация на хранителни отпадъци.
Може да започне с емпирично ограничаване на лактоза и други лошо усвоими въглехидрати.
Впоследствие могат да се прилагат ферментируеми диети с ниско съдържание на олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (FODMAP) и други рестриктивни диети.
Трябва да се има предвид, че диетата, която е твърде рестриктивна, може да промени микробиотата на дебелото черво и да бъде контрапродуктивна.
За облекчение на запек са изпробвани различни лекарства. The лубипростон е агонист на хлорен канал, за който е доказано, че намалява раздуването при пациенти със запек, свързан с IBS. The прукалоприд е селективен 5-НТ4 рецепторен агонист и линаклотид е агонист на гуанилат циклаза С.
Те увеличават спонтанните движения на червата с намалено подуване и запек. Едно проучване съобщава, че неостигмин интравенозно подобрено изчистването на вливания йеюнален газ; обратно, пиридостигмин не е постигнал симптоматични ползи.
Модулирането на чревния микробиом и причиняването на намаляване на газообразуващите бактерии или причиняването на промени в техните метаболитни дейности може да намали прекомерната ферментация и подуване на корема. В контролирани клинични проучвания рифаксимин, широкоспектърен, слабо абсорбиращ се антибиотик, успява да подобри подуването и метеоризма при пациенти със или без IBS.
Проучванията, които оценяват пробиотици те са имали променливи резултати, вероятно поради липсата на стандартизирани методи; Двойно-сляпо проучване обаче наблюдава подобрение на разтягане при неразтегнати пациенти с функционални стомашно-чревни разстройства, които са получавали Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium lactis Bi-07.
The коремна биологична обратна връзка Използва се за лечение на коремна дисинергия. Тя се основава на факта, че е възможно да се обучат пациентите да използват коремно мускулите на корема и диафрагмата.
В проучване, в което тази техника е приложена в сравнение с плацебо при пациенти с функционални стомашно-чревни нарушения с разтягане, биологичната обратна връзка ефективно намалява свиването на диафрагмалните и междуребрените мускули и намалява както субективното подуване, така и коремната обиколка.
Това предполага, че HDAF може да се подобри чрез вдишване на диафрагмата или корема 5 минути преди и 5 минути след хранене; това ефективно отпуска междуребрените мускули и диафрагмата, като същевременно свива предните коремни мускули.
Модулацията на оста на червата и мозъка се търси за лечение на висцерална свръхчувствителност и разширено възприятие за разтягане на чревната стена. Полезността на антидепресантите с неясни ефекти е изследвана.
Въпреки това, дезипраминът, трицикличен антидепресант, свързан с когнитивно-поведенческа терапия, успя да намали подуването на корема, а циталопрам, селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин (SSRI), увеличи броя на дните без подуване в контролирано кръстосано проучване. Когнитивно-поведенческата терапия и хипнотерапията също могат да бъдат ефективни.
Заключения
SIIC - иберо-американско общество за научна информация