Представен е преглед на поглъщането на чужди тела в храносмилателната система, неговата епидемиология, етиопатогенеза и клинични прояви, според вида и местоположението на чуждото тяло в стомашно-чревния тракт, диагнозата, както и възможните усложнения и лечението . Акцентира се върху честотата на тези произшествия.

чужди


DeCS: ЧУЖДЕСТРАННИ ОРГАНИ/епидемиология; ЧУЖДЕСТРАННИ ТЕЛА/етиология; ЧУЖДЕСТРАННИ ОРГАНИ/диагностика; ГАСТРОНЕСТИНАЛНА СИСТЕМА.

Повечето доклади за управлението на чужди тела при кърмачета и деца се основават на събрания опит, а не на клинични проучвания. Децата могат да погълнат различни предмети, които обикновено преминават през стомашно-чревния тракт без усложнения. Пиковата честота на поглъщане на чуждо тяло настъпва между 6-месечна и 3-годишна възраст, а основната причина е невниманието. При по-големите деца това обикновено е случайно, 1 въпреки че децата и юношите с умствена изостаналост или психични разстройства също представляват рискова група. Те се съобщават по-често при мъжете. За щастие между 80 и 90% от чуждите тела, които достигат до стомаха, се изхвърлят спонтанно, въпреки че 10 и 20% изискват ендоскопска екстракция и 1% хирургическа интервенция. две

От всеки 4 пациенти с поглъщане на чужди тела, 1 е хоспитализиран и наблюдението на тези, които не влизат, се извършва амбулаторно, съгласувано с лекаря от първичната помощ, който е и този, който насочва и извършва диагностиката на повечето пациенти. 1.3

Етиопатогенеза

Изглежда, че монетите са любимият обект за поглъщане на децата и в тях се включват почти всички чужди тела на хранопровода. 4 По същия начин батериите с форма на диск (бутони), използвани в часовници, калкулатори, камери, слухови апарати и играчки, са се превърнали в основна причина за разяждащи хранопроводи при кърмачета и деца. 2.5

Предвид техния химичен състав, има 4 вида дисковидни батерии: живачен оксид, сребърен оксид, манганов оксид и литий. Всички те съдържат 20-45% разтвор на калиев или натриев хидроксид и нараняването на тъканите възниква в резултат на некроза под налягане, изгаряния с ниско напрежение или корозивно нараняване от изтичане на алкалния разтвор. Отравянето с живак представлява предимно теоретична загриженост и до момента е документиран само 1 случай. 2 Елементарният живак, за разлика от живачния оксид, се абсорбира лесно и се произвежда в стомаха, когато живият оксид се редуцира в кисела среда.

Остри и удължени предмети са високорисков проблем, тъй като до 33% от перфорациите са свързани с поглъщането на тези чужди тела. 2.6 Някои обекти като пилешки кости или рибни кости, дълги прави щифтове, остриета за бръснене и клечки за зъби трябва да се считат за опасни. 7,8 Перфорационните места включват хранопровода, С-контура на дванадесетопръстника, връзката на Treitz, крайния илеум, илеоцекалната клапа и сигмоидното дебело черво.

Като обща насока при ученици и юноши предмети с дължина по-малка от 5 см или ширина 2 см преминават спонтанно, а за кърмачета и деца в предучилищна възраст цифрата е 3 см дължина. 2.7

Повечето малки, заострени предмети като пирони, винтове, прави щифтове и дървеници също минават спонтанно. Проучванията върху животни показват, че червата се разширява в отговор на контакта между лигавицата и заострен предмет. Това отпускане, комбинирано с аксиален поток в светлината, има тенденция да върти остри предмети, намалявайки риска от перфорация. От друга страна, чуждите тела, направени от стъкло, пластмаса и дърво, както и подвижните езичета на консервирани напитки, не се визуализират в обикновена радиология.

