Двойната бременност е най-честото усложнение след асистирани репродуктивни техники (АРТ). В опит да намалят честотата му, все повече центрове приемат единичната мярка за трансфер на ембриони. Въпреки тези мерки обаче се забелязва, че съществува висок риск от дублиране на ембриони, присъщ на ART, механизмът на който остава неизвестен. В тази статия представяме поредица от случаи и преглед на литературата за възможните механизми и теории, участващи в тези събития.

Двойната бременност е най-честото усложнение при асистираните репродуктивни техники. Стратегия за намаляване на честотата му, много IVF центрове са възприели политика на трансфер на единичен ембрион. Въпреки тези усилия обаче рискът от многоплодна бременност все още е налице и механизмите за възникването му са неизвестни. Представяме редица случаи и преглед на литературата, обсъждащи теориите и възможните включени механизми.

Ключови думи

Ключови думи

след


ВЪВЕДЕНИЕ

Двойната бременност се счита за акушерско усложнение поради високата честота на преждевременно раждане, наблюдавано при тези пациенти, което води до висока перинатална заболеваемост и смъртност за плода (1). Майката също е изложена на по-висок риск от усложнения като хиперемеза, гестационен захарен диабет, хипертония, анемия, кръвоизлив, цезарово сечение и следродилна депресия (2-4).

Естествената честота на бременност с близнаци е 1-1,5% (5), в сравнение с 19,4% от изчислената от ESHRE за техники за асистирана репродукция (6). Фигура, която остава постоянна през последните 10 години (6).

Вероятно търсенето за постигане на най-добри резултати в техниките на асистирана репродукция е причината, поради която много клиники не са склонни да намалят броя на ембрионите на трансфер (6), което води до многоплодна бременност като най-честото усложнено репродуктивно лечение (7).

В продължение на няколко години се популяризира политиката за извършване на избираем трансфер на единичен ембрион (eSET), особено в Северна Европа, Австралия и Япония (8), но многоплодна бременност все още може да настъпи в тези случаи.

18 случая на двойна или тройна бременност от трансфер на единичен ембрион (SET) са публикувани в литературата (9, 10). Въпреки че бременността с близнаци след SET обикновено се счита за монозиготна, шест от изброените случаи съответстват на дизиготни близнаци и се смята, че са резултат от трансфер на ембриони в допълнение към естественото зачеване (10).

Представяме три случая на многоплодна бременност в нашия център въз основа на SET и преглед на литературата.


ЦЕЛ

Представете поредица от случаи и обсъдете теориите за механизмите, участващи в дублирането на ембриони в случаи на единичен ембриотрансфер.


АМБИТ

Частен център за асистирана репродукция в Мурсия.


ДИЗАЙН

Представяне на поредица от случаи и преглед на литературата. За прегледа бяха използвани следните бази данни: Medline, Pubmed, Pubmed Central. Използвани са ключовите думи: трансфер на единичен ембрион; монозиготна близначна бременност; дизиготност IVF; трансфер на единична бластоциста; многоплодна бременност.


КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ


Случай 1

Жени и мъже, и двамата на 34 години, представляващи вторично безплодие от 2 години. 1 до 1 бременна жена, клинична диагноза на ендометриоза, управлявана с комбиниран орален контрацептив и мъжка с диагноза астенозооспермия, лекувана с антиоксиданти.

Поради общия брой на базалните антрални фоликули 5 и резултата от семинограмата беше решено да се извърши AR лечение. Контролирана хиперстимулация на яйчниците се извършва с рекомбинантен FSH и менотропини в дози съответно 150 и 75 IU. Развива два фоликула (> 18 mm), като след фоликуларна аспирация получава два ооцита с метафаза II. Извършва се ICSI, оплождайки двата ооцита и на втория ден от ембрионалното развитие има само един ембрион с 4 клетки, степен на фрагментация 1, качество А (ASEBIR), вторият ембрион се дегенерира. Трансферът се извършва на 2 ден от ембрионалното развитие без усложнения. На 14 дни след трансфера е получена стойност на hCG бета фракция от 800 mU/ml и е направена ултразвукова диагноза на близначна бременност 1 месец след трансфера. Пренаталните ултразвукови изследвания потвърждават бикориална и биамниотична близначна бременност, и двата плода са жени, здрави.


