Chondromalacia patella, известен също като синдром на феморо-пателарна болка е термин, използван за описание болката в предната част на коляното, повече от хрущяла („хондро“), който е повреден („малация“). Вярно е, че това състояние е следствие от страданието на хрущяла на задната повърхност на пателата поради повишено налягане, но не е задължително да се уврежда, поради което е по-подходящо това състояние да се нарича феморо-пателарна болка синдром, т.е.болка в ставата между предната бедрена кост и капачката на коляното или пателата.
Много от констатациите, които наблюдаваме при пациенти, страдащи от хондромалация патела, са същите като тези, които наблюдаваме при пациенти, претърпели епизоди на дислокация на патела или сублуксация. До такава степен, че болката в предната част на коляното е степен I на класификация, която използваме за класифициране на повтаряща се луксация на пателата: степен I (болка в патела), степен II (потенциална нестабилност на пателата) и степен на повтаряща се патела.
В средносрочен и дългосрочен план връзка между продължителна болка и дегенерация на хрущяла (хондромалация), който, поддържан с течение на времето, може дори да доведе до артроза в ставата между пателата и бедрената кост. Това обаче е асоциация, която отнема години, обикновено пациентът се позовава на болка, поддържана години наред, преди да видим дегенеративни промени в хрущяла както с ядрено-магнитен резонанс, така и с директно зрение по време на артроскопия.
Феморо-пателарната болка е често срещана сред млади хора и спортисти, но се среща и при възрастни хора като част от артрозата на коляното. От съществено значение е да се разбере механизмът на това състояние, за да може да се лекува правилно, тъй като колкото по-скоро се постави лечение, толкова по-вероятно е да се избегне развитието на остеоартрит в тази колянна става.
Защо боли коляното?
Болката при пателата е резултат от повишен натиск върху гърба или лицето ви. Сачмената опора поддържа товари до 20 пъти телесно тегло на гърба му, или колкото е теглото на малка кола. Пателата е проектирана да издържа на голям натиск, но ако се превишат определени нива, ще се появи болка и увреждане на хрущяла. За разлика от други кости, пателата не е закрепена към други кости чрез ставни връзки, а вместо това плава над бедрената кост. Това движение се произвежда от свиване на квадрицепс, единичен мускул, който се вмъква в пателата и при свиването му коляното се простира през пателарното сухожилие. Точно в тази контракция, от съществено значение за всички дейности на живота, в която стоим, е тази, която притиска пателата срещу бедрената кост. Тези високи компресионни сили се разпределят от хрущяла на пателата (с дебелина 5-6 мм), който е най-дебел от цялото тяло човек.
Тази сила на натиск или натиск ще бъде повлияна от множество причини, като междинният механизъм на хондромалацията е аномалия в ъгъла на сцепление на квадрицепса или в анатомията на ставата между бедрената кост и пателата, което ще предизвика натиск в определени точки на феморо-пателарната става. По този начин цикълът на поява на хондромалация може да бъде опростен по този начин
Анатомична или функционална аномалия → Повишено налягане → Болка в предната част на коляното → Дегенерация на хрущяла → Феморо-пателарен остеоартрит
Отговорът на този въпрос не е прост. Изследвани са множество спортни дейности и анатомични фактори, които влияят върху появата на тази болка в предната част на коляното. Аз самият посветих три години на изучаването на тази патология чрез използването на анализ на крайни елементи в Департамента по изчислителна механика на Политехническия университет в Мадрид. Констатациите от тази работа, която съставлява моята докторска дисертация, са разпределението на натиска върху пателата при извършване на различни видове клекове и как формата на пателата на гърба е рисков фактор за появата на тази болка.
В допълнение към формата на пателата има много други фактори, които се намесват в появата на тази болка, като модифицират нормалния механизъм на движение на пателата, което се превръща в повишена болка или дори изкълчване на пателата. Тези фактори могат да бъдат класифицирани като функционален (с възможност за промяна с обучение) и анатомични (подлежи на операция):
Функционални фактори
- Прекомерна употреба: В някои случаи синдромът на феморо-пателарната болка се причинява от многократни физически дейности, които значително увеличават натиска върху капачката на коляното, както се случва при бегачи на дълги разстояния или промени в интензивността на спорта. Тази промяна обикновено е в честотата на активността, като например увеличаване на броя дни, които тренирате всяка седмица или бягане на по-големи разстояния. Това е типична предсезонна болка след период на почивка, при който мускулите на краката се губят
- Неадекватно обучение: Тренировките върху твърди повърхности или в неподходящи обувки увеличават предаването на сили към капачката на коляното. По същия начин, от 90 ° флексия на коляното, силите в пателата растат нагоре. Това се дължи на факта, че контактът между бедрената кост и пателата е ограничен от 90º до две малки зони, така че налягането се увеличава много в тези точки. Ето защо винаги препоръчваме плиткия клек (знаейки, че бодибилдингът е по-голям в дълбокия клек). По-добре е повече тегло и по-малко дълбочина, отколкото обратното, нещо, което нашите пациенти с Crossfit често не обичат да чуват.
