от Едуардо Баравал

може бъде

Увеличаването на коремната обиколка, постоянна или временна, прогресивна, неподвижна или преходна, доказвано от необходимостта да се придаде по-голяма ширина на колана или от увеличаване на размера на облеклото, е честа и често срещана причина за консултация; може да представлява първоначалната проява на системно заболяване.

Разтягането на корема може да бъде причинено от повишени чревни газове, от натрупване на течност в коремната кухина или от наличието на тумори. В няколко случая това се дължи на съществуването на бременност.

Чревни газове Обемът на газовете, присъстващи в чревния тракт в даден момент, може да бъде измерен чрез плетизмография и чрез техника, която използва бърза инфузия на аргон за измиване на газовете в червата. Нормалните субекти съдържат по-малко от 200 ml газове, както на гладно, така и след хранене. Чревните газове идват от три различни източника: погълнат въздух, производство на интралуминален газ и дифузия от кръвния поток.

Газът, присъстващ в стомаха, идва от погълнатия въздух и в този сектор вътрепросветното производство е минимално. С всяко вдъхновение малко количество въздух достига стомаха, както и няколко милилитра, когато всеки болус слюнка или храна се погълне. По-голямата част от стомашния въздух се елиминира чрез регургитация. Фракцията въздух, която преминава в дванадесетопръстника, се влияе от позицията.

В лумена на червата се образуват три газове, въглероден диоксид, водород и метан в значителни количества. Водородът и метанът се получават от бактериалния метаболизъм. Водородните бактерии се намират в дебелото черво и изискват ферментиращи субстрати от храната (въглехидрати и протеини). Фракция от водорода, отделен в дебелото черво, се абсорбира и след това се екскретира от белите дробове; В този смисъл има добра корелация между водорода от дишането и отделянето на водород, произведен в дебелото черво, измерено чрез техники за инфузия на газ. Увеличението на дишането на водород след прием на въглехидрати е добър тест за въглехидратна малабсорбция.

Метанът произхожда от метаболизма на бактериите на дебелото черво и може да има повече общо с факторите на околната среда, отколкото с генетиката. Наскоро се препоръчва по-високо от очакваното разпространение на метан при пациенти с рак на дебелото черво.

Колонният газ има добра разтворимост в липиди и кръв и се дифузира пасивно, определено от парциалното налягане на всеки газ, с двупосочен поток.

Асцит Асцитът или натрупването на течност в перитонеалната кухина се получава от: 1) увеличаване на пропускливостта на перитонеалните капиляри, предизвикано от възпалителни или неопластични заболявания на серозата; 2) намаляване на плазменото осмотично налягане от всякакъв произход и 3) повишаване на капилярното налягане в чернодробните синусоиди, произведено от чернодробна цироза, запушване на надхепаталните вени или долната кухина, сърдечна недостатъчност, констриктивен перикардит. Освен това състоянието на бъбречната функция е важно при генезиса на асцит.

Етиопатогенеза

Основните причини за раздуване на корема са класифицирани в следващата таблица.

Раздуването на корема може да бъде субективно и обикновено се описва като чувство за пълнота; обикновено съответства на функционални нарушения на стомашно-чревния тракт, когато не е придружено от клинични находки при физикален преглед.

Придружаващи симптоми

Раздуване на корема може да се забележи след седмици или месеци, поради постепенно и коварно развитие или поради наличието на съпътстващи фактори (затлъстяване, бременност). Наличието на болка е свързано със засягането на коремен орган. Болката ще бъде локализирана в стазисния черен дроб, новообразувания на дебелото черво и спленомегалиите; и дифузни при перитонит, панкреатит и чревна непроходимост. Болката е необичайна при пациенти с цироза, така че когато тя съществува, трябва да се има предвид хепатом или перитонит. Пациентите с оток на долните крайници и раздуване на корема могат да имат асцит; Ако отокът се появи по-рано в крайниците, това трябва да се счита за сърдечна недостатъчност, а ако се появи по-късно, цироза и констриктивен перикардит. Разтягането на корема може също да съществува едновременно с повръщане (чревна обструкция), със скорошен и значителен запек (чревна обструкция), хронична диария (малабсорбция), промени в навиците на червата (новообразувания на дебелото черво, перитонеално разпространение), хематурични урини (бъбречни заболявания) с промени в количество урина (обикновено намалява при асцит), холерично уриниране (чернодробно заболяване).

Форми на представяне

Ако подуването е периодично, най-честата причина е раздразнителното черво. Ако е постоянен, обикновено се дължи на развитието на асцит или наличието на интраабдоминална маса. Ако се е появил коварно, трябва да се помисли за асцит; ако развитието е бързо, помислете и за асцит, чревна непроходимост или коремна маса. Плевралният излив може да влоши диспнея, тахипнея и ортопнея, причинени от коремни тумори или напрегнат асцит.