Въздействието на месото почти винаги се проявява при по-големи деца и юноши. Хот-догите са храните, които най-често причиняват този проблем, а мястото на удара обикновено е дисталната част на хранопровода.

Кръглите или кубовидни предмети, без остри ръбове или удължения, са най-малко опасни, но заострените и удължени предмети са с висок риск. Ситуацията се влошава, ако са разяждащи или имат токсичен химичен състав. 6.7


Клинични проявления


Поглъщането на чуждо тяло от всякакъв размер може да причини кашлица и задавяне, последвано от гръдна гръдна болка, която отшумява при преминаване в стомаха. Симптомите, които предполагат, че чуждото тяло е в хранопровода, включват болка в гърдите и лигавене, понякога диспнея поради компресия на ларинкса.

Обектите, които се намират в хранопровода, се арестуват в една от неговите 3 физиологични зони за стесняване: под мускула на крикофаринкса, на нивото на аортната дъга и над диафрагмата. Присъствието на чуждо тяло на други нива трябва да накара човек да подозира едновременното съществуване на заболяване на хранопровода. 8-10


Попадайки в стомаха, 90-95% от всички погълнати чужди тела преминават, без да причиняват стомашно-чревни симптоми. Наличието на коремна болка, треска, повръщане, хематемеза, мелена или перитонеални признаци, създава усложнения, които могат да бъдат перфорации или кръвоизливи.


Диагноза


Диагнозата трябва да се подозира, когато поглъщането на чуждо тяло е потвърдено от семейството или детето, така че трябва систематично да се извършва проста рентгенова снимка на гръдния кош и фронталната и страничната коремна област. 7,8,11,12 Ако това е монета в хранопровода, плоската й повърхност се вижда на предно-задната рентгенография, а границата на страничен изглед. Обратното се случва, ако се намира в трахеята. 4.11

Когато става въпрос за дисковидна батерия, тя може да се види на предно-задната рентгенография, тъй като показва сянка с двойна плътност поради нейната биламинарна структура; заоблените ръбове и мястото на свързване между анода и катода могат да се видят на страничната рентгенография. 2 Винаги трябва да се прави обикновена рентгенография на гръдния кош и корема, за да се определи размерът, местоположението и ориентацията на обекта. Рентгеноконтрастните чужди тела се диагностицират лесно и се предполага, че ако това е радиопрозрачен обект, може да бъде полезно прилагането на малък обем разреден барий.

Ендоскопията на горния храносмилателен тракт потвърждава наличието на чуждо тяло и позволява диагностицирането на предразполагащи заболявания и вторични лезии на лигавицата, както и тяхното извличане. 2,7,10,13

Показания за ендоскопско отстраняване на чужди тела в стомашно-чревния тракт:


1. Всички хранопровода.
2. Стомашен и дванадесетопръстник:

а) Ако са остри или заострени.
б) Ако са с дължина повече от 4 см.
в) Ако са с ширина повече от 2 см.
г) Ако съдържат разяждащи вещества.

3. Ако са неподвижни:

а) След 3 седмично наблюдение в стомаха.
б) След едноседмично наблюдение в дванадесетопръстника.


Лечение


Обичайното лечение на чуждо тяло в хранопровода е отстраняване под пряко зрение с езофагоскоп. Рентгенографията трябва да се повтори, преди да се продължи, за да се гарантира, че обектът не е преминал в стомаха. Предполага се, че в рамките на 24 часа по-голямата част от него преминава към стомаха спонтанно или след поглъщане на течности; Поради тази причина някои автори препоръчват при асимптоматичния пациент интервал на изчакване между 6 и 24 часа преди екстракцията. 2,4,8

