Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

пациенти

Захарният диабет (СД) е едно от най-разпространените заболявания сред населението, особено в развитите страни със застаряващо население. Световната здравна организация (СЗО) счита, че това разпространение ще се увеличи през следващите години, както поради увеличаването на честотата във връзка със заседналия начин на живот и затлъстяването, така и поради по-дългото оцеляване на нашите пациенти с диабет. В Европа тенденцията е тревожна, защото 2-те най-важни фактора се обединяват: застаряващото население и високият стандарт на живот 2 .

В Испания имаме отлични проучвания за общото разпространение на DM, което варира от 5,5 до 18,7%, и на непоносимост към въглехидрати, също с широк спектър от 7,2 до 17,1% 3 -9. Във всички тях има голям дял от хората, които са били диагностицирани с диабет по време на проучването, което показва, че големината на проблема е по-голяма от очакваната.

В нашите болници разпространението е по-високо, отколкото сред общата популация, достигайки 17,2% от приетите пациенти, 10 въпреки че Американското общество за диабет (ADA) го изчислява между 12,4 и 25%, според изчисленията на консерваторите. Това се дължи на няколко фактора: а) напреднала възраст на хоспитализираните пациенти, където разпространението на СД е по-високо; б) пациентите с DM изискват до 3 пъти повече болнични, отколкото пациентите без диабет; в) все още има висок процент от пациентите, които са диагностицирани с диабет по време на постъпване в болница, който може да достигне 12%, и г) появата на стресова хипергликемия по време на болничен престой.

Изразът "стресова хипергликемия" се използва за описване на променено метаболитно състояние поради остро заболяване, характеризиращо се с преходно повишаване на кръвната глюкоза при пациент без лична анамнеза за DM 11. Отговорът на болестта представлява сложно взаимодействие между невроендокринната система и цитокините, което определя резистентността към инсулин. Наблюдава се увеличаване на чернодробната глюконеогенеза с намаляване на периферното поемане и увеличаване на плазмения лактат. В този контекст хипергликемията причинява вътреклетъчна и извънклетъчна дехидратация, с електролитни нарушения и депресия на имунната функция 12 .

В повечето случаи гликемията се нормализира, когато острото заболяване отстъпи, но може да бъде и при пациенти с недиагностициран СД или с дефицит на инсулинов резерв на панкреаса, при които остър епизод на повишени нужди кара ДМ да се прояви. Съпруг и сътр. 13 установяват, че 63% от пациентите със стресова хипергликемия, дължаща се на остър миокарден инфаркт, се наблюдават DM 2 месеца по-късно.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Има клинични насоки и хранителни препоръки от международни научни общества, които се опитват да насочат практикуващия към съществуващите научни доказателства. Те бяха локализирани от интернет търсене, PubMed и регистъра на потенциалните рандомизирани проучвания на библиотеката Cochrane с ключови думи диета, хранене, ентерално хранене, парентерално хранене, асоциация, диабет, насоки и/или препоръки. Въз основа на техния анализ и сравнение, ние избираме спорните точки във всеки раздел и търсим мета-анализи и експериментални, проспективни и рандомизирани изследвания:

1. Устна диета. Оценява се:

Полезността на гликемичния индекс (GI). Ключови думи: глик (а) емичен индекс, диабет .

Съставът на мононенаситените мазнини. Ключови думи: диета с високо мононенаситени мазнини, диета с ниско мононенаситени мазнини, диабет .

2. Ентерално хранене. Оценява се: съставът на ентерални хранителни формули. Ключови думи: ентерално хранене, диабет .

3. Парентерално хранене. Оценяват се целите на гликемичния контрол. Ключови думи: хипергликемия, парентерално хранене, контрол на глюкозата, диабет, инсулин.

Хранителните препоръки са част от всички международни насоки за грижи за пациенти с диабет, но между тях няма единодушно съгласие 14. Таблица 1 обобщава хранителните препоръки на основните общества за диабет в Европа и Северна Америка.

ADA е единственият, който представи технически преглед на хранителните принципи въз основа на доказателствата, публикувани през 2002 г. 15. Предвид дълбочината и разпространението му, ние не считаме развитието му за необходимо в този преглед, въпреки че ще разгледаме 2 аспекта, в които има точки на несъответствия с други компании.

Тези точки на несъгласие са по-скоро теоретични, отколкото практически, тъй като в тези насоки няма ясна дефиниция на препоръчителния прием на въглехидрати, мазнини или протеини, като цяло, която е полезна за всички пациенти с СД. Помислете, че ползите за здравето от даден начин на хранене идват повече от комбинация от храни, които съдържат множество хранителни вещества, отколкото от конкретни хранителни вещества. Избягва се ограничителният термин „диета за пациент с диабет“ и се предпочита „хранителни съвети“, интегрирани в общите препоръки за здравословното население. Това зависи от множество фактори, като вида на хипогликемичното лечение, начина на живот, гастрономичните вкусове, наличието на затлъстяване или хронични усложнения на диабета, прогресията на дисфункцията на бета-клетките и т.н. ADA предпочита термина "хранително лечение", тъй като го включва в по-широко понятие, заедно с физическите упражнения, в така наречения "начин на живот".

Съществува общо съгласие по отношение на приноса на протеини, наситени и ненаситени мазнини, както и на холестерола, което съвпада с препоръките за общата популация. Но няма съгласие относно полезността на ГИ на храните между научните общества в Съединените щати 15,16 и тези от останалия свят, като всички европейски 17-21, канадски 22, австралийски 23, индийски 24, Японски 25, южноафрикански 26 и дори СЗО 27 .

ADA счита с „силна“ степен на доказателство, че общото количество въглехидрати в храната е по-важно от източника или вида. Въпреки че от същата интензивност се счита и значението на яденето на храни, в които хидратите идват от пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци, зеленчуци и бобови растения, тоест богати на фибри и с нисък GI 15 .

В Испания има работна група с богат опит в тази област, която през 2002 г. представи преглед по проблема 28. Тези автори считат, с ниво на доказателство B, че консумацията на храни, богати на въглехидрати с нисък GI, подобрява гликемичния контрол, но само при пациенти, които не са подложени на интензивно лечение, т.е.които не адаптират лечението си към модификации в вашия начин на живот. Също така не забравяйте, че диетата трябва да бъде разнообразна и че основата на хранителната пирамида се състои от хляб и зърнени храни (и двете с висок ГИ).

Впоследствие се появяват 3 мета-анализа 29-31 за ефикасността на употребата на GI в диетата на пациенти с диабет. Таблица 2 обобщава всички рандомизирани проучвания, публикувани 32-50, като посочва в кой мета-анализ са включени.

Първият мета-анализ е този на Brand et al, 29, който приема 14 рандомизирани проучвания, публикувани от 1981 до 2001 г. 32-46, въпреки че посочва, че в повечето проучвания броят на пациентите е нисък, продължителността е кратка и следващите до диетата от пациентите винаги е съмнително, тъй като се прави амбулаторно. Въпреки тези ограничения, той заключава, че има обективни доказателства, че храните с нисък ГИ подобряват кръвната захар след хранене, което има малък, но клинично полезен ефект в средносрочен план за гликемичен контрол при пациенти с диабет. Трябва да се отбележи, че в него се включват храни с бобови растения с нисък ГИ като фасул, грах и леща, както и пълноценни храни като тестени изделия, хляб и ориз; докато тези с висок ГИ са картофи и не пълноценни храни.

Една година по-късно се появява мета-анализът на Anderson et al 30, който само оценява 9 проучвания 32,33,37,39-42,44,45 от 14-те на Brand et al 29, така че не открива значителни разлики. Въпреки това той препоръчва да се включи хранителният терапевтичен план на пациента с диабет, тъй като той е основният определящ фактор за постпрандиалната хипергликемия.

Същата година Opperman et al 31 представиха друг мета-анализ, използвайки методологията на Cochrane, за който те оцениха 12 опити 32,34,36,39-41,43-48. Трябва да се отбележи, че 2-те нови проучвания, които той представя по отношение на други мета-анализи 47,48, променят само диетата по време на закуска и това беше причината за отхвърлянето на проучването от Calle-Pascual et al 38 в други мета-анализи . По този повод разликите се оказват значителни за гликирания хемоглобин (HbA 1c) и общия холестерол, за които той препоръчва използването на GI за подбор на храни, богати на въглехидрати.

И накрая, открихме 2 проучвания 49,50, които не са били включени в мета-анализите, може би защото се отнасят до много местен тип диета. Във всеки случай, техните резултати също показват по-добър гликемичен контрол при диети с нисък GI.

С оглед на резултатите от тези мета-анализи, трябва да преразгледаме препоръките на ADA 15. При тип 1 DM (DM1) той не разглежда единствените 2 проучвания, при които се подобрява HbA 1c, които са тези с продължителна продължителност, 24 седмици 35 и 12 месеца 36. При тип 2 DM (DM2) без инсулинова терапия той не оценява голям брой много значими проучвания 40-42,44,46-50. Вместо това той използва отхвърлен от мета-анализите 38 и резултатите, които описва, не са точни 39,43,45 .

В заключение, GI на храните е полезен инструмент за подбор на храни от диетата на пациенти с DM2 с ниво на доказателства I. Намираме приноса на испанската група 28 интересен, в смисъл, че днес има широк спектър от лекарства, които също позволяват контрол на кръвната глюкоза след хранене чрез интензивно лечение.

Мононенаситени мазнини в диетата на пациента с диабет

По този въпрос има и някои разногласия между американските и европейските водачи. От 1994 г. препоръките на ADA спряха постепенно да увеличават консумацията на въглехидрати, за да отдадат предимство на мононенаситените мазнини. В случаите на пациенти с T2DM с ниски нива на липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL-C), високи триглицериди и лош гликемичен контрол, насоките ADA 51 препоръчват разпределението на 60-70% от общите калории между хидрати въглерод и мононенаситени мазнини . Европейските насоки 17, от друга страна, считат, че общият прием на мазнини не трябва да надвишава 35% от общия калориен прием във всички случаи, тъй като диетите с високо съдържание на мазнини (независимо от тяхното естество) са с висока калорийна плътност и водят до затлъстяване.

В мета-анализ на Garg 52 по този въпрос се оценяват 9 опити 52-60, на които той е автор на 3. Що се отнася до гликемичния контрол, той не откри значителни разлики във фруктозамин 57-59, в HbA 1c 51, 55, 60, нито в използваните хипогликемични лекарства 54,56,57,61 и само в едно проучване дозата на инсулина е намалена 53. От друга страна, той намира важен ефект върху липидния профил: намаляване на плазмените нива на триглицеридите (19%) и общия холестерол (3%), с увеличаване на HDL (4%). По отношение на другите полезни ефекти на мононенаситените мазнини, като понижаване на кръвното налягане, фактори на съсирване или окисляване на LDL частици, няма достатъчно проучвания.

Като се имат предвид тези нови данни, техническият преглед на ADA за основани на доказателства хранителни принципи, публикуван през 2002 г. 15, счита за „сериозни доказателства“, че за да се намалят нивата на липопротеините с ниска плътност (LDL-C), мазнините трябва да бъдат заменени наситени с въглехидрати или мононенаситени мазнини само ако не е нужно да отслабвате. В допълнение, той разглежда „някои доказателства“, че при пациенти с DM2, които се нуждаят от поддържане на теглото, въглехидратите могат да бъдат заместени с мононенаситени мазнини, за да се намали постпрандиалната гликемия и триглицеридите, въпреки че не се очаква да подобри базалната гликемия или HbA 1c .

Впоследствие се появяват 3 статии, сравняващи 3 вида диети: богати на мононенаситени мазнини, богати на въглехидрати с нисък ГИ и богати на въглехидрати с висок ГИ. Tsihlias et al 47, при 91 пациенти с DM2 са променили само закуската, така че на 6 месеца те не са открили разлики в теглото, HbA 1c, общия холестерол или триглицеридите, въпреки че пациентите със закуска, богата на мононенаситени мазнини, са показали по-ниски нива на инсулин и по-висок HDL стойности. При пациенти с непоносимост към въглехидрати Wolever et al 62,63 наблюдават несъответстващи резултати по отношение на липидните стойности, постпрандиалната гликемия и инсулинемията.

Всички клинични указания и експертни препоръки подчертават риска от препоръчване на диета с високо съдържание на мазнини на пациент със затлъстяване с DM2. Мета-анализът на Garg 51 не е направил преглед на този проблем, въпреки че е предоставил 2 проучвания при пациенти с DM2, които са загубили тегло с еднаква ефективност при нискокалорични диети, богати на въглехидрати и мононенаситени мазнини 64,65 .

В заключение, диетата, богата на мононенаситени мазнини при пациента с DM2:

Подобрява липидния профил с намаляване на стойностите на плазмените триглицериди и леко повишаване на HDL-C, с ниво на доказателство I.

Подобрява кръвната захар след хранене, но не засяга HbA 1c или фруктозамин, с ниво на доказателство II.

Той не произвежда наддаване на тегло, ако замества друг източник на енергия, с ниво на доказателство II.

В прегледа на ADA за доказана медицина в храненето, 15 в специфичния раздел за катаболните заболявания се прави позоваване на ентералното хранене (EN), без да се посочва каквато и да е степен на доказателства, но се повдигат 2 въпроса:

Общият брой грамове въведени въглехидрати е най-важният фактор за гликемичния отговор.

Може да се използва стандартна (50% въглехидратна) или нисковъглехидратна (33-40%) NE формула.

Насоките на Американското общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN) 66, във връзка със състава на EN формулите, препоръчват те да бъдат индивидуализирани и да се избягва прекомерен прием на калории, с препоръка Б. По отношение на специалните формули за пациенти с DM, смятат, че няма достатъчно доказателства, които да ги препоръчат.

Канадските насоки за хранителна подкрепа при критично болни пациенти с механична вентилация не се отнасят до този аспект 67 .

Предвид липсата на дефиниция в международните препоръки и съществуването на множество проучвания с различни EN формули, сега ще разгледаме препоръчителния състав на специалната EN формула за DM.

На пазара има 10 различни EN формули, специфични за пациента с DM. Всички те са изокалорични и нормопротеинови (4 g/100 ml), с изключение на 2 формули, които се предлагат на пазара само в Испания и Италия и осигуряват 6-7 g/100 ml). Освен това те са богати на фибри (1,5-3 g/100 ml) и с широка гама въглехидрати/мононенаситени мазнини, което включва от 2 диети като стандартните, които осигуряват 25% от калориите под формата на мазнини, до 2 други диети, които осигуряват 50%.

Постпрандиален гликемичен отговор

Постпрандиалната хипергликемия е рисков фактор за микро- и макросъдови усложнения при пациенти с DM2 68,69. При пациенти с непоносимост към глюкоза това е свързано със съществуването на артериосклероза с по-голяма интензивност дори от HbA 1c 70 .

Съществуват значителен брой статии, в които се сравнява постпрандиалният отговор на тестовата закуска със стандартна формула спрямо конкретна формула. Резултатите са прегледани по-долу, като са групирани според конкретната използвана формула (таблица 4).