Затлъстяване по време на бременност

Д-р Робърт М. Силвър
Професор по акушерство и гинекология
Главен майчин и фетален отдел
Център за здравни науки на Университета в Юта
Солт Лейк Сити, Юта (САЩ)		 Д-р Жанет Чин
Клиничен инструктор
Катедра по акушерство и гинекология
Център за здравни науки на Университета в Юта
Солт Лейк Сити, Юта (САЩ)

Целта на този документ е да изследва рисковете от затлъстяване по време на бременност и проблеми с управлението, свързани с лекарите, които се грижат за тези жени. Освен това ще бъдат подчертани важни области за бъдещи изследвания, насочени към подобряване на разбирането на затлъстяването по време на бременност и възможни стратегии за подобряване на резултатите.

образование

Заден план

Определения за затлъстяване

Най-често използваната мярка за определяне на затлъстяването е Индекс на телесна маса (ИТМ), което се отнася до теглото на човек в килограми, разделено на квадрата на височината му в метри. Националните здравни институти (NIH) и Световната здравна организация (СЗО) определят поднорменото тегло като ИТМ 2, нормалното тегло, наднорменото тегло като ИТМ 18,5-24,9, 25,0-29,9 като ИТМ и затлъстяването като ИТМ ≥ 30 Затлъстяването се определя като клас I: ИТМ 30-34.9, клас II: ИТМ 35-39.9 и клас III: ИТМ ≥ 40. Едно от ограниченията при използването на ИТМ е, че някои спортисти, например, ще тежат повече телесна маса и следователно по-висок ИТМ се дължи на по-голяма мускулна маса, отколкото на мастна маса. Отчасти обаче, тъй като ИТМ е толкова лесно да се изчисли, той е най-често използваната мярка в здравните изследвания и политика.

Гестационно наддаване на тегло

Повишаването на теглото по време на бременност обикновено се разглежда като разлика между теглото на жената при последното пренатално посещение и нейното тегло преди бременността или нейното тегло при първото й пренатално посещение. ИТМ преди бременността трябва да бъде документиран в пренаталната карта, за да служи като напомняне на лекаря за повишените рискове от затлъстяване по време на бременност и необходимостта от подходящ адвокат на GWG за жени. Прекомерната GWG, дори сред жените с нормално тегло, се свързва с неблагоприятни резултати от бременността, като хипертонични разстройства, големи за гестационна възраст (GEG) бебета и цезарово сечение (20) (21) (22) и резултати от неонатални нежелани събития като мекониева аспирация, гърчове, асистирана вентилация и хипогликемия (23). През 2009 г. Институтите по медицина (IOM) публикуват ревизирани препоръки за адекватно наддаване на тегло при бременност (GTG), които зависят от жената с ИТМ преди бременността:

Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) отбелязва, че при липса на акушерски или медицински усложнения бременните жени могат да се придържат към препоръките на Центровете за контрол на заболяванията (CDC) за 30 минути или повече умерено упражнение почти всеки ден. седмица. Упражненията все още могат да играят роля в първичната профилактика на GDM, особено сред затлъстелите жени (29). Идентифицирането на ефективни и безопасни средства за постигане на адекватно наддаване на тегло по време на бременност е критична област за бъдещи изследвания.

Рисковете от затлъстяване в началото на бременността

Изглежда, че пълните жени са изложени на по-висок риск от спонтанен аборт. В скорошен мета-анализ беше установено, че ИТМ ≥ 25 е свързан със спонтанен аборт, независимо от начина на зачеване (съотношение на шансовете [ИЛИ] 1,67, 95% доверителен интервал [ДИ]: 1,25-2,25) (4). Има доказателства, че затлъстелите жени имат по-висок процент на спонтанен аборт след асистирани репродуктивни техники като донорство на яйцеклетки и индукция на овулация (4) Тъй като затлъстяването е свързано със синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ) и безплодието, свързано с овулаторна дисфункция, много затлъстели жени търсят асистирани репродуктивни технологии. Жените, търсещи лечение на безплодие, често са по-възрастни, което може допълнително да изостри акушерските рискове, свързани със затлъстяването. Лекарите трябва да предупреждават затлъстелите жени за ползите от отслабването преди започване на лечението на безплодието и за рисковете от затлъстяване по време на бременност.

Затлъстяването при майките е рисков фактор за няколко вида вродени аномалии, включително дефекти на нервната тръба (NTD), сърдечно-съдови аномалии и цепнатина на устната и небцето (3) (30) (31). Връзката между затлъстяването и дефектите на нервната тръба (3) (30) (31) (32) (33) (34) (35) в САЩ се запазва дори след отварянето на фолиоукрепващо фолиево за обогатени зърнени продукти през 90-те (36). Основната причина за тази асоциация не е известна. Изглежда затлъстяването е рисков фактор за дефекти на нервната тръба, независимо от приема на фолиева киселина в диетата или добавките (32,33,35). Високият ИТМ обаче е обратно свързан с приема на фолиева киселина от диета или добавки (37) (38) (39). В контролирано проучване за прием на фолиева киселина, по-високият ИТМ при жени в детеродна възраст е свързан с по-ниско ниво на серумен фолат (40), което кара автора да спекулира, че затлъстелите жени може да се нуждаят от добавки с фолиева киселина с повече от нормалното тегло .

Затлъстяването при майките представлява предизвикателство за ултразвуковото откриване на фетални аномалии. В неотдавнашно ретроспективно кохортно проучване, увеличеният ИТМ на майката е свързан с намалено откриване на анормални плодове както от стандартни, така и от втория триместър и бели ултразвукови изследвания (41). Това се превърна в 20% разлика в процента на откриване на аномалии при жени със затлъстяване в сравнение с жени с нормално тегло. Оценката на сърцето на плода може да бъде особено трудна при жени със затлъстяване. Това е особено загрижено при жени със съществуващ диабет с лош гликемичен контрол, важен рисков фактор за сърдечни аномалии.

Рисковете от затлъстяване в края на бременността

Гестационен диабет и прееклампсия

Точно както затлъстяването в небременно състояние е свързано с диабет тип 2 и хипертония, затлъстяването преди бременността е важен рисков фактор за развитието на GDM и прееклампсия (5) (6) (7). В проучване на малко над 16 000 жени, затлъстяването и заболеваемото затлъстяване са свързани с коефициенти съответно 2,6 и 4,0 за GDM и 1,6 и 3,3 съответно за прееклампсия (6). Освен това, прекомерната GWG е свързана с повишен риск от прееклампсия и голяма гестационна възраст (22) .

GDM е клиничната проява на непоносимост към глюкоза по време на бременност. Нормалната бременност е свързана с намалена чувствителност към инсулин. За затлъстелите жени, тъй като те често са по-устойчиви на инсулин от жените с нормално тегло, бременността често води до явна хипергликемия. Важно е да запомните, че някои жени със затлъстяване, особено тези, които са имали недостиг на рутинни медицински грижи преди бременността, всъщност могат да имат диабет тип 2. Трябва да се обмисли започването на домашно наблюдение на глюкозата в кръвта (на гладно и след хранене) в началото на бременността., особено за жени със затлъстяване с предишна GDM-засегната бременност. Жените, които развиват GDM, са изложени на повишен риск от развитие на диабет тип 2 по-късно в живота (42). Важно е да се изследвате след раждане за диабет. Въпреки че това може да се направи с помощта на глюкоза на гладно, двучасовият тест за глюкозен толеранс от 75 g може да предостави информация относно глюкозния толеранс при липса на явен диабет.

Основният механизъм, чрез който затлъстяването увеличава риска от прееклампсия, е неизвестен, но може да включва субклинично възпаление, което играе роля в развитието на сърдечно-съдови заболявания при затлъстели небременни жени. Като се има предвид повишения риск от сърдечно-съдови заболявания сред затлъстелите жени, трябва да се обърне сериозно внимание (особено при жени с предшестваща хипертония) за получаване на изходна електрокардиограма или, в зависимост от историята и резултатите от прегледа, ехокардиограма. 24-часовият изходен брой урина може също да бъде полезен за разграничаване на хипертонията, свързана с бъбречно заболяване, и развитието на наслагвана прееклампсия по-късно през бременността.

Някои жени със затлъстяване имат обструктивна сънна апнея и въпреки че данните са ограничени, това състояние може да бъде свързано със забавяне на растежа на плода (43) и може да представлява особен проблем за постоперативните жени. За жени, за които терапевтът подозира, че може да имат сънна апнея, бременността може да е идеалното време за по-нататъшна оценка.

Вътрематочна смърт на плода

Затлъстяването при майките е важен рисков фактор за фетална смърт, по-специално късна фетална смърт (5) (44). Сред повече от 54 000 жени в датската национална кохорта за раждане ИТМ ≥ 30 е свързан с процент на риск за фетална смърт при 37-39 седмици от 3,5 и при 40 + седмици от 4,6 в сравнение с нормалното тегло на жените (45). Механизмът, чрез който затлъстяването увеличава риска от мъртво раждане, е неизвестен, тъй като рискът продължава дори след коригиране на объркващи фактори като диабет и прееклампсия (45). Дисфункцията на плацентата може да допринесе основно (45), но са необходими изследвания в тази област.

Рисковете от затлъстяване в перинаталния период

Когато се обмисля вероятността на жената за успешно изпитание на раждането след предишно цезарово сечение, затлъстяването е особено важен фактор. В проучване на NIH Mother-Fetal Medicine Units Network, след предишно цезарово сечение, затлъстелите жени са имали опит за успеваемост при раждане от 68% спрямо 79,6% при жени без наднормено тегло (51). Когато се комбинира с индукция на раждане, а не с предишно вагинално раждане, степента на успех при затлъстелите жени е била под 50%.

Затлъстелите жени също имат по-високи нива на спешно раждане с цезарово сечение за неуспокояващ фетален статус (52). Трябва да се обърне внимание, че може да е по-трудно адекватно да се контролира външната фетална сърдечна честота и модел на свиване, както и че раждането с цезарово сечение, ако е необходимо, може да бъде по-трудно, отколкото при жени с нормално тегло.