Могат да се използват различни техники като гъвкава ендоскопия, която позволява директна визуализация на лигавицата, като по този начин се наблюдава основна лезия преди отстраняване на обекта или също и при твърда ендоскопия. Предметът никога не трябва да се вкарва насила в стомаха с ендоскопа, така че трябва да се избягва дилататорната техника. Има алтернатива за тъпи предмети като монети, която се състои от въвеждането на сонда на Фоли при флуороскопия отвъд монетата балонът се надува с контрастно вещество и когато пациентът е в наклонено положение, катетърът бавно се отстранява. Фоли и чуждото тяло едновременно, като по този начин се избягва аспирацията. 12,14 Ако не е възможно да се измести с еднаква тяга, може да се приложи интравенозно глюкагон 0,05 mg/kg, тъй като това може да предизвика достатъчно отпускане на хранопровода, за да позволи отстраняването.
По правило монети с диаметър по-малък от 20 мм преминават спонтанно през храносмилателния тракт.

Ако това е поглъщането на дисковидна батерия, манипулирането е различно. Трябва да се отстрани спешно, тъй като времето за контакт, което е по-малко от 1 час, може да доведе до лезии на лигавицата и перфорация може да възникне в рамките на 4 часа.

За ендоскопско възстановяване се използват полипектомични бримки, кошница Dormia или клещи за зъби на мишка, със седация и обща ендотрахеална анестезия за кърмачета и деца в предучилищна възраст, а в случай на батерии те могат да бъдат извлечени с магнитна сонда с помощта на флуороскопия. петнадесет

Остри и удължени предмети се нуждаят от спешно отстраняване с голямо внимание, за да не се травмира езофагеалната стена. Това изисква аксиална ориентация на обекта, като заостреният ръб е разположен дистално. Когато е възможно, ще се използва покривна тръба и в някои случаи ригидната езофагоскопия може да бъде най-подходящата процедура. Щифтовете, независимо дали са малки, отворени или затворени, ще преминат без затруднения; ако обаче са големи, отворени или затворени, те бързо се отстраняват по описания начин. 7,8,13

Когато чуждото тяло е радиолуцентно и има съмнение за поглъщане или има клинични симптоми на гръдна болка или хиперсаливация, е показана спешна ендоскопска намеса. Ако обектът е в цервикалната част на хранопровода или точното му местоположение е неизвестно, ендоскопът ще бъде внимателно поставен под пряко зрение. Адекватната инсуфлация на въздуха за разтягане на хранопровода или прилагането на глюкагон парентерално, за да се предизвика елафагеална релаксация, ще улесни отстраняването.

Въздействието на месото в дисталната част на хранопровода трябва да бъде премахнато и може да се забави до 12 часа, ако симптомите позволяват. Леката седация или прилагането на глюкагон може да улесни експулсирането. Смята се, че разтварянето на месо с папаин е ефективно, но не се препоръчва, тъй като ензимното храносмилане може да засегне стената на хранопровода. Две смъртни случая от перфорация се дължат на употребата на това съединение. 2 След като месото „премине“, трябва да се направи езофаграма или ендоскопия, за да се изключи заболяването на хранопровода.

Устройствата за челюстни зъби на мишката са най-подходящи за извличане на храна от хранопровода, монетите се отстраняват най-добре с кошница Dormia, дръжка за полипектомия или клещи за зъби на мишка, когато има хребет или хребет. Ноктите, щифтовете или винтовете могат да се вземат с клещи, или с крокодилска челюст, или с гумени накрайници. Големи предмети без остри ръбове, като стъклени топки или играчки, се улавят най-добре в кошниците Dormia. Изборът на някои от тези устройства е индивидуално предпочитание въз основа на опита на оператора.

Когато обектът достигне стомаха, в повечето случаи той ще премине през стомашно-чревния тракт, без да причини нараняване, така че ще бъдат отстранени само рентгеноконтрастни чужди тела: 1) ако са разяждащи, 2) големи (по-големи от 5 см)), 3) податливи на интраперитонеална или интрахепатална миграция (игли, например) и 4), налични повече от 10 дни. 3,7 Когато чуждото тяло е радиопрозрачно, само ендоскопията позволява обектът да бъде разположен и отстранен. 7.13

Ако се избере консервативен метод, ще се поддържа нормална диета и родителите ще бъдат инструктирани да пресяват изпражненията. Ако обектът не бъде намерен след 5 дни, ще се получи рентгенова снимка на корема и ще се повтаря на всеки 5 дни, докато се потвърди експулсирането. Лаксативите са противопоказани, тъй като ускоряват чревната подвижност, увеличавайки риска от перфорация. 2.3

Когато серийните рентгенови снимки показват прогресивно движение на чуждото тяло през чревния тракт, еволюцията няма да бъде сложна. Остър предмет, който остава на същото място повече от 5 дни, може да е проникнал в чревната стена или да е попаднал в дивертикула или апендикса на Мекел; в тези ситуации е необходима хирургическа интервенция. Смъртоносна перфорация се е случила при един пациент, когато батерията е била поставена в дивертикул на Мекел. За документиране на изваждането на батериите трябва да се извърши непрекъснато изследване на изпражненията или серийните рентгенографии на корема, ако то продължава повече от 5 дни в дебелото черво, е показано колоноскопско възстановяване и ако батерията продължава в тънките черва и не движете се за 5 дни или, независимо от местоположението, се появяват симптоми на коремна болка или перитонеално дразнене, е необходима хирургична екстракция. 8

Тъй като стомашните чужди тела са склонни да се движат, обикновената коремна рентгенова снимка трябва да се повтори, преди да се извърши ендоскопията, като по този начин се избягват ненужни процедури. Преди да се опита екстракция, тя ще бъде преориентирана в стомаха, улавянето на обекта от извличащото устройство може да се улесни, като се постави по протежение на по-голямата кривина. Ако е налице покривна тръба, тя ще осигури мярка за безопасност, тъй като обектът се изтегля нагоре по хранопровода. Големи предмети като монети с диаметър 1 инч трябва да бъдат ориентирани фронтално, за да улеснят преминаването им нагоре по хранопровода. Тежката руптура на лигавицата и кървенето с болка в гърдите или корема предполага перфорация на хранопровода или стомаха.

Въведени са редица специализирани ендоскопи, които помагат за премахването на остри предмети, включително клещи за огъване на щифтове, телбоди Tucker и устройство Clerf-Arrowsmith за затваряне на предпазни щифтове. 10.11

Понякога децата също поставят предмети в ректума. За щастие почти всички преминават спонтанно през дефекация. По-големи или заострени предмети могат да бъдат премахнати с помощта на твърд сигмоидоскоп с размера, използван за възрастни, или вагинален спекулум и форцепс на Кохер. За отпускане на аналния сфинктер е необходима седация с дълбока обща анестезия, а преди екстракцията е необходимо обектите да се ориентират във вертикалната равнина.

Ако чуждо тяло е извън обхвата на сигмоидоскопа, има 2 възможности: използвайте колоноскоп, извличане на форцепс и покривна тръба или изчакайте 24 до 48 часа и оставете обекта да се спусне естествено преди сигмоидоскопско отстраняване. Винаги е необходимо да се провери лигавицата на низходящото дебело черво, сигмоида и ректума, за да се провери за увреждане на лигавицата. Трябва да се помни, че някои чужди тела изискват хирургично отстраняване. две

Обектите, настанени в хранопровода, трябва да бъдат отстранени незабавно, тъй като почти всички тъпи субдиафрагмални чужди тела могат да бъдат обработвани без риск от усложнения. Възстановяването чрез гъвкава ендоскопия под обща анестезия има добре установен резерв на безопасност и представлява избраната терапевтична процедура, тъй като има предимството да позволява диагностицирането на предразполагащи или вторични лезии на лигавицата. 16,17 Алтернативите за ендоскопска екстракция включват балонна техника с катетър Фоли и разширяване на хранопровода със свещи; не забравяйте обаче, че някои пациенти се нуждаят от операция.

