Ректовагинална фистула и фекална инконтиненция

Практически бюлетин на WHEC и насоки за клинично управление за доставчици на здравни услуги. Образователна субсидия, предоставена от Женския център за здраве и образование (WHEC).

жените

Раждането все повече се признава като често увреждане на аналния сфинктер на майката. Изглежда, че фекалната инконтиненция е свързана и с уринарна инконтиненция и пролапс на тазовите органи. Невъзможността да се контролира изпражненията също е опустошителен проблем. Много хора смятат, че този социален проблем е инвалидизиращ и остава социален контакт вкъщи, затова намалете, за да избегнете смущаваща ситуация. Ректовагиналната фистула възниква, когато зоната се образува между ректума и вагината. Фекалната инконтиненция е актуален клиничен проблем за акушер-гинеколозите и изисква състрадание и емоционална подкрепа от страна на лекаря и здравния екип. Този инвалидизиращ проблем е недостатъчно докладван, но се смята, че засяга 2,2% от общото население. Жените са 8 пъти по-склонни да имат фекална инконтиненция, отколкото мъжете, в групата с контролирана възраст. Въпреки че увреждането на сфинктера по време на вагинално раждане - дори при раждания над непокътнат перинеум - може да бъде клинично безшумно при повечето жени, тези жени са изложени на риск от развитие на открита фекална инконтиненция с последващи раждания, както и със стареенето и неговите декомпенсиращи фактори (1).

Целта на този документ е да разбере етиологията и управлението на ректовагиналната фистула и фекална инконтиненция. Аналната континенция не зависи изцяло от непокътнатите сфинксове; също е важна интактната нервно-мускулна функция, включително функциониращ мускул на пуборекталиса и пудендален нерв. Това се подкрепя от факта, че някои жени с разкъсвания на сфинкса остават континент. Анатомичните познания за аноректалния канал са от съществено значение. Усложненията на разкъсването на аналния сфинктер включват анална инконтиненция, фекална спешност, болка в перинеума и сексуална дисфункция. През последните години са разработени диагностични изследвания, неинвазивни терапии и хирургично лечение. Това доведе до подобряване на перспективата за жените с това заклеймяващо състояние.

Етиология

Има много различни причини за необичайно епителизирана област между ректума и влагалището; причината варира в зависимост от местоположението на фистулата. Вродените ректовагинални фистули са редки и не се обсъждат тук.

Ятрогенен -- Ректовагиналната фистула може да последва всяка хирургична процедура, включваща задната стена на влагалището или предната стена на ректума, като например ректоцеле възстановяване или трансанално отстраняване на тумор. Фистулата може да е резултат от пряко или неизвестно увреждане на ректума, обгаряне, изтичане на анастомоз или инфекция (3).

Възпалително заболяване на червата -- проктит от възпалително заболяване на червата (IBD), улцерозен колит или болест на Crohn, се среща при до 10% от пациентите с IBD. Най-често ректовагиналната фистула на болестта на Crohn се намира в средната ректовагинална преграда. Може да се разшири в най-дисталния аспект на влагалището или перинеума. Ановагиналната или ректовагиналната фистула при болестта на Crohn има по-голяма вероятност да доведе до стома проктeктомия или дисфункция, отколкото аналната болест на Crohn без ректовагиналната фистула.

Инфекция -- Най-честата акушерска инфекция, причиняваща ректовагинална фистула, е крипто-жлезист абсцес, разположен в предния аспект на аналния канал. Удължаването на такъв абсцес във вагиналната стена може да доведе до образуването на фистула. Други процеси на инфекции, които могат да образуват фистула във влагалището, включват лимфогранулома венереум, туберкулоза и абсцес на Бартолин. Придобитата ректовагинална фистула може да бъде ранна проява на инфекция с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ).

Ендометриоза -- рядко се разглежда като причинителен фактор за ректовагиналната фистула. Биопсията може да потвърди диагнозата, когато има съмнение за карцином на ректума или влагалището или трябва да се разграничи.

Лимфопролиферативен карцином и злокачествено заболяване -- ректума и вагината могат да причинят ректовагинална фистула. Биопсията се прави, за да се постави диагнозата и трябва да се отстрани при съмнение преди ремонт.

Радиация -- Ректовагиналните фистули се развиват при до 6% от жените след облъчване на таза и са свързани с дозата на облъчване. Ректовагиналните фистули са най-често свързани с лъчева терапия на ендометриални, цервикални и вагинални фистули, които се появяват рано по време на лъчева терапия, е по-вероятно да бъдат причинени от разрушаване на карцинома, докато фистулите, причинени от увреждане на лъчението, могат да се появят най-късно години след терапията. Последните фистули обикновено се свързват с ректално ограничение. От решаващо значение е да се определи дали ректовагиналната фистула е причинена от повтарящ се рак при пациент с анамнеза за генитален карцином. Това често изисква изследване под упойка с биопсии на ръбовете на фистулата. Ректовагиналните фистули, причинени от радиационно увреждане, обикновено се намират в средата на вагината или проксималната вагина.

Физическа оценка и преглед

Диагностични стратегии: рутинна ендоанална ехография, манометрия

Важно е да се има предвид, че континенцията зависи от множество физиологични механизми и следователно нито един диагностичен тест не дава положителни резултати при всички пациенти (4).

Ендоаналният ултразвук - промени значително оценката на фекалната инконтиненция през последното десетилетие. При жени с фекална инконтиненция, при които се подозира акушерско увреждане, 90% имат сонографски данни за увреждане на единия или двата сфинктера. Повредите на вътрешния анален сфинктер и външния анален сфинктер могат лесно да бъдат отчетени чрез тази техника. Ендоаналният ултразвук се счита за по-добър от другите диагностични методи, с точност от над 90% при откриване на увреждане на сфинктера, в сравнение със 75% за манометрия, 75% за електромиография (ЕМГ) и 50% за клинична оценка. Това е най-простият и най-малко инвазивен тест за определяне на структурната цялост на аналните сфинкси. Той може да служи и като скрининг инструмент за откриване на окултни увреждания на сфинктера след вагинално раждане, като по този начин идентифицира жените с висок риск от бъдеща инконтиненция. Когато ендоаналният ултразвук е недостъпен, трансперинеалният ултразвук може да бъде алтернативен вариант.

Аноректална манометрия - може да открие функционална слабост на анатомично непокътнатите сфинксове чрез измерване на усещането и изразяване на налягане. Пациентите с непокътнати сфинктери, но ненормални резултати от аналната манометрия могат да се възползват от целенасочена физическа терапия и биологична обратна връзка чрез увеличаване на мускулната функция чрез стимулиране на невромускулната регенерационна верига. По време на манометрията лекарят определя максималното налягане на наклон и натиск на аналния канал, инхибиторния ректален рефлекс, ректално усещане и ректално съответствие, използвайки наводнени катетри, твърди микропреобразователи или балони. Въздух или пълни с вода. Нормалните стойности варират значително в различните институции и са слабо стандартизирани. Намаленото налягане в наклон предполага изолирано вътрешно увреждане на аналния сфинктер; намаленото налягане на притискане предполага външно увреждане на аналния сфинктер. От целия параметър максималното налягане на изстискване има най-голяма чувствителност и специфичност при граница от 60 mm Hg при жените.

Ректално сензорно тестване - също е полезно при идентифициране на пациенти, които могат да се възползват от терапията с биологична обратна връзка, и открива увреждане на аферентния нерв като основна причина за инконтиненция. Малко вероятно е Biofeedback да бъде полезен при пациенти с лошо или липсващо усещане. В допълнение, за пациенти, които вече са ангажирани с биологична обратна връзка, тестът може да определи ректален отговор на обучение и да покаже ректална раздразнителност или лошо съответствие. Ректалното усещане се определя чрез надуване на балон в ректума и записване на най-малкия обем ректално разтягане за първо забележимо усещане (ректален сензорен праг), сензорна спешност и болка (максимално допустим обем).

Спомагателни тестове - те имат ограничено предимство като инструменти за разследване, но могат да бъдат полезни при специални обстоятелства. Електромиографията (EMG) на външния анален сфинктер и мускулите на тазовото дъно - традиционно се извършва с помощта на иглени електроди или повърхностни електроди - е полезна при очертаване на зоните на увреждане на сфинктера, картографирани на сфинктера. Въпреки това, голяма част от тази информация вече се получава точно чрез ендоаналния ултразвук, който замени иглата за ЕМГ за повечето клиницисти. EMG повърхността все още е полезна за оценка на функцията на сфинктера и при обучение с биологична обратна връзка. Дефекографията включва изобразяване на ректума след запълването му с контрастен материал и след наблюдение на процеса, индекса и пълнотата на използване на ректална евакуационна флуороскопия. Полезността му при оценката на фекалната инконтиненция е ограничена до случаи на ректален пролапс и за диагностика на ректоцеле и ентероцеле.

Пудендален нерв - този тест използва електрод за измерване на пудендалното време на нервна проводимост, известно като латентност на двигателния терминал на пудендалния нерв (PNTML) - като по този начин позволява да се тества допълнително разследване за увреждане на нервите (5) Нормалната стойност на PNTML е 2,2 милисекунди; стойност между 2,2 и 2,6 милисекунди показва вероятни увреждания на нервите; стойност от 2,6 милисекунди или повече потвърждава увреждането на нервите. Клиничната употреба на PNTML е противоречива; помага за диагностициране на увреждане на нервите, но в момента е запазено за изследователски цели.

Хирургичен ремонт на долната ректовагинална фистула с увредено перинеално тяло

Таблица 1 | Таблица 2

Ремонт на ректовагинална фистула на средно ниво

Таблица 3

Високо ректовагинално възстановяване на фистула

Повечето хирурзи използват трансабдоминален подход за възстановяване на горна ректовагинална или коловагинална фистула. Причината за високите фистули обикновено е възпалителна, включително дивертикулит и болест на Crohn. Почти трябва да се има предвид радиационно увреждане, травматично увреждане и карцином. Резекцията на червата с първична реанастомоза с използване на не-болна тъкан е най-успешният подход.