Не само затлъстяването е постоянен рисков фактор за цезарово сечение, но също така увеличава риска от хирургични усложнения като инфекция на рани, а понякога и неуспех, ендометрит и прекомерна загуба на кръв (15). Въпреки че не е установено, че подкожните дренажи постоянно намаляват заболеваемостта след цезарово сечение, мета-анализ установява, че зашиването на подкожния слой, ако е по-дебел от 2 cm, е свързано с намалени нива на дехисценция на раната (53). Това трябва да се има предвид при всички затлъстели жени. Необходими са повече изследвания, за да се определи дали сред жените с голяма метла е за предпочитане да се търси разрез на кожата, по-добър от панникулуса.

Прилагането на анестезия може да бъде особено трудно при жени със затлъстяване. Съществува повишен риск от епидурална/спинална анестезия, изискващи многократни опити за поставяне и повишен риск от трудна интубация, ако се изисква обща анестезия (52). Затлъстелите жени също са увеличили процента на сънна апнея (54). Трябва да се обмисли получаването на анестезиологична консултация в пренаталния етап.

, Раждането на бременността чрез цезарово сечение и затлъстяването увеличават риска от тромбоемболия. Предполага се, че затлъстелите жени (без предишна анамнеза за тромбоемболия), подложени на цезарово сечение, имат последователни компресионни чорапи и трябва да бъдат насърчавани да правят амбулации рано. Ако са налице други рискови фактори, като възраст> 35 години, прееклампсия и спешно цезарово сечение, може да бъде от полза да се прилага хепарин с ниско молекулно тегло (55). Важно е обаче да се помни, че са проведени неадекватни, рандомизирани, контролирани проучвания за профилактика на тромбоза след цезарово сечение и оптималната продължителност на профилактиката на тромбоза след операция е неизвестна.

Бариатрична хирургия

Трябва да се обърне внимание на възможни хранителни промени сред жените, претърпели бариатрична операция. Най-честите дефицити са в протеините, желязото, витамин В12, фолиевата киселина, витамин D и калция. Трябва да се вземе предвид при откриването на тези недостатъци преди или в началото на бременността и, особено ако е необходимо допълване, периодично по време на пренаталния период.

Описано е „активно управление на лентата“ или извличане на течност от регулируемата стомашна лента, за да се позволи повишена консумация и дори за облекчаване на гаденето и повръщането в началото на бременността (61) (62). Консултация в тези случаи трябва да се направи с бариатричен хирург. При жени, които са претърпели бариатрична хирургия и имат стомашно-чревни проблеми по време на бременност, трябва да се обмисли и проучи усложнение, свързано с операцията (като чревна обструкция, загуба на анастамотик, херния или миграция на стомашни ленти).

Жените, които са имали процедура на малабсорбция, са изложени на риск от синдром на дъмпинг, когато стомахът бързо изпразва захари и въглехидрати в тънките черва. Това може да доведе до натрупване на течност в тънките черва със симптоми на гадене, повръщане, диария и коремни спазми. Също така може да причини хиперинсулинемия с последваща хипогликемия. Алтернативни скринингови техники (като домашен мониторинг на глюкозата) за GDM може да са необходими при жени със синдром на дъмпинг, тъй като те не могат да понасят натоварване от 50 g глюкоза. Жените, които са имали процедура на малабсорбция, може да имат нарушена абсорбция на лекарства и формулите с незабавно освобождаване са за предпочитане пред тези с удължено освобождаване. Ако е критично за постигане на адекватни серумни нива на лекарства, може да се наложи проследяване.

Самата бариатрична хирургия не е индикация за цезарово сечение. Въпреки това, много от тези жени все още са с наднормено тегло и следователно са изложени на повишен риск от професионални аномалии, свързани със затлъстяването. Ако една жена е имала много предишни коремни операции, може да е разумно да се консултирате с бариатричен хирург преди работа.

Обобщение

Нарастващата степен на затлъстяване при много популации по света е едно от най-важните здравни предизвикателства в съвременността. Малко са обнадеждаващи доказателства, че тази тенденция вероятно ще се промени в близко бъдеще. Въпреки големите напредъци, постигнати в акушерските грижи през последните стотици години, това поле е имунизирано срещу усложненията от затлъстяването. Не само затлъстелите жени са изложени на по-висок риск от усложнения при бременност, отколкото жените с нормално тегло, но изглежда, че плодовете на затлъстелите жени могат да бъдат програмирани и за бъдещи здравни усложнения. Наложително е съвременните акушер-гинеколози да разберат последиците от затлъстяването по време на бременност и да бъдат подготвени за правилната грижа за тези жени. Също толкова важно е изследователските усилия да не бъдат насочени само към разбиране на епидемиологията, но и към биологията на затлъстяването по време на бременност. Чрез този тип изследвания може да се постигне напредък в подобряването на резултатите от бременността при затлъстелите жени.