Brain 2002

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

версия В он-лайн В ISSN 1728-5917

ПРЕГЛЕД НА ПРЕДМЕТИ

Чернодробна енцефалопатия

Carla BustGos SГnchez 1

Ключови думи: чернодробна енцефалопатия, амоний, гама амино маслена киселина (GABA), астроцити, астериксис, лактулоза, метронидазол.

Чернодробната енцефалопатия е невро-психиатричен синдром, наблюдаван с голяма честота при пациенти с напреднала цироза. Най-старата и най-популярна теория за генезиса на този синдром е хипотезата за амоняка, генериран в дебелото черво, според която това съединение не се изчиства от ендотелната система на чернодробния ретикуло поради наличието на интрахепатални шунтове, преминаващи директно към мозък, лесно преминаващ кръвно-мозъчната бариера. Наскоро беше открито, че амонякът има тясна връзка с модулацията на гама аминобутировата киселина (GABA), мощен невроинхибиторен пептид и в същото време с астроцитна активност. Диагнозата е предимно клинична, а компютърната аксиална томография, електроенцефалография и други методи са само допълващи. В тази статия са разгледани механизмите на чернодробната енцефалопатия, диференциалната диагноза и ограничените терапевтични възможности, налични в момента.

Ключови думи: чернодробна енцефалопатия, амоняк, гама аминобутирова киселина (GABA), астроцити, астериксис, лактулоза, метронидазол.

Чернодробната енцефалопатия (HE) се определя като сложен, потенциално обратим невропсихиатричен синдром при пациенти с хронична или остра чернодробна дисфункция при липса на други неврологични нарушения. Характеризира се с широк спектър от симптоми, вариращи от минимални нарушения в мозъчната функция до дълбока кома 1 .

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Това е най-добре характеризираният невротоксин, който може да доведе до HD. Традиционно е известно, че амонийът се произвежда в стомашно-чревния тракт чрез бактериално разграждане на амини, аминокиселини, пурини и площ и се метаболизира в черния дроб, но експерименталните доказателства подкрепят схващането, че почти всички органи участват в метаболизма на амония 3.4 .

Гама-аминомаслена киселина (GABA)

Също така е забелязано, че увеличаването на амоняка увеличава синтеза и освобождаването във външната мембрана на астроглиалните митохондрии на невростероидите. Някои невростероиди като тетрахидропрогестерон (THP) и тетрахидродезоксикортикостерон (THDOC) са мощни агонисти на GABA рецепторния комплекс, където има специфични места за невростероиди, различни от тези на бензодиазепините и барбитуратите.

Установено е, че нивата на тези невростероиди се повишават при модели на мишки с чернодробна недостатъчност и се наблюдава, че инжектирането на THP или THDOC в нормални мишки предизвиква промени в астроцитите и седация.

Всяка от тези промени в невротрансмисионната система на GABA потенциално увеличава инхибиторната невротрансмисия, допринасяйки за проявите на HD при пациенти с чернодробна цироза.

Фалшиви невротрансмитери

ДИАГНОСТИКА

Клинична картина

Клиничните характеристики на HD включват широк спектър от невропсихиатрични симптоми, вариращи от леки признаци на нарушена мозъчна функция до дълбока кома. Нито един от тези симптоми не е специфичен за енцефалопатия и едновременното присъствие както на тези симптоми, така и на хронично чернодробно заболяване не е достатъчно за поставяне на диагнозата HD. За всичко това трябва да се направи внимателна оценка на неврологичната и двигателната функция, за да се изключат други заболявания. Трябва да се вземат предвид фините промени в ежедневието, промяна на ритъма на съня, влошаване на състоянието на съзнанието и когнитивните функции. При изследване на двигателната функция, повишаване на мускулния тонус, намаляване на скоростта на движенията, атаксия, влошаване на позата или постурални рефлекси, наличие на необичайни движения като тремор и особено астериксис 10 .

Клиничен градиент

Най-широко използваната система за клинично оценяване на HD е West Haven, която завършва HD в четири степени и се основава на промени в съзнанието, интелектуалната функция и поведението. Вижте таблица 3. За етапи III и IV може да се използва и скала на кома в Глазго 2,10. .

Лабораторни тестове

Невросологични тестове

Неврофизиологични тестове

Компютърна томография

Този тест с подходящ контрол на качеството и стандартизация може да помогне за количествено определяне на химикалите в мозъка. Увеличение на глутамин и намаляване на концентрацията на мио-инозитол и холин са показани в HD 13 .

Позитронно-емисионна томография

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

ЛЕЧЕНИЕ

Общи мерки

Сред общите мерки е важно да се следи сърдечно-съдовата, дихателната и бъбречната функция; поддържа метаболитни параметри (електролити, глюкоза и др.) и управлява проблеми, свързани с хронично чернодробно заболяване като асцит, кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт и хепатотропни вирусни инфекции, наред с други.

Идентифицирайте и лекувайте утаяващи фактори

HE при много пациенти е резултат от ускоряващи фактори. Много от причините са лечими и терапията е свързана с бързо подобряване на HD. Утаяващите фактори, описани в таблица 4, трябва да бъдат идентифицирани и коригирани преди окончателната диагноза.

Специфично лечение

1. Намалете амониевия субстрат

* Диетични протеини
В миналото рутинно се препоръчваше ограничаване на протеините. Забелязано е обаче, че е по-важно да се намали производството на аминокиселини от ендогенните протеини, отколкото да се ограничат протеините в диетата14. Препоръки:
В • Веднага след като пероралният път може да бъде рестартиран, протеините трябва постепенно да се увеличават, докато достигнат 1-1,5 g/kg/ден или максималната поносима доза.
• Диета с протеини от растителен произход се понася по-добре, отколкото с животински протеини. Поради по-високото съдържание на влакна, естествен катарзис и ниски нива на ароматни аминокиселини.

* Почистване на червата
Известно е, че токсините, отговорни за ЕН, се образуват в червата и че това се благоприятства от запек и бактериално съдържание.

Препоръки:
В • Използване на катартици като неабсорбиращи се дизахариди, които причиняват осмотична диария.
В • Използване на клизми: лактулоза или манитол

Препоръки:
В • Използване на лактулоза в доза от 45 ml през устата или назогастралната сонда, всеки час, докато настъпи евакуация. След това дозата трябва да се коригира до 2 до 3 изпражнения на ден (15-45 ml на всеки 8-12h).
В • Лактулозата в клизма (300 ml в 1 литър вода) се задържа в продължение на 1 час, като пациентът е в позиция Тренделенбург.

* Използване на антибиотици
Антибиотиците се използват, когато няма отговор на лечение с неабсорбиращи се дизахариди. Те действат чрез намаляване на образуването на амоняк от бактериите.

Препоръки:
• Неомицин в доза от 3-6 g р.о за период от 1 до 2 седмици
В • Метронидазол в доза от 250 mg два пъти дневно * Модификация на чревни бактерии Употребата на Lactobacillus acidophilus инхибира растежа на протолитични бактерии 17 .

Препоръки:
В • Няма съобщения за ползи при остро лечение.

3. Метаболитно свързване на амония

* L-орнитин-L-аспартат
Това е стабилна сол на аминокиселини: орнитин и аспарагинова киселина. Използването му се основава на концепцията, че орнитинът и аспартатът се превръщат в глутамат чрез намаляване на концентрациите на амоний. Предлага се в перорални формулировки и резултатите от употребата му са окуражаващи 18,19 .

* Натриев бензоат
Метаболитен фиксатор на амония, за всеки мол бензоат се отделя 2 мола азот в урината. Дозата е 10 g на ден.

* Алфа-кето аминокиселинни аналози Производни на дезаминирани аминокиселини, известни като кетокиселини, се комбинират с амоний за генериране на аминокиселини 20 .

Благодарим на Перуанското общество по вътрешни болести за разрешението за частично възпроизвеждане на съдържанието на книгата, наречено: „Избрани теми във вътрешните болести”: гастроентерология.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Butterworth RF. Патофизиология на чернодробната енцефалопатия: нов поглед към амоняка. Metab Brain Dis. 2002; 17: 221-7 [Връзки]

2. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei T. Чернодробна енцефалопатия - дефиниция, номенклатура, диагноза и количествена оценка: Окончателен доклад на работната група на 11-ия Световен конгрес по гастроентерология Виена, 1998. Хепатология 2002; 35: 716-721. [Връзки]

3. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, Easley KA, Karafa MT, Van Lente F, Arroliga AC, Mullen KD. Корелация между нивата на амоняк и тежестта на чернодробната енцефалопатия. Am J Med. 2003; 114: 188-93. [Връзки]

4. Джоунс Е.А. Амоняк, невротрансмитерната система GABA и чернодробна енцефалопатия. Metab Brain Dis. 2002; 17: 275-81. [Връзки]

5. Helewski K, Kowalczyk-Ziomek G, KoneckiJ. D. Амоняк и GABA-ергична невротрансмисия в патогенезата на чернодробна енцефалопатия Wiad Lek.2003; 56: 560-563. [Връзки]

6. Romero-Gomez M, Ramos-Guerrero R, Grande L, de Teran LC, Corpas R. Чревната глутаминазна активност е повишена при чернодробна цироза и корелира с минимална чернодробна енцефалопатия. J Хепатол. 2004; 41: 49-54. [Връзки]

7. Nie YQ, Zeng Z, Li YY, Sha WH, Ping L, Dai SJ. Дългосрочна ефикасност на лактулозата при пациенти със субклинична чернодробна енцефалопатия. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2003; 42: 261-3. [Връзки]

8. Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, Uribe M. Чернодробна енцефалопатия: преглед. Ан Хепатол. 2003; 2: 122-130. [Връзки]

9. Cowboy J, Polson J, Chung C, Helenowski I, Schiodt FV. Инфекция и прогресия на чернодробната енцефалопатия при остра чернодробна недостатъчност.Гастроентерология 2003; 125: 755-764. [Връзки]

10. Als-Nielsen B, Kjaergard LL, Gluud C. Антагонисти на бензодиазепиновите рецептори за остра и хронична чернодробна енцефалопатия. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4): CD002798. [Връзки]

11. Ong J, Aggarwal A, Krieger D. Корелация между нивото на амоняк и тежестта на чернодробната енцефалопатия. Am J Med.2003; 114: 188-193 [Връзки]

12. Надим Джони Шах, Хейко Нийб, Максим Зайцев. Количествено T1 картографиране на чернодробна енцефалопатия с помощта на ядрено-магнитен резонанс. Хепатология 2003; 38: 1219-1226 [Връзки]

13. Miese F; Kircheis G; Wittsack HJ, H-MR спектроскопия, трансфер на намагнитване и дифузионно претеглено изобразяване при алкохолни и неалкохолни пациенти с цироза с чернодробна енцефалопатия. AJNR Am J Неврорадиол. 2006; 27: 1019-1026. [Връзки]

14. Cordoba J, Lopez-Hellin J, Planas M, Sabin P, Sanpedro F, Castro F, Esteban R, Guardia J. Нормална протеинова диета за епизодична чернодробна енцефалопатия: резултати от рандомизирано проучване. J Хепатол. 2004; 41: 38-43. [Връзки]

15. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Неабсорбируеми дизахариди за чернодробна енцефалопатия. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD003044. [Връзки]

16. Maddrey W. Роля на антибиотиците при лечението на чернодробна енцефалопатия. Rev Gastroenterol Disord. 2005; 5 Допълнение 1: S3-9 [Връзки]

17. Boca M, Vyskocil M, Mikulecky M. Комплексна терапия на хронична чернодробна енцефалопатия, завършена с пробиотик: сравнение на две проучвания Cas Lek Cesk. 2004; 143: 324-328. [Връзки]

18. Kircheis G, Nilius R, Held C: Терапевтична ефикасност на инфузии на L-орнитин-L-аспартат при пациенти с цироза и чернодробна енцефалопатия: резултати от плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване. Хепатология 1997; 25: 1351-1360. [Връзки]

19. Kircheis G, Wettstein M, Dahl S, Haussinger D. Клинична ефикасност на L-орнитин-L-аспартат при лечението на чернодробна енцефалопатия. Metab Brain Dis. 2002; 17: 453-462. [Връзки]

20. Albrecht J, Zielinska M. Ролята на инхибиторната аминокиселинна невротрансмисия при чернодробна енцефалопатия: критичен преглед. Metab Brain Dis. 2002; 17: 283-294. [Връзки]


[email protected]