Случай 2

Жени и мъже, и двамата на 33 години, представляващи вторично безплодие от 2 години. Бременна жена 1 към 1, диагноза ендометриоза IV степен (ASRM), управлявана хирургично, с рецидив и последващо лечение с аналози на GnRH в продължение на 6 месеца. Мъж с диагноза тератоспермия.

Пациентът се подлага на AR лечение с даряване на ооцити. Контролираният протокол за хиперстимулация на яйчниците при донори се извършва с менотропини в общи дози от 1500 IU. След фоликуларна аспирация се получават петнадесет метафаза II ооцити. Извършва се конвенционално IVF, оплождане на 12 ооцити и на третия ден от ембрионалното развитие се прехвърля 8-клетъчен ембрион с степен на фрагментация 1, качество А (ASEBIR). От 11-те останали ембриони, 8 са витрифицирани, отговарящи на изискванията съгласно класификацията ASEBIR. На 14 дни след трансфера, стойността на hCG бета фракция е 461 и е направена ултразвукова диагноза на близначна бременност 1 месец след трансфера. Поставя се диагноза монохориална и двуплодна бременност с близнаци, като и двата плода са жени. На 32,5 седмична бременност, тя представи преждевременно разкъсване на мембраните, използвайки консервативно управление за администриране на индуктори на белодробна зрялост. На 34,2 гестационна седмица се раждат две здрави момичета чрез евтотично раждане и тегло съответно 1990 g и 2120 g.


Случай 3

41-годишна жена и 40-годишен мъж са поставени с диагноза овариална недостатъчност. Процедурата за ин витро оплождане се извършва с донорни ооцити. Използва се нормалният стимулационен протокол на центъра с 1500 IU менотропини, възстановяващи 7 яйцеклетки, на които се извършва ICSI и оплождане 4. На 2-ия ден от ембрионалното развитие се прехвърлят 2 ембриона, и двата с 4 клетки, степен на фрагментация 1 и качество А ( ASEBIR). На 14 дни след трансфера се получава бета фракция от 700 mU/mL. 9,3-седмичният ултразвук разкри 3 гестационни торбички.


ДИСКУСИЯ

Счита се, че единична бременност, зачената от ин витро оплождане, има повишен риск от неблагоприятни перинатални резултати като: преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и перинатална смъртност (11). Ако вземем предвид, както споменахме по-рано, че многоплодната бременност е най-честото усложнение на лечението на плодовитостта (7) и че бременността с близнаци също води до неблагоприятни перинатални резултати в сравнение с единична бременност, по отношение на преждевременно раждане, цезарово сечение, недоносеност, ниско тегло при раждане и вродени дефекти (7, 12, 13), можем да предположим, че бременност с близнаци, зачената чрез силно сложна асистирана репродукция, ще има специален риск, за който трябва да бъдем нащрек.

Въпреки че бременностите с близнаци след АРТ са предимно дизиготни, увеличаване на монозиготната бременност се наблюдава от 2 до 12 пъти повече, отколкото при общата популация (14-16). Важността на това се крие в по-големия риск от монозиготна бременност върху дизигота (14).

В национален преглед в Съединените американски щати (САЩ), Kanter et al. (17) наблюдават честота при монозиготни близнаци от 2,24% (95% CI 2,07-2,41). Когато стратифицират резултатите си по ден на развитие на ембриона по време на трансфера, те откриват, че тази честота е по-ниска при ембрионите в етапите на разцепване (1,71% CI95% 1,45-1,97), отколкото при ембрионите на ден 5 и 6 (2,50% 95% CI 2.28-2.73) (17). Това съотношение е нещо, което се наблюдава от години (18).

Други интересни наблюдения от техните резултати включват, че на ден 2 и 3 трансфери, майчина възраст