Пациентите с асцит трябва да бъдат разпитани относно приема на алкохол, предишни епизоди на хематурия или жълтеница или анамнеза за минали ревматични заболявания.

Констатации при физически преглед

Обстоен и задълбочен физически преглед може да предостави важна информация за диагностицирането на коремното раздуване.

Инспекция Колатералната циркулация, палмарен еритем, гинекомастия, паякообразни невуси и паротидна хипертрофия са клинични признаци, които съпътстват чернодробно заболяване.

Напрегнатият корем, с изтънена кожа и изпъкнал пъп е характерен за наличието на асцит. Асиметричното уголемяване на корема предполага чревна обструкция или коремен тумор. Метастатичен черен дроб може да се види при инспекция като възлова маса в десния горен квадрант, която се мобилизира с дишане. По същия начин епигастралната маса, която представя перисталтични движения отляво надясно, трябва да предполага пилорна обструкция.

Аускултация. При чревна непроходимост могат да се чуят високи шумове или звуци на сукусия поради повишената течност и газове в разширеното черво. Венозен шум в пъпа, поради увеличен перихепатален поток, трябва да предполага портална хипертония; шум в областта на черния дроб ще принуди да се мисли за хепатокарцином.

Перкусии Съществуването на подуване или увеличаването му е характерно за газообразното раздуване; подуване в хълбоците и хипогастриума, с централна тъпота на кистата на яйчника.

Наличието на течна вълна и признак на неравности, заедно с притъпяване по фланговете и хипогастриума, предполагат асцит. При затлъстели лица може да бъде трудно да се докажат малки количества течност. Когато се съмнявате, парацентезата е маневра на избор.

Загубата на чернодробна тъпота може да се дължи на интерпозиция на чревни газове, наличие на свободен газ в коремната кухина или масивна чернодробна некроза.

Палпация Палпацията на корема при напрегнат асцит представлява трудности. Спленомегалията, свързана с асцит, може да бъде физически преглед, който предполага цироза. Когато има портална хипертония, наличието на мек черен дроб трябва да предполага портална обструкция; ако черният дроб е твърд, при цироза; и ако е твърд, а не * дуларен, при първичен или метастатичен тумор с асцит. Палпацията на пулсиращ черен дроб, свързан с асцит, предполага трикуспидална регургитация. Наличието на твърд перибилибилен възел предполага метастази от стомашно-чревен или тазов тумор, докато твърдата ляво надключична аденопатия поражда подозрение за метастази от стомашно-чревен или панкреатичен тумор.

Ректалното и тазовото изследване може да докаже наличието на маси, причинени от новообразувания или инфекции на това ниво.

Методология на обучението

Допълнителните изпити са от съществено значение за потвърждаване или разширяване на информацията, получена при разпита или при физическия преглед.

Парацентезата или ултрасонографията могат да бъдат полезни при доказване на наличието на асцит. Парацентезата или абдоминалната пункция за извличане на асцитна течност се използва, за да се определи дали е донесена от ексудат (съдържание на протеин по-голямо от 2,5 g/100 ml) или от транссудат (съдържание на протеин под 2,5 g/100 mе). В асцитната течност се определя броят на левкоцитите и техният тип: по-малко от 250 (транссудат: цироза, нефротичен синдром); по-малко от 1000 с преобладаване на мезотелиални клетки (сърдечна недостатъчност); по-голяма от 1000, променлива скорост, при новообразувания; по-голяма от 1000 с преобладаване на лимфоцити, при туберкулозен перитонит; над 1000 с полиморфно-ядрено преобладаване, при бактериален перитонит. Глюкозата е намалена при бактериален и неопластичен асцит. Триглицеридите се намират в по-високи концентрации, отколкото в плазмата при хилозен асцит.

Цитологичното изследване може да демонстрира неопластични клетки при интраабдоминални туморни процеси. Грам петна, Ziehl-Nielsen и култури са важни при перитонеални инфекции.

Тестове за чернодробна функция се използват за откриване на цироза на черния дроб. Хемограмата може да разкрие анемия при злокачествени процеси и ако е макроцитна, може да предполага чернодробно заболяване или малабсорбция. Амилазата ще бъде повишена при панкреатит.

Ултразвуковото изследване и компютърната аксиална томография са полезни за определяне на наличието на маси или за оценка на размера на черния дроб и/или далака.

Обикновените коремни рентгенови лъчи могат да покажат раздуване на дебелото черво и също така дават информация за размера на черния дроб и далака. Повишената и неправилна дясна диафрагма може да предполага чернодробен тумор или абсцес на това ниво. Понякога са необходими балитирани изследвания на стомашно-чревния тракт, за да се локализират първичните тумори, варикозите на хранопровода и/или стомаха, модел на малабсорбция, запушване на червата, които насочват към разстройството, което води до раздуване на корема.

Лапароскопията и чернодробната биопсия се използват за хистологична демонстрация на чернодробна цироза, хепатоми и интраабдоминални новообразувания.