Чревната исхемия е най-честата и сериозна причина за портомензентерийните газове при възрастни. Освен това, наличието на чревна пневматоза заедно с портомензентерийния газ е свързано с фатален изход. Съществуват обаче множество други патологии, които могат да бъдат придружени от тези рентгенологични признаци и чието развитие е по-доброкачествено протичане, дори без да се изисква хирургично лечение.

газове

Определяме чревната пневматоза (NI) като газ в чревната стена (както в субсерозата, така и в субмукозата), визуализирана на CT като зони с ниско затихване, съответстващи на газове, разпределени линейно или периферно в чревната стена. Идентифицирането му е по-лесно в намаляващата част.

По същия начин можем да определим портмезентериалния газ (GPM) като наличие на газ в портомезентериалния венозен комплекс, идентифициран на CT като тръбовидни структури с ниско затихване, съответстващи на вените с газ вътре. Представлява предимно антигравитационно разпределение (легнал черен дроб в легнало положение) и предпочитание за най-периферните 2 cm от черния дроб поради центробежния портален поток.

И NI, и PMG са два етиологични рентгенологични и недиагностични признака, които могат да съвпадат заедно или изолирано и чиято етиология може да бъде много разнообразна. След като тяхното присъствие бъде идентифицирано, прогнозата ще лежи главно в клиничния контекст, в който се появяват.

Можем да намерим портален газ по изолиран начин при чернодробна трансплантация, при портален пилефлебит или коремни инфекциозни процеси и изолиран НИ при кистозна чревна пневматоза.

Няколко патогенни механизма са предложени за появата на NI и GPM:

1. Нараняване на чревната стена,

2. Подуване на червата,

3. Коремна инфекция,

4. Идиопатични, до 15%.

В много случаи повече от един патогенен механизъм се съгласува едновременно.

1. The лезии на чревната стена които причиняват ерозия на чревната лигавица, ще улеснят миграцията на ендолуминален газ към чревната стена и портомезентериалната система (случай 3). В този патогенен механизъм са включени същества, вариращи като:

  • Чревна исхемия,
  • Перфорация на неоплазмата,
  • Перфорация на язва,
  • Възпалително заболяване на червата,
  • Наличие на назогастрални сонда, еюностомични сонда,
  • Ендоскопия,
  • Хирургична анастомоза, вземане на биопсии,
  • Поглъщане на корозивни вещества.

2. А раздуване на червата може да доведе до решение за приемственост на чревната лигавица с последващо преминаване на ендолуминален газ към портомезентериалната венозна система или иначе хипомотилитетът, свързан с разтягане на засегнатото черво, би увеличил абсорбцията на ендолуминален газ. (Случаи 2 и 4))

Разтягането може да бъде ятрогенно (след провеждане на медицински тестове като гастростомия, варикозна склероза, бариева клизма, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, колоноскопии, колоно-CT ...) или вторично за патологични процеси като паралитичен илеус, токсичен мегаколон, обструктивен илеус на всеки произход, остра стомашна дилатация, пилорна стеноза, тъпа коремна травма.

3. По същия начин присъствието на портомезентериален газ е свързано с коремни инфекциозни процеси с разнообразна етиология като дивертикулит, абсцеси, апендицит, както възпалителен, пседомембранозен, така и кандиадиатичен колит, холецистит, холангит, панкреатит, коремна туберкулоза ... (случай 1)

За да се разбере патогенезата на портомезентериалния газ при коремни инфекциозни процеси, се постулират три основни теории:

  • Излишната бактериална ферментация на въглехидрати на субмукозно или ендолуминално ниво, която впоследствие да се абсорбира и задържа в субмукозата,
  • Мезоколични абсцеси, които могат да произведат мезоколични перфорации, които дисектират перитонеалните слоеве, улеснявайки достъпа на газ до портомезентериалната територия,
  • Наличие на пилефлебит (септична тромбоза на порталната вена), вторичен за чревния инфекциозен процес.

4. 15% от случаите имат произход идиопатичен и те са наблюдавани при пациенти с трансплантации на твърд орган или костен мозък, при присадка срещу гостоприемник, след епизоди на припадъци, при пациенти със системни заболявания (СПИН, заболявания на съединителната тъкан: SLE, ED), във връзка с приема на лекарства (цитостатици, кортикостероиди, лактулоза-сорбитол) или свързани с белодробни заболявания като астма, бронхит, ХОББ, емфизем, фиброза, муковисцидоза.

Предложени са две теории, които обясняват връзката на белодробните заболявания с NI:

О: Алвеоларна руптура с последващо преминаване на въздух към задния медиастинум и ретроперитонеума, за да продължи дисекцията до чревната мезентерия през лимфни или кръвоносни съдове и да се настани в чревната субсероза.