Обобщение


Прави се преглед на откриването на чужди тела в храносмилателната система, нейната епидемиология, етиопатогения и клинични прояви, според вида и локализацията на чуждото тяло в стомашно-чревния тракт, диагнозата и възможните усложнения и лечение. Акцентира се върху честотата на тези произшествия.

Тематични заглавия: ГОРНИ ТЕЛА/епидемиология; ГОРЕЩИ ТЕЛА/етиология; ГОРЕЩИ ТЕЛА/диагностика; ГАСТРОНЕСТИНАЛНА СИСТЕМА.

Библиографски справки

  1. Меснер АХ. Подводни камъни в диагностиката на чужди тела на аеродигестивен тракт. Clin Pediatr Phila 1998; 37 (6): 359-65.
  2. Бърн WJ. Чужди тела, безоари и поглъщане на каустик. Clin Endosc North Am 1994; 1: 103-24.
  3. Карло М. Поглъщане на каустик и чужди тела в стомашно-чревната система. Curr Opin Pediatr 1998; 10 (5): 16-22.
  4. Brauer AF, Conners GP, Ochsenschlager DW. Спонтанно преминаване на монета в горната част на хранопровода. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 44 (1): 59-61.
  5. Temple DM, McNeese MC. Опасности от поглъщане на батерията. Педиатрия 1983; 71: 100-2.
  6. Henderson CT, Engel J, Schlesinger P. Поглъщане на чуждо тяло: Преглед и предложени насоки за маневриране. Ендоскопия 1987; 19: 68-71.
  7. Mougenot JF. Ендоскопия храносмилателна. In, Navarro J, Schmitz J Eds. Гастроентерология Pédiatrique. Глава 42. Париж: Медицински науки, Flammarions; 1987. стр. 475-84.
  8. Sarihan H, Kaklikkaya I, Ozca F. Поглъщане на детски предпазен щифт. J cardiovasc Surg Torino 1998; 39 (4): 515-18.
  9. Al Qudah A, Daradkeh S, Abu Khalaf M. Езофагеални чужди тела. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13 (5): 494-8.
  10. Benaroch LM, CD Рудолф. Въведение в езофагогастродуоденоскопията и ентероскопията. Clin Endosc North Am 1994; 1: 125-47.
  11. Холинджър LD. Управление на остри и проникващи чужди тела на горния аеродигестивен тракт. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 684-8.
  12. Morrow SE, Bickler SW, Kennedy AP, Snyder CL, Sharp RJ, Ashcraft KW. Балонна екстракция на езофагеални чужди тела при деца. J Pediatr Surg 1998; 33 (2): 266-70.
  13. Khurana AK, Saraya A, Jain N, Aman V, Sen S. Управление на чужди тела на горния стомашно-чревен тракт. Trop Gastroenterol 1998; 19 (1): 32-3.
  14. Odetoyimbo O. Foley катетър, просто устройство за отстраняване на езофагеални чужди тела. Trop Geogr Med 1990; 42: 185-7.
  15. Olives JP, Breton A, Sokhn M, Pona N, Rives JJ, Broué P. Магнитно отстраняване на погълнатите батерии при деца. JPGN 2000; 31 (S2): 187.
  16. Ríos G, Miguel I, Saelzer E. Ендоскопско отстраняване на чужди тела от горния стомашно-чревен тракт на деца. JPGN 200; 31 (S2): 189.
  17. Olives JP, Breton A, Sokhn M, Reves JJ, Broué P. Погълнати чужди тела при деца. Ендоскопско лечение на 395 случая. JPGN 2000; 31 (S2): 187.

Получено: 25 ноември 2001 г. Одобрено: 14 май 2002 г.
Д-р Трини Фрагосо Арбело. Болница "Педро Борас". Calle F y 27, Ведадо, община Плаза, Хавана, Куба.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons