Човешки папилома вирус

Информация, направена и прегледана от Д-р Марта Калво EII звено. Болница Пуерта де Йеро. Мадрид; Дра Ракел Абелейра Санджуро и Дра Мария Ауреа Калаза Васкес. Гинекология. Университетски болничен комплекс Ferrol; Дра Ковадонга Кастро. Гинекология. Болничен комплекс Сантяго де Компостела.

  • 1. Какво представлява човешкият папиломен вирус?
  • 2. Ако имам HPV инфекция, мога ли да получа рак на маточната шийка?
  • 3. Как мога да предотвратя рака на маточната шийка?
  • 4. Как мога да бъда диагностициран с рак на маточната шийка?
  • 5. Как може да се лекува ракът на маточната шийка?
  • 6. Има ли ефективни ваксини срещу HPV?
  • 7. Кога трябва да взема HPV ваксината?

1. Какво представлява човешкият папиломен вирус?

Едно от най-важните открития в изследванията на рака през последните 30 години е демонстрацията, че ракът на маточната шийка на матката (шийката на матката) се причинява от човешкия папиломен вирус (HPV), вирус, който се предава предимно по полов път.

Можем да разглеждаме този рак като дългосрочно последствие от неразрешена инфекция от някои видове HPV. Семейството на HPV има повече от 150 вирусни типа, които във връзка със способността им да развиват рак се класифицират като високо и нискорискови видове рак.

Постоянната или неразрешена високорискова HPV инфекция е отговорна за 99,8% от рака на маточната шийка; както и други видове рак на влагалището, вулвата, ануса, пениса, устната кухина и орофаринкса. Примери за високорискови HPV са HPV типове 16 и 18, които в световен мащаб са отговорни за 70% от раковите заболявания на маточната шийка и HPV типове 6 и 11 с нискорискови. Последните рядко се срещат при ракови лезии и са отговорни за 90% генитални брадавици, наричани още condylomata acuminata.

HPV може да се счита, след тютюна, за втори канцероген (физичен, химичен или биологичен агент с потенциал да причини рак) при хората, тъй като се смята, че в световен мащаб той е свързан с 5% от всички видове рак при хората и 10% от рак при жените.

2. Ако имам HPV инфекция, мога ли да получа рак на маточната шийка?

Гениталната HPV инфекция е най-честата полово предавана инфекция.

При хора под 25-годишна възраст може да засегне 70% от населението. Той не предизвиква симптоми и в повечето случаи лекува спонтанно. Половият партньор може да бъде носител на инфекцията, дори без симптоми; Не е необходимо да се използва какъвто и да е диагностичен тест за потвърждаване на инфекцията, който обикновено ще се изчисти спонтанно.

Важно е да се знае, че инфекцията с високорисков HPV (HPV-RA) е необходимата, но недостатъчна причина за рак на шията. По-голямата част от заразените жени никога няма да развият рак, тъй като трябва да има други фактори, които модулират преминаването от инфекция към туморна трансформация, от всички съществуващи най-важният и признат кофактор е тютюнът.

Високорисковият HPV или способността да произвежда рак прави заразената клетка по-малко способна да контролира клетъчния си цикъл и да може да се възстановява по начина, по който обикновено би направила, това предполага дълъг процес на трансформация, чрез който клетките се развиват от нормалността до придобиване на премалигнени промени и накрая до инвазивен рак.

Премалигнените лезии се наричат ​​дисплазии или цервикални интраепителни неоплазми (CIN), от които има 3 степени: лека дисплазия или CIN 1, умерена дисплазия или CIN 2 и тежка дисплазия или CIN3.

Пациентите с IBD при лечение с имуносупресивни лекарства, особено тиопурини (азатиоприн, меркаптопурин), имат по-висока честота на HPV инфекции, особено тези, свързани с появата на кожни брадавици и по-лоша еволюция от тях в сравнение с пациенти без имуносупресивно лечение. Има известна работа, която описва появата или влошаването на генитални брадавици при пациенти, получаващи антитела срещу туморния некротичен фактор (TNF), като инфликсимаб.

Понастоящем все още има противоречия в публикуваните трудове за това дали пациентите с IBD имат по-висок риск от HPV инфекция и рак на маточната шийка, отколкото общата популация. Някои публикувани проучвания се отнасят до по-висока честота на анормални цервикални цитологии и по-високи степени на лезии при пациенти с IBD в сравнение със здрави жени, въпреки че може да има объркващи фактори като тютюнопушене или сексуален риск, които не се вземат предвид при всички тях. По същия начин е описано, че употребата на имуносупресори увеличава риска от поява на анормална цитология след 6-месечно лечение.