- Липса на културизъм: Кросовото бягане без бодибилдинг губи амортизационния механизъм на мускулите, като по този начин освобождава повече сила около капачката на коляното. Същото се случва, когато надвишаваме дистанцията или времето за тренировка, за които сме подготвени, възниква мускулна умора и отново енергията на всяка стъпка се концентрира в капачката на коляното. Бягането на 15 км на ден в продължение на 3 дни (активни мускули) няма да е същото като бягането на 35 км за един ден (мускулна умора), разстоянието, на което започва ритането и силите в хрущяла се увеличават експоненциално с всяка стъпка
Анатомични фактори
- Локални анатомични причини:
Варианти на нормалност като много асиметрична патела или анормална анатомия в предната бедрена кост (бедрена трохлея) предразполагат към тази болка. По същия начин високата патела (поради пателарното сухожилие, което се вмъква много проксимално) или латерализираната патела са рискови фактори както за болка, така и за изкълчване на пателата .
По същия начин повишеното напрежение в страничния ретинакулум, който свързва пателата към бедрената кост, или разкъсването на феморо-пателарната връзка са локални фактори, които ще доведат до увеличаване на натиска върху външната страна на пателата. Следователно регулирането на напрежението на тези две структури е често срещан жест във всички хондромалационни пателарни операции
- Повишен ъгъл на квадрицепса:
. Някои фактори, като например широки бедра, валгусна ос или ходене с външно въртене на стъпалата, увеличават ъгъла между квадрицепсите и пателарното сухожилие (Q ъгъл), създавайки тенденция за излизане на пателата. сблъсквайки се с бедрената кост и причинявайки болка. Същият този механизъм е този, който откриваме при хора с относителна слабост на огромния медиален квадрицепс: пателата се движи прекомерно навън и налягането й се увеличава.
- Претоварване: като механичен проблем носенето на тежести или затлъстяването ще умножат силите на „допълнително тегло“ върху капачката на коляното.
Преобладаващият симптом на синдрома на пателарната болка, който си заслужава да бъде излишен, е болката. Тази чувствителна болка в предната част на коляното започва постепенно и първоначално е свързана с физическа активност и може да се появи в едното или двете колена. Болката класически се описва като болка по време на упражнения, при които коляното многократно се огъва, като клякам или във връзка с упражнения за скокове или бягане.
В много случаи обаче се появява след тренировка или след дълго седене със свити колене, например след пътуване със самолет. Изскачащи или пукащи звуци в коляното при изкачване на стълби или изправяне от седнало положение са чести, без да се посочва тежестта.
Какво ни трябва, за да диагностицираме хондромалацията на пателата?
Целта на диагностичния процес на този обект е тройна:
- Потвърдете диагнозата и следователно изключва други причини за болка в коляното, като пателарна тендинопатия, нестабилност на пателата.
- Разберете какви са те вашите специфични фактори или причини
- Установете хрущялен статус да предложи индивидуално лечение
Ето защо пълната история на спортните навици, професионалната дейност и хода на болката е първата стъпка в тази фаза. Физическият преглед и изследването на походката е друг основен стълб, тъй като ни помага да изключим аномалии на оста на краката или на походката, да оценим мускулното състояние и да потвърдим с определени маневри местоположението на болката и правилното движение на патела. Образните тестове като аксиална рентгенография на патела при полу-флексия, теле-рентгенография и резонанс ни помагат да разберем състоянието на хрущяла, както и други потенциални причини. Много пъти допълваме тези тестове с КТ, за да изследваме разширителния апарат, да видим дали има деформации в трохлеята, да измерим латералността на пателарното сухожилие ...
В 90% от случаите синдромът на пателарната болка ще се подобри за по-малко от 6 месеца следвайки правилна и индивидуализирана програма за лечение. Това лечение се основава на два принципа: Подобряване на механиката и възстановяване на хрущяла. Хирургичните интервенции за хондромалация са запазени за малкото случаи, при които няма подобрение за 8-12 месеца или има явна анатомична аномалия
1) Подобрете механиката на пателата
За да подобрят Пателарната механика, ортопедите, заедно с физиотерапевтите, трябва да установят лечение въз основа на причината за всеки конкретен случай. Това лечение може да включва или комбинира следните опции:
- Промени в дейността. Ще започнем с временно спиране или модифициране на дейности, които причиняват болка в коляното, докато болката отзвучи. Това може да означава промяна на вашата рутина от на дейности с ниско въздействие като колоездене, елиптично и плуване. Промените в тренировъчната повърхност или обувките са други опции, които трябва да оценим.
- Намалете натоварването: Ако имате наднормено тегло, отслабването също ще помогне за намаляване на натиска върху коленете. В случай, че изпълнявате натоварващи дейности като Crossfit, временно ще препоръчаме намаляване на натоварването, за да увеличите броя повторения и да увеличите плътността на мускулните влакна.
- Културизъм на vastus medialis квадрицепси и адуктори. В раздела за укрепване той обясни ползите от упражненията със затворена кинетична верига. Може да ви изненада, че за да избегнете тази болка, препоръчваме да правите упражнения като клякам „сумо“ или крачка, които могат леко да влошат болката през първите дни, но в средносрочен план показват отлични резултати.
- Основни упражнения: укрепването на коремно-лумбалните, седалищните мускули и подколенните сухожилия показва големи ползи при бедрено-пателарни наранявания
2) Подобрете състоянието на хрущяла
За да подобрим състоянието на хрущяла, тъй като неговият капацитет за възстановяване не е много висок, ние ще допълним предишните лечения с поредица от мерки
- Метод "Райс" акроним, на английски, почивка, лед, компресия и кота
- Перорални добавки на съединения, които включват глюкозамин, хондроитин и други хрущялни съединения като колаген, които се комбинират с имуномодулатори като витамин С, магнезий и Boswellia Serrata. Сами по себе си те няма да бъдат ефективни, но могат да помогнат за допълване на лечението.
- Viscusupplementation с инфилтрация на Хиалуронова киселина . Това съединение е ефективно при феморо-пателарен синдром на болка чрез два механизма: смазване и възстановяване на хрущяла. Въпреки че в краткосрочен план това е като поставяне на "3 в 1" вътре в ставата, е доказано, че при високи концентрации действа като растежен фактор.
- Други лечения като Фактори за растеж на тромбоцитите или PRP (получени от кръв) или Клетки майки (получени от коремна мазнина) показват обещаващи резултати, въпреки че тяхната ефективност в ставите не е толкова висока, колкото ефекта им върху сухожилията или меките тъкани.
3) Хирургия в Chondromalacia Patella
В резистентни случаи (редки случаи), когато правилната комбинация от всичко по-горе не е била ефективна, ние сме склонни да хирургично лечение персонализирано лечение, което в повечето случаи ще се състои от артроскопско лечение. По време на интервенцията, която се извършва през двете малки дупки и с директно зрение на камера, ще извършим различни лечения:
- Дебрибриране на увредения хрущял . В някои случаи отстраняването на увредения ставен хрущял от повърхността на колянната капачка значително подобрява болката, особено в случаите на разхлабен или нестабилен хрущял. Тази техника е известна като хондропластика. В случаи на големи или много дълбоки наранявания, ние също ще извършим микроперфорации, за да позволим на стволовите клетки на мозъка да достигнат до хрущяла и да се диференцират в хрущялни клетки (хондроцити)
- Освобождаване на страничния феморо-пателарен ретинакулум. Ако страничният ретинакулумен лигамент е толкова стегнат, че притиска пателата срещу страничния трохлеарен жлеб, процедурата за странично освобождаване намалява напрежението на тъканите и коригира несъвместимостта на пателата. По този начин ние позволяваме да централизираме пателата и да намалим силите върху страничната фасета (най-често засегнатата).
- Резекция на сраствания и синовиална плика. Някои случаи на FP болка са причинени от болезнени интраартикуларни белези или plica (необичайни тъканни кръстовища) между пателата и бедрената кост. Тези обединения ще изтеглят пателата, причинявайки болка, и в тези случаи това е малка интервенция, която осигурява голямо облекчение на пациента
- Дистализация и медиализация на предния тибиален тубероз: В случаите на висока или силно латерализирана патела и при тези със значителни наранявания на хрущяла, тази операция е много ефективна за облекчаване на болката и стабилизиране на патела, която има тенденция да се измести навън. Състои се от повдигане на вмъкването на пателарното сухожилие в пателата и промяната му, по-дистално и медиално, при строго предоперативно планиране.