Контрацепция: Депо медроксипрогестерон ацетат

WHEC Bulletin of Clinical Practice and Management Guidelines for Healthcare Providers.

гинекология

Безвъзмездна помощ за образование, предоставена от Женския център за здраве и образование (WHEC).

Целта на този документ е да опише предимствата и недостатъците на използването на депо медроксипрогестерон ацетат (DMPA) от лица при юноши и възрастни жени. Той също така оценява доказателствата относно краткосрочните и дългосрочните ефекти на DMPA върху здравето на скелета. Консултирането на всички жени в репродуктивна възраст относно важността на поддържането на здравословен начин на живот, за да се минимизират рисковете от остеопоротични фрактури по-късно в живота, е от съществено значение. Прегледът използва основан на доказателства подход към неотдавнашното одобрение на промените в черната кутия при етикетирането на продуктите DMPA.

Заден план:

За инжекцията от 150 mg IM, честотата на неуспех в клиничните проучвания варира от 0,0 години до 0,7/100 жени (5). Типичният процент на неуспех на потребителите е 3 години/100 жени, което отразява, че някои потребители не се връщат да търсят инжекциите си, както се очаква. Тъй като нивата на прогестерон са високи, ефикасността не се намалява от високото телесно тегло или употребата на съпътстващи лекарства. За инжекцията от 104 mg SC не се съобщава за неуспешни контрацептивни средства във фаза III клинични изпитвания (6). Тази формулировка е сравнително нова, типичните нива на неуспех на потребителите все още не са налични, но се очаква да бъде подобна на подготовката за незабавни съобщения.

Предимства на използването на DMPA:

Администрация:

Графикът на инжектиране е обобщен в следващата таблица. Неволното приложение на DMPA по време на бременност не увеличава риска от вродени аномалии (7). В американската база данни за национално планиране от 1994 до 1998 г. 402 потребители на DMPA забременяват и много от тези жени получават повече от една доза DMPA по време на бременност (7). Фетални аномалии не са докладвани, но данните са непълни, резултат от раждането.

Предимства на DMPA:

Ефект върху риска от рак - Световната здравна организация (СЗО) изследва риска от рак на ендометриума, черния дроб на черния дроб и карцинома на шийката на матката при потребители на DMPA. В големи контролни проучвания, DMPA намалява разпространението на рака на ендометриума с 80% и е свързано с по-голям защитен ефект срещу ендометриален рак на орални контрацептиви. DMPA не увеличава риска от рак на яйчниците, рак на маточната шийка или рак на черния дроб. Допълнителни данни от Нова Зеландия, Южна Африка и САЩ не показват повишен риск от рак на гърдата при потребители на DMPA. Теоретично е възможно продължителното потискане на овулацията, свързано с DMPA, да предложи защита срещу рак на яйчниците, както се случва с оралните контрацептиви.

Странични ефекти на DMPA:

Трябва да се осигури интензивно консултиране относно страничните ефекти на DMPA и необходимостта от планирани инжекции. В клинично изпитване, при което повече от 3900 жени са използвали DMPA за контрацепция до седем години, нежеланите реакции, съобщени от повече от 5% от участниците: менструални нарушения (кървене или аменорея), промени в теглото, болка в главата, коремна болка или дискомфорт, нервност, замаяност и астения (3,4,5).

Менструални промени - Среща се при всички жени, използващи DMPA, и е най-честата причина за прекратяване на лечението. Честотата и продължителността на такива намаляват непланираното кървене с по-голяма продължителност на употреба. Всъщност след една година (четири инжекции DMPA) 50% от жените изпитват аменорея и при продължителна употреба процентът на аменорея се увеличава до 75%. Аменореята (заедно с намаляване или премахване на менструални спазми) може да се разглежда като едно от предимствата на използването на този метод (8). Ако непредвидените зацапвания или кървене продължават през първите няколко месеца на употреба, е неприемливо за друг потребител на DMPA, който желае да продължи да използва този метод, една от възможностите е да се прилагат перорални или трансдермални естрогенни добавки (например 1,25 mg перорално конюгирани естрогени, естропипат или естерифицирани естрогени, 1 до 2 mg перорален микронизиран естрадиол, пластири от 0,1 mg естрадиол). Ако досадно зацапване и/или непланирано кървене продължават след многократни инжекции с DMPA, ние предлагаме оценка за търсене на анатомични причини за необичайно кървене, несвързано с употребата на DMPA, като миома на матката или полипи на ендометриума.

Промените в хумора - Наблюдателните проучвания не съобщават за никакъв последователен ефект на DMPA върху настроението. Ние вярваме, че прогестините могат да причинят или влошат симптомите на депресия при определени субпопулации на жени, включително тези с анамнеза за предменструален синдром или разстройства на настроението. Ето защо предлагаме лекарите да наблюдават внимателно тези жени, когато започне лечение на базата на прогестин, но не откриваме, че анамнезата за депресия е противопоказание за употребата на DMPA.

Главоболие - DMPA може да предизвика страничен ефект при чувствителни пациенти, но прогестините предотвратяват мигрена при други (11).

Използване на DMPA и костна минерална плътност (BMD):

Хипоестрогенемията обикновено се появява след раждането и е свързана с намаляване на КМП. През първите 45 дни от пуерпериума, жените имат по-ниска КМП на контролна група от небременна възраст на подобна възраст. По време на 3 месеца или повече лактация, кърмещите жени изпитват прогресивно намаляване на КМП в сравнение с кърмещи жени, които постепенно възвръщат КМП. Промените в КМП - както при намаляване, така и при възстановяване - свързани с употребата на DMPA, показват сходство с промените, които се случват при КМП по време на раждането и след кърмене. Степента на намаляване на КМП е по-голяма при кърменето, отколкото при DMPA, но моделите на възстановяване на КМП успоредно. Продължителната продължителност на кърменето не трябва да бъде свързана с повишен риск от постменопусични фрактури. Намаляването на КМП, свързано с употребата на DMPA, е еднакво преходно и е установено, че КМП при възрастни е поне толкова висок при бивши юноши, ползващи DMPA, колкото при не-потребители (14, 15).

DMPA черна предупредителна кутия:

През 2004 г. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) нареди да се добави предупреждение за черна кутия към етикета DMPA, като заяви, че (16) жените, използващи DMPA, могат да загубят важна BMD, която загубата на кост се увеличава с увеличаване на продължителността на употреба и не може да бъде напълно обратим, не е известно дали употребата на DMPA по време на юношеството или ранната зряла възраст намалява върховата костна маса или увеличава риска от остеопоротична фрактура по-късно в живота и че DMPA трябва да се използва като контрол на раждаемостта повече от 2 години, ако други методи за контрацепция са недостатъчни.

Препоръки на професионалното дружество:

След публикуването на тези промени в етикетирането от FDA и след преглед на наличните доказателства, Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG), Обществото за юношеска медицина (SAM) и Световната здравна организация (СЗО) одобриха насоки, които се различават от етикетирането на продукти DMPA.

Насоки на ACOG: ACOG препоръчва проблемите със здравето на скелета да не ограничават употребата на DMPA при възрастни жени. При юношите ползите от използването на DMPA надхвърлят теоретичните опасения относно КМП и фрактури. Разглеждането на дългосрочната употреба при юноши трябва да бъде индивидуализирано (17).

SAM позиция хартия: че SAM твърди, че за повечето юноши ползите от употребата на DMPA (т.е. предотвратяване на негативни физически, социални и икономически проблеми от неволна бременност, включително възможни съпътстващи ефекти върху костите) надвишават потенциала на рисковете. Употребата на DMPA при юноши може да продължи без никакви ограничения за продължителността на употреба. Трябва да се предоставят консултации относно рисковете и ползите от употребата на DMPA (18).

Препоръки на СЗО: СЗО препоръчва да не се ограничават употребата или продължителността на употребата на DMPA при възрастни жени, които иначе имат право да използват този метод. Сред юношите ползите от употребата на DMPA обикновено надвишават теоретичните опасения относно риска от фрактури. Общите рискове и ползи от продължителната употреба на DMPA трябва да бъдат преразгледани с течение на времето с отделни юноши (19).

Тестове за BMD или подходящи интервенции?

При инжектиране на терипаратид при юноши няма да има безпокойство за остеосарком. Нито един от тези агенти не е проучен при жени в пременопусична възраст или потребители на DMPA. При липса на важна клинична обосновка (напр. Дългосрочна терапия с глюкокортикоиди), няма обосновка за предписване на лекарства за лечение на остеопороза за настоящите потребители на DMPA. Независимо от употребата или неизползването на който и да е метод за контрацепция, адекватният препоръчителен дневен прием на САЩ за всички подрастващите за максимизиране на образуването на кости е 1300 mg калций и 5 mcg (200 IU) витамин D. Въпреки това, много лекари препоръчват 400 IU на ден за юноши. С редки изключения (напр. Обездвижени юноши), добавките на естроген не се препоръчват за потребителите, тъй като DMPA изисква ежедневни действия и естрогенните странични ефекти могат да усложнят използването на правилния DMPA.

Дългосрочно използване на DMPA:

Противоречията около използването на DMPA накараха Националния институт за обществено здраве в Квебек да организира научна среща през 2008 г. с представители на канадски медицински асоциации, занимаващи се с семейно планиране, акушерство и гинекология и специалисти, заинтересовани от здравето на костите. . Тази група подчертава, че контрацептивите с DMPA остават валидна опция за жените и че потенциалното му въздействие върху КМП трябва да бъде балансирано спрямо значителни индивидуални, семейни и социални последици от нежелана бременност. Тази консенсусна позиция насърчава жените да бъдат информирани, че употребата на DMPA е рентабилна опция за контрацепция, свързана с леко намаляване на КМП, което е до голяма степен, ако не и напълно, обратимо. Препоръчително е да не се поставя абсолютна граница на продължителността на употребата на DMPA и не се препоръчва измерване на BMD (23). Въпреки че това не е тестване от ниво 1, това становище се подкрепя от литературата и повечето консенсусни изявления, а по-скоро потвърждава основан на доказателства подход към решението за контрацепция, който може да се вземе от клиницистите.

Възможни лекарствени взаимодействия:

Контрацептивната ефикасност на DMPA при жени, приемащи индуктори на чернодробни ензими, не е проучена специално, но лекарите с опит да предписват DMPA (150 mg на всеки три месеца) за жени, приемащи контрацептиви, не са съобщавали за контрацептивна недостатъчност.

Други потенциални взаимодействия (17): Лекарства, които понижават нивата на стероидите при жени, приемащи орални контрацептиви

Антиконвулсанти - барбитурати (включително фенобарбитал и примидон), фелбамат карбамазепин и окскарбазепин;, фенитоин, топирамат, вигабатрин.

Антидепресанти (ботанически без рецепта) - жълт кантарион.

Резюме и препоръки:

Тъй като DMPA индуцира аменорея, той може да се използва за лечение на голямо разнообразие от гинекологични и негинекологични заболявания, като менорагия, дисменорея и желязодефицитна анемия. Няма висококачествени доказателства, че употребата на DMPA увеличава риска от развитие на рак, сърдечно-съдови заболявания или полово предавани инфекции. Използването на DMPA значително намалява риска от развитие на рак на ендометриума. Има връзка между настоящата употреба на DMPA и намалената костна минерална плътност, загубата на костна минерална плътност са временни и обратни след прекратяване на DMPA. Няма данни за повишен риск от фрактури. Ние вярваме, че във всички възрастови групи предимствата от използването на DMPA като контрацептив обикновено надвишават теоретичните опасения относно увреждането на скелета. Препоръчваме да се избягва DMPA не като контрацептивна опция при юноши и жени в репродуктивна възраст. За разлика от етикета на опаковката, те не предлагат избягване на DMPA като опция за контрацепция при жени с повишен риск от тромбоза.