Д-р Ковадонга Кастро - гинекологична служба на C.H.U. на Сантяго де Компостела.

3. Как мога да предотвратя рака на маточната шийка?

Чувствителността на цитологията не е 100%, което означава, че тя не може да открие всички лезии, които съществуват, следователно необходимостта от ежегодно или тригодишно повторение (на всеки 1 или 3 години). Ако сте имуносупресирани, както в случаите на приемане на имуномодулиращо лечение, интервалът трябва да бъде годишен.

Можете да намалите риска от развитие на рак на маточната шийка или да улесните излекуването, като предприемете следните стъпки:

  • Консервант: Презервативът, използван правилно по всяко време на полов акт, не само ще бъде ефективен за предотвратяване и/или намаляване на инфекцията, но след като жената има дисплазия и бъде лекувана, ще помогне за излекуването.
  • Тютюн: Ако имате дисплазия, трябва да спрете да пушите.
  • Хормонални контрацептиви: Конкретният случай на всеки пациент ще бъде оценен в консултацията, но ако ги приемате повече от 10 години, препоръчително е да ги спрете.
  • HPV ваксинация: Важно е да следвате препоръките за ваксинация срещу HPV, които Вашият лекар или специалист посочва.

4. Как мога да бъда диагностициран с рак на маточната шийка?

Предвид резултата от анормална цитология, трябва да се установи потвърждаваща диагноза, когато е възможно. Когато жената със състояние на имуносупресия представи променена цитология с интраепителна лезия, цитологията не се повтаря, както би могло да бъде подходящо в други случаи, а се насочва към гинекологични консултации за извършване на колпоскопия и биопсия на подозрителните лезии.

вирус

Стая за колпоскопия и материал, използван за извършване на колпоскопия

Колпоскопията е техника, основана на разширено изследване на епитела (тъканите) на шийката на матката, вагината и вулвата. Използваният инструмент се нарича колпоскоп и основно се състои от лупа, която улеснява фокусирането, и мощен източник на светлина. С него можем да визуализираме шийката на матката с различно увеличение, след като сме я оцветили с две различни петна. Колпоскопията не позволява хистологичните характеристики на тъканите да бъдат известни, т.е. да се анализират, но локализира лезията и ограничава нейното удължаване, позволявайки на колпоскописта да бъде насочен към подходящото и точно място за извършване на биопсията. Техниката не изисква никакъв вид подготовка или анестезия, тъй като е безболезнена.

По време на бременност това ще се прави по същия начин, без да се използва лугол (разтвор, съставен от йод и калиев хлорид, разтворен в дестилирана вода). В този случай, ако е необходима биопсия, шията кърви по-лесно, но бременната жена трябва да знае, че това не представлява риск за нейната бременност.

5. Как може да се лекува ракът на маточната шийка?

Лечението трябва да бъде индивидуализирано за всяка жена, тъй като един и същ резултат от биопсия при някои пациенти ще изисква само периодично наблюдение, а при други може да се наложи специфично лечение.

Има два вида лечения:

  • Локални деструктивни лечения:
    да се. Криокоагулация: състои се от разрушаване на тъкан със студ, използва се при малки и нискостепенни лезии.
    б. Лазерно изпаряване: разрушаването на тъканите се постига чрез светлинен лъч с висока енергийна плътност. Това е скъпа алтернатива, която не се предлага във всички болници.
  • Ексцизионно лечение или операция: Конизацията на шийката на матката обикновено е лечението по избор. Състои се от отстраняване в операционната зала на фрагмент от шийката на матката (цервикален конус), който по-късно се изпраща до Службата по патологична анатомия за анализ. Това е краткосрочна процедура, която обикновено не изисква прием в болница и която като единствена последваща грижа изисква пациентът да няма сексуален контакт или да използва вагинални тампони до контролния преглед, който ще се извърши в консултацията в приблизителния период от един месец.

По време на бременност ще бъде изключително важно да се извърши конизация, освен ако има голямо съмнение за рак в биопсията, като в този случай ще бъде посочено нейното изпълнение. Във всички останали случаи бременната пациентка ще бъде наблюдавана отново шест седмици след раждането и ако лезията не е изчезнала, ще се направи конизация.

6. Има ли ефективни ваксини срещу HPV?

Профилактичните или превантивните ваксини срещу HPV се правят с помощта на лабораторна техника (генетична рекомбинация), която позволява създаването на вирусоподобни частици, наречени VLP (Virus Like Particles), подобни по структура и състав на тези на оригиналния HPV вирус., Но с характерно е, че те са загубили способността си да заразяват други клетки (нямат генетичния материал, необходим за този процес). Тези VLP обаче все още са способни да активират клетките на имунната система и да предизвикат образуването на специфични антитела срещу тях (имуногенност), които помагат за неутрализирането им и предотвратяване на бъдеща инфекция с HPV. Следователно, ваксинацията срещу HPV е една от превантивните мерки от първи ред.

Дългосрочната цел на ваксинацията срещу HPV е предотвратяването на инвазивен рак на маточната шийка; докато средносрочната цел е да се предотвратят прекурсорни лезии, особено CIN3.

Понастоящем се предлагат различни превантивни ваксини срещу HPV със защита срещу редица различни видове вируси (2, 4 или 9 вида вируси):

  • Cervarix: Бивалентна ваксина срещу HPV 16 и 18, замесена в 70% от рака на маточната шийка.
  • Гардасил: В момента има два вида ваксини:
    • да се. Четиривалентна ваксина, предпазва от HPV 16 и 18 с висок онкогенен риск (тези, участващи в 70% от рака на маточната шийка), а също и срещу HPV 6 и 11, които причиняват генитални брадавици.
    • б. Невалентна ваксина срещу HPV 6 и 11 с нисък онкогенен риск, със защита срещу генитални брадавици и срещу HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 с висок онкогенен риск, участваща в около 90% от случаите на рак на маточната шийка и приблизително 80% от високостепенни цервикални лезии (предракови лезии на шийката на матката, тип CIN2, CIN3 и аденокарцином in situ).

Тези профилактични ваксини срещу HPV са ваксини за предотвратяване на рак, но логично не можете да чакате появата на рак, за да видите дали са ефективни или не, следователно се вземат предвид други аспекти, свързани с HPV инфекция (междинни променливи), които позволяват потвърждаване на ниво на защита на ваксината.

Една от тези променливи за контрол, предложена от СЗО като основна променлива, е способността на ваксината да предотвратява персистираща HPV инфекция; докато променливите или клиничните аспекти за контрол са способността на ваксината да предотвратява прекурсорни лезии, CIN2 и CIN3.

Доказано е, че ефикасността на HPV ваксината е в диапазона от 95,7% и 100%. Въпреки тази висока ефективност, скринингът на рак на маточната шийка при женското население все още е много важен, така че той трябва да се поддържа при ваксинирани популации, тъй като ваксината защитава 70% от възможните ракови заболявания на маточната шийка; В допълнение, HPV ваксината има кръстосана защита (допълнителна защита, която ваксината предлага срещу други различни видове вируси, за които не е специално проектирана), демонстрирана срещу някои видове HPV, така че се счита, че нейната ефективност ще бъде по-голяма.

7. Кога трябва да взема HPV ваксината?

ПОКАЗАНИЯТА за ваксинация срещу HPV са следните (Ваксинационен график):

1. Най-приоритетна група: Жени от 9 до 14 години.

Тъй като това е превантивна ваксина без терапевтични ефекти, оптималното време за ваксинация е преди началото на сексуалната активност; тъй като HPV инфекцията настъпва бързо след началото на сексуалната активност. Освен това ранното излагане на HPV увеличава риска от персистираща инфекция и от развитие на премалигнени лезии и рак на маточната шийка.

2. Група с висок приоритет: Жени до 25-26 години.

Безопасността, имуногенността и ефикасността на HPV ваксините са демонстрирани до 25-26 години; дори при онези жени, които преди това са били изложени на HPV, които само по изключение ще бъдат изложени на всички видове HPV, срещу които ваксината предпазва.

Не е показано да се прави определяне на HPV преди ваксинацията. Намалява реинфекцията или реактивирането на латентна инфекция и потенциално може да намали вирусното предаване.

Извършването на спасителна ваксинация (ускорен график на ваксинация) не само осигурява индивидуалните ползи за ваксинираните, но и съкращава времето, необходимо за получаване на ползите в общественото здраве и може да подобри ефективността на ваксинацията.

Горната възрастова граница за спасителна ваксинация, прилагана от публичните програми за ваксинация, варира в зависимост от държавата, от 16 години в Норвегия, 18 в Обединеното кралство или Люксембург, до 26 години в САЩ или Австралия.

3. Ваксинация при пациенти с цервикална дисплазия или след цервикална конизация за предотвратяване на рецидив:

Дори да има документирана предишна инфекция с HPV и/или цервикална дисплазия, приложението на ваксината предпазва от инфекция от другите варианти на вируса, включени във ваксината. Следователно, наличието на цервикална лезия, причинена от HPV, не е противопоказание за ваксината; въпреки че ефективността му може да е по-малка.

Изследване, публикувано в Гинекологична онкология през 2013 г., показва, че ваксината намалява рецидивите при пациенти след конизация (проучени са група от 735 пациенти между 20 и 45 години с високостепенна дисплазия; 2,5% от пациентите са ваксинирани срещу 7,2% в неваксинирана група). Следователно липсата на ваксинация след операция е независим рисков фактор за рецидив, умножавайки риска от рецидив с 2,84.

Що се отнася до жените с IBD, настоящите ПРЕПОРЪКИ за ваксинация срещу HPV ще бъдат (График за ваксиниране):

  1. Ваксинацията срещу HPV се препоръчва при жени с IBD до 26-годишна възраст (ваксина, финансирана при жени, родени след 1994 г. или с рискови фактори).
  2. Пациенти на 26 или повече години могат да се възползват от HPV ваксинация

Показана е употребата на някоя от наличните ваксини.

Ваксинацията може да се прилага по всяко време, въпреки че за предпочитане трябва да се прилага по време на диагнозата, преди използването на имуносупресивни или биологични лечения, за да се осигури по-голяма имуногенност (защита срещу инфекция чрез образуване на антитела).

Препоръчителният график за ваксинация зависи от вида на ваксината, възрастта и имунния статус. По принцип HPV ваксините се прилагат интрамускулно на делтоида.

  1. За бивалентната ваксина (Cervarix®) режимът на ваксинация при юноши на възраст от 9 до 14 години включва две дози, втората се прилага 6 месеца след първата (гъвкава между 5 и 13 месеца). Схемата на ваксинация след 15-годишна възраст е 3 дози на месеци 0, 1 и 6.
  2. За четиривалентната ваксина (Gardasil®) схемата на ваксинация между 9 и 13 години също е две дози, прилагани през месеци 0 и 6. Следващата схема на ваксинация е три дози (0,2 и 6 месеца).
  3. За невалентния (Gardasil 9®) възрастовият диапазон е от 9 до 14 години. Следващата схема на ваксинация е 3 дози (0, 2 и 6 месеца).

Тези ваксини не са показани при деца под 9-годишна възраст поради липсата на проучвания за имуногенност и безопасност.

При имуносупресирани хора се препоръчва винаги да се използва режим на 3 дози, независимо от възрастта.

Досега в никакъв случай не е установена необходимостта от прилагане на бустер дози.

Към момента също няма данни, които позволяват да се препоръчва тази ваксина при мъже с IBD.

По време на бременност не се препоръчва ваксиниране, тъй като данните за безопасност са ограничени. Ако една жена забременее след започване на схемата на ваксинация, препоръчително е да отложите останалите дози до след раждането. Не е необходимо обаче да се предприемат действия, в случай че някоя доза се приложи по погрешка на бременна жена, тъй като ваксината не е свързана с неблагоприятни ефекти по време на бременност или тератогенно действие при бременни жени, получили ваксината.

Тъй като настоящите ваксини не осигуряват покритие за всички онкогенни типове HPV, важно е да се посъветва всички ваксинирани жени да спазват установени насоки за скрининг на рак на маточната шийка.

Единственото публикувано проучване на ефикасността и безопасността на HPV ваксината при пациенти с IBD демонстрира адекватна имуногенност и безопасност на четиривалентната ваксина. Ваксината индуцира появата на подобни титри на антитела при пациенти с IBD, както при здрави контроли, въпреки факта, че 49% от пациентите с IBD са получили имуносупресори, а останалите 51% са получили лечение с анти-TNF антитела. Следователно, въпреки факта, че доказателствата са оскъдни и в някои случаи противоречиви, всички клинични насоки за профилактика на опортюнистични заболявания при пациенти с IBD препоръчват строг периодичен клиничен контрол и прилагане на HPV ваксина на пациенти в съответствие с националните насоки., Особено ако трябва да получат имуносупресивно лечение.