Фекално забавление

Понякога се изисква отклоняване на фекалния поток, за да се позволи адекватно заздравяване на ректовагиналната преграда. Изграждането на стомата е рядко необходимо преди опит за първичен ремонт. Ако обаче перинеалният сепсис е тежък, може да се наложи ранно отклоняване на фекалния поток. Отклоняването на фекалния поток чрез изграждането на близката стома трябва да се има предвид след сложен ремонт на ректовагиналната фистула, като колоанална анастомоза или миофасциална присадка. Освен това, ако предишни опити за възстановяване на ректовагинална фистула са били неуспешни, трябва да се обмисли изграждането на стома преди по-нататъшния опит за хирургична реконструкция.

Тежки разкъсвания на перинеалното управление

Целите на нехирургичното лечение са да се увеличи аноректалното усещане и да се увеличи силата на външния сфинктер и тазовото дъно. Диетата и медицинската терапия остават първата линия на лечение, като се има предвид високата честота на основните невромускулни увреждания. Диетата на пациента трябва да включва достатъчен прием на фибри и течности за насърчаване на редовни, меки, обемисти изпражнения. Трябва да се препоръчват храни с високо съдържание на фибри, включително пълнозърнести зърна, пресни зеленчуци и боб. Напълнители като метилцелулоза (напр. Citrucel) или псилиум (напр. Metamucil) могат да бъдат полезни. Честотата на изпражненията може да бъде намалена с антидиарейни лекарства като лоперамид (2-4 mg 2 или 3 пъти дневно) или дифеноксалат (напр. Lomotil). Препоръчват се и антифлатуланти. Амитриптилин е полезен при някои жени с идиопатична фекална инконтиненция (10). Терапията с биологична обратна връзка, рехабилитация на тазовото дъно с биологична обратна връзка и/или електрическа стимулация - която се фокусира върху общата нервно-мускулна етиология на фекалната инконтиненция - е основата на нехирургичното лечение. Някои центрове отчитат успеваемост до 70% с тази терапия.

Оперативна терапия - трябва да се има предвид, когато нехирургичните интервенции са неуспешни или при които са налице отчетливи анатомични дефекти. Предната припокриваща се външна сфинктеропластика се прави при пациенти с акушерско или ятрогенно нарушение на външния анален сфинктер. Степента на успех на сфинктеропластиката варира от 40% до 75% при подходящо подбрани пациенти. Цялостното възстановяване на тазовото дъно може да помогне на пациенти с неврогенна или идиопатична фекална инконтиненция. Принципът на тази процедура е да се възстанови аноректалният ъгъл, да се удължи аналният канал и да се създаде периферна опора около аноректума. При тази донякъде обширна хирургична намеса хирургът поставя в ректума мускулите на пуборекталиса, исхиококцигеуса и илиококцигеуса; мускулите на леватора и външния анален сфинктер се апликират отпред. Степента на успех варира от 14% до 55%. Процедурата за изкуствен анален сфинктер включва поставяне на маншет около аналния канал и балон и помпа за регулиране на налягането върху горните срамни устни (11).

Стратегии за управление на последваща бременност

Дискусията продължава за изборно цезарово сечение при жени с окултно увреждане на сфинктера. След разкъсване на сфинктера или ректовагинален ремонт, клиницистите могат да определят най-добрия метод за раждане за следваща бременност, като го обсъдят с пациента. От съществено значение е да се документират преходни или постоянни симптоми на анална инконтиненция, които следват предишната част. По време на консултирането е важно да се информира рискът от повторна разкъсване с друга вагинална доставка. Жените от континента са по-малко склонни да развият анална инконтиненция, отколкото жените, които преди са имали симптоми на преходна или постоянна анална инконтиненция. Почти всички жени с анална инконтиненция ще получат влошаване на симптомите си. Трябва да се обсъдят и рисковете от цезарово сечение. Оперативното раждане и епизиотомията трябва да се избягват, тъй като те съставят риска за по-нататъшно увреждане при всички тези жени. След внимателна консултация относно рисковете и ползите от опита за повторно вагинално раждане, плановото цезарово сечение е подходящо за симптоматичния пациент (12).

Обобщение

Съветът, който давате на бременна пациентка, която е претърпяла разкъсване на анален сфинктер по време на предишно раждане, може да окаже критично въздействие върху качеството им на живот. При друго вагинално раждане тя е по-вероятно да претърпи повторно разкъсване на аналния сфинктер и влошаване на симптомите на анална инконтиненция. Сексуалната дисфункция също може да бъде заложена. Въпреки всичко това, няма лесен отговор, тъй като най-добрият начин за справяне с последваща бременност на жена с предишна сълза е противоречив.