Б: Хронична кашлица, която води до повишаване на интраабдоминалното налягане, свързано с употребата на кортикостероиди.

По същия начин е идентифициран първичен обект, характеризиращ се с наличие на газове в чревната стена, предимно в дебелото черво, наречен чревна кистозна пневматоза, която е асимптоматична до 85%. (Случай 5)

По-долу има няколко случая, когато наличието на NI или GPM не се дължи на чревна исхемия.

СЛУЧАЙ 1: ПАТОГЕНЕН МЕХАНИЗЪМ: ИНФЕКЦИЯ НА КЪРМАТА:

Пациент на 80 години, който се представи с коремна болка и треска от седмица на еволюция в хипогастриума, придружени от гадене и повръщане, запек и последно изпражнение с кръв в деня на спешното посещение. Физикалният преглед подчертава хипотонията, болката в долната част на хемиабдомена с перитонизъм.

След консервативно лечение, разрешаване на състоянието.

СЛУЧАЙ 2: ПАТОГЕНЕН МЕХАНИЗЪМ: ЧРЕВНО РАЗСТОЯНИЕ.

Пациент, консултиран поради повръщане и обилна диария, от 2-дневна еволюция, представящ при физикален преглед кълбовиден, неразболим корем, без признаци на перитонеално дразнене, с намалена перисталтика и свободни херниални пръстени.

Първоначално се извършва ултразвук на корема, като се наблюдава газ в порталната система (фиг. 8"title =" Фиг. 8 "href =" https://epos.myesr.org/posterimage/esr/seram2012/111701/mediagallery/446839 "> Фиг. 8) и след това КТ без контраст: Разтягане на стомашните и тънките черва, до терминален илеум, газове в мезентериалната венозна система и интрахепатални портални разклонения Констатации, съвместими с обструкция на тънките черва, без да могат да идентифицират причината за обструкция (фиг. 9"title =" Фиг. 9 "href =" https://epos.myesr.org/posterimage/esr/seram2012/111701/mediagallery/446865 "> Фиг. 9, Фиг. 10: Коронална реконструкция, MINIP. "Заглавие =" Фиг. 10: Реконструкция на корона, MINIP. "Href =" https://epos.myesr.org/posterimage/esr/seram2012/111701/mediagallery/446866 "> Фиг. 10).

Извършена е хирургическа интервенция, лизис на фланци в крайния илеум като причина за обструктивното състояние. Не са открити признаци на чревна исхемия.

СЛУЧАЙ 3: ПАТОГЕНЕН МЕХАНИЗЪМ: ТРАВМА НА ЧРЕВНАТА СТЕНА:

Пациент, който се подлага на програмирана езофагектомия поради аденокарцином на сърдечно-езофагеалния възел, еюностомична тръба се поставя в същата хирургична процедура. Той се проявява със сепсис поради изтичане на анастомозата, което изисква поставяне на интраезофагеален стент, покриващ езофагогастриалния възел. След добра еволюция започва захранването чрез йеюностомична сонда и след няколко дни той започва с треска, внезапно влошаване на общото състояние, хипотония и коремна болка предимно в левия вакуум.

Като се има предвид подозрението за чревна исхемия, лапаротомията се извършва, без да се наблюдават признаци на исхемия и се показва само разширяване на йеюналните бримки преди йеюностомия и удебеляване на стената на йеюнума дистално от йеюностомията.

Решено е консервативно отношение, отнемане на ентералното хранене поради йеюностомия и рестартиране на парентералното хранене, постигане на разрешаване на състоянието (Фиг. 16"title =" Фиг. 16 "href =" https://epos.myesr.org/posterimage/esr/seram2012/111701/mediagallery/446924 "> Фиг. 16).

СЛУЧАЙ 4: ПАТОГЕНЕН МЕХАНИЗЪМ: ЧРЕВНО РАЗСТОЯНИЕ.

Пациентът е претърпял триетапна тотална езофагектомия със стомашна пластика за езофагеален аденокарцином с торпиден следоперативен период (цервикална фистула и медиастинит, изискващи езофагостомия, хранене на йеюностомия). Той идва в деня след изписването поради коремна болка с разтегнат корем, напрежение и признаци на перитонеално дразнене. Функционираща йеюностомия.

Проведена е спешна лапаротомия със следните констатации: генерализирано разтягане на примката на крайника и цялата рамка на коликите, наблюдение на йеюнална примка, която се вкарва в отвора на троакара на левия фланг, като се получава псевдообструктивна картина и това се освобождава незабавно хирургично . Няма признаци на чревна исхемия.

СЛУЧАЙ 5: ПАТОГЕНЕН МЕХАНИЗЪМ: ИДИОПАТИЧЕН: