Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Списанието Avances en Diabetología (http://www.elsevier.es/avdiabetol) е Експресионен орган на Испанското общество за диабет (SED) и се придържа към изискванията за унифициране на ръкописи, изпратени до Biomedical Journal: писане и подготовка на изданието на биомедицинска публикация, достъпна на: http://www.elsevier.es и http://www.ICMJE.org

Индексирано в:

Scopus, EMBASE/Excerpta Medica, Latindex, IBECS и ScienceDirect

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи:
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Кратка история на перитонеалната диализа
  • Обобщение
  • Ключови думи:
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Кратка история на перитонеалната диализа
  • Перитонеална физиология
  • Показания и противопоказания за перитонеална диализа
  • Начини за перитонеална диализа
  • Диализни течности
  • Захарен диабет и хронично бъбречно заболяване
  • Оцеляване и вид диализа
  • Оцеляване на диализната техника
  • Постоянство в техниката
  • Недостатъци на перитонеалната диализа
  • Предимства на перитонеалната диализа
  • Започване на перитонеална диализа
  • Заключения
  • Декларация за потенциален конфликт на интереси
  • Благодаря
  • Библиография

даде

Перитонеалната диализа се появява като алтернатива на хемодиализата. Той използва самия перитонеум като диалитна мембрана и практиката му е проста. След постоянен достъп до коремната кухина, предварително зададените разтвори се насаждат с достатъчен обем и постоянство. Има различни процедури, като непрекъснатите режими са най-използваните. Повечето пациенти могат да изпълняват техниката, тъй като противопоказанията са малко. Той не изисква съдов достъп и осигурява по-голяма хемодинамична стабилност от хемодиализата. От друга страна, претоварването с глюкоза може да влоши гликемичния контрол, въпреки че интраперитонеалното приложение на инсулин изглежда намалява този ефект. При пациенти с диабет е препоръчително ранно започване на заместваща терапия. При дългосрочни проучвания преживяемостта на пациентите е поне сравнима с тази на пациентите на хемодиализа. Обаче оцеляването на техниката като цяло е по-ниско, въпреки че обикновено няма разлики до след 5 години. В обобщение, при пациенти с диабет перитонеалната диализа предлага същата или по-добра преживяемост от хемодиализата, особено в началните години на лечението.

Перитонеалната диализа възниква като алтернатива на хемодиализата. Той използва перитонеума на пациента като диалитна мембрана и практиката му е проста. След създаване на постоянен достъп до коремната кухина се вкарват фиксирани разтвори с подходящ обем и подходящ период от време. Съществуват различни режими на перфузия, които са най-популярните непрекъснати. Повечето пациенти могат да използват техниката, тъй като противопоказанията са редки. Съдов достъп не е необходим и се осигурява по-голяма хемодинамична стабилност от хемодиализата. От друга страна, претоварването с глюкоза може да влоши гликемичния контрол, въпреки че интраперитонеалният инсулин може да намали този ефект. При пациенти с диабет е препоръчително незабавно да започне заместваща терапия. Дългосрочните проучвания показват преживяемост на пациентите поне при пациентите на хемодиализа. Обаче преживяемостта на техниката обикновено е по-кратка и не показва разлики до след 5 години лечение. В обобщение, при пациенти с диабет перитонеалната диализа води до подобна или дори по-добра преживяемост от хемодиализата, особено през първите години от лечението.

непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа

непрекъсната циклична перитонеална диализа

хронично бъбречно заболяване

Американска система за бъбречни данни.

Концепцията за перитонеална диализа е родена през 1976 г. в Остин (Тексас) с Попович и др., Които я наричат ​​„равновесна диализа“ 1. По-късно, през 1978 г., Moncrief et al. 2 представят напредъка на това, което те определят като „перитонеална диализа“ (PD), като алтернатива на хемодиализата (HD). След различни приноси за улесняване на техниката, Администрацията по храните и лекарствата одобрява лечението, което ще се разпространи бързо в останалите страни 3,4 (фигура 1).

Непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа

Ендотелът на мезентериалния капиляр е истинската диалитна мембрана. Той е „частично пропусклив“, тъй като е пропусклив за вода и някои разтворени вещества. Обменът на разтворени вещества и вода се осъществява чрез дифузионни и конвективни механизми. Дифузията е процес, при който разтворените вещества достигат еднаква концентрация от двете страни на мембраната според градиента на концентрацията им, а конвекцията е процесът, при който водата и разтворените вещества се улавят в по-големи количества, независимо от градиента на концентрацията им. Сборът от двата вида транспорт би съответствал на общия транспорт 5,6 .

Селективността предполага ендотелни пори с различни размери. Само водата щеше да тече през „много малката“ пора; вода и разтворени вещества през "малките" пори и големи молекули през "големите" пори. Анатомичното съответствие не е напълно дефинирано. Много малките пори биха съответствали на вътреклетъчните аквапоринови канали (4-5 Á), малките биха били междуклетъчните връзки (40-50 Á), а големите (100-200 Á) биха съответствали на цитоплазмени везикули с транспорт от склона.апикална към базална клетка 7. Базовата мембрана на съда, интерстициумът и мезотелът са от малко значение при транспортирането на разтворените вещества. Отстраняването на вода за поддържане на адекватен обем на тялото се извършва чрез създаване на разлика в осмотичното налягане между диализния разтвор и съдовото отделение и се нарича ултрафилтрация. Постига се чрез добавяне на кристалоиди (глюкоза) или колоиди (икодекстрини) към диализната течност 9 .

Показания и противопоказания за перитонеална диализа

Основната индикация е извънбъбречният клирънс при уремични пациенти. Противопоказанията на техниката с подобряването на системите намаляват. Абсолютно противопоказание е наличието на недостатъчна перитонеална повърхност за извършване на баланси, а друго е наличието на обстоятелства у пациента, които му пречат да извършат промените, като социални проблеми или мускулно-скелетни, неврологични или психични разстройства. Като относителни противопоказания можем да посочим стомии, коремни хернии, наличие на дивертикулоза, болезнено затлъстяване, хронична дихателна недостатъчност, периферни съдови заболявания, тежка хипертриглицеридемия, която не е вторична за диабета, имуносупресия и съществуването на гигантска поликистозна бъбречна болест (Таблица 1).

Показания и противопоказания за перитонеална диализа

ПоказанияПротивопоказания
предпочитания Активни, възрастни хора, деца предпочитания Отхвърляне на техниката
Трудности при създаване на съдов достъп DM, деца, възрастни хора Абдоминоперитонеални заболявания Хернии, стомии, тежки резекции, инфекция на стените
Хемодинамична нестабилност HV, коронарна артериална болест, систодиастолна дисфункция Невъзможност за адекватна терапия Психопатии, недисциплина, наркомани, големи размери на тялото
Противоречива употреба на хепарин DM, атероемболична болест, диабетна ретинопатия Предвидими неблагоприятни ефекти Тежка гастропареза, гигантска поликистоза, морбидно затлъстяване, тежка хиперлипидемия

HV: хипертрофия на вентрикула.

Различните стратегии за постигане на оптимална диализа са посочени по принцип от вида на пропускливостта на мембраната 10, теглото и височината на пациента (площ на телесната повърхност), техния начин на живот и предпочитания и преди всичко от наличието на или липса на остатъчна бъбречна функция 11,12. Има два вида режими на PD: непрекъснати и периодични. Сред непрекъснатите най-често срещаният сорт е така наречената непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа (CAPD), която се състои от извършване на три дневни обмена и една нощна обмяна с по-голяма продължителност, с обеми на инфузия, коригирани към телесната повърхност. И непрекъсната циклична перитонеална диализа (CCPD), която използва устройство (циклер), което извършва между три и пет кратки промени през нощта и дълъг цикъл през деня, също с инфузионни обеми, адаптирани към телесната повърхност. Режимът на прекъсвания, който обикновено се изпълнява и с велосипедист, само се възползва от диализния капацитет на перитонеума през нощта, оставяйки корема празен през деня 13,14. И с двете техники се постига «адекватна доза диализа», израз на добър клирънс на катаболни отпадъчни продукти 11,12 (Фигура 2).

Непрекъсната амбулаторна и циклична непрекъсната перитонеална диализа 5

Съставът му е много прост. Именно водата съдържа минерални соли в разтвор, които осигуряват йонна, осмотична и адекватна буферна концентрация. Тези соли далеч не са идеални, тъй като са биосъвместими за перитонеума (киселинни, хиперосмоларни и с „токсични“ продукти, получени от самата глюкоза). В момента се разработват повече биосъвместими вещества. Като осмотичен агент, глюкозните полимери (икодекстрини) дават обещаващи резултати; постигане на високи и устойчиви нива на ултрафилтрация. Аминокиселините също са добър осмотичен агент, освен че осигуряват хранителни вещества. Те са показани при пациенти с диабет, тъй като намаляват до минимум претоварването с глюкоза. Трябва да се има предвид, че употребата му пречи на резултатите от глюкометрите, които използват метода на глюкозната дехидрогеназа пирохинолин хинон. Използването на бикарбонат като по-физиологичен буфер е факт в наши дни 9 .

Захарен диабет и хронично бъбречно заболяване

Оцеляване и вид диализа

Изключително важно е избраният начин на диализа да е този с най-голям потенциал за оцеляване и качество на живот. Този избор е обект на големи субективни влияния от страна на пациента и лекаря, тъй като в крайна сметка няма ясни разлики между резултатите от PD и хемодиализа (HD) 18,19 .

Италианската група за перитонеална диализа изследва 301 пациенти с диабет и 1689 пациенти без диабет, лекувани в 30 центъра, като сравнява процента на преживяемост между двете групи. PD е първият избор при 87,2% от пациентите с диабет и при 78,15% от пациентите без диабет. Сърдечно-съдовите заболявания и кахексията са два пъти по-чести при пациенти с диабет, а инфекциите (не перитонит) като причина за смърт са три пъти по-чести. По този начин преживяемостта е била по-лоша при пациенти с диабет, а рискът от смърт е бил 2,13 пъти по-висок 25,26 .

Същият Vonesh 27, преглеждайки със своите сътрудници 9 проучвания, които сравняват смъртността между двете диализни техники, обобщено: за млади пациенти, диабетици или не, в САЩ, Канада и Дания, PD е свързано с оцеляване, равно на или по-добро от този на включените в HD; и относителният риск от смърт за пациенти с PD, в сравнение с тези с HD, варира в зависимост от времето на терапията: до първите 2 години рискът е същият или дори по-нисък за тези на перитонеална диализа. В САЩ HD се свързва с по-добра преживяемост при пациенти с диабет на възраст над 45 години и тази разлика не се наблюдава при пациенти от Канада и Дания. Диабетът, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания променят ефекта върху оцеляването на модалността на диализата. Относителният риск от смърт варира в зависимост от използвания статистически метод.

Оцеляване на диализната техника

Що се отнася до оцеляването на техниката, PD не показва разлики между пациенти с диабет и недиабет, но е по-нисък от HD. Според Van Biesen et al., Рискът от неуспех на техниката е по-висок при PD, отколкото при HD, с относителен риск от отпадане от 1,39 и по-висок при диабетици, отколкото при недиабетици (RR: 1, 81) 28. Групата на Serkes показа, че пациентите с PD имат по-висок процент на промяна в терапевтичните модалности, отколкото при пациентите с HD. Относителният риск от промяна на терапията при пациенти с диабет с PD е бил 4,66 в сравнение с техните аналози на HD и 3,74 за пациенти без диабет 29. За други автори, като Lee et al., Няма разлики в оцеляването между групите според техниката до 5 години след 30 .

За авторите на италианската група оцеляването на техниката и относителният риск от изоставянето й, сравнявайки пациентите с диабет и недиабет, не се различава. Освен това относителният риск от изоставяне поради перитонит не е по-голям сред пациентите с диабет, нито времето на латентност до появата на първия епизод на перитонит. С изключение на първата година от лечението, дните на хоспитализация на пациент/година са 18,4 при пациенти с диабет и 14,3 сред пациенти без диабет. Причините, които мотивираха хоспитализациите, бяха сходни и в двете групи.

Постоянство в техниката

Недостатъци на перитонеалната диализа

Има отрицателни фактори за PD, присъщи на техниката, като възможното влошаване на гликемичния контрол поради непрекъснато претоварване с глюкоза. Трябва да се има предвид, че по време на конвенционалната PD има абсорбция на глюкоза от диализата, която варира между 90 и 140 g/ден, така че за поддържане на адекватен гликемичен контрол ще е необходимо допълнително снабдяване с инсулин. Възможността за интраперитонеално приложение (заедно с диализна течност) е примамлива, тъй като предлага по-голяма чувствителност към прилагания инсулин и по-добър контрол. Въпреки това, възможното увеличаване на скоростта на перитонит поради използването на този път, известно повишаване на LDL-C и намаляване на HDL-C 35, както и появата на субкапсуларна чернодробна стеатоза 36 и синдром на катетър-оменто-захващане 37, поставят под въпрос използването му въпреки теоретичните му предимства. Хипертриглицеридемия и затлъстяване също могат да се появят. Както споменахме по-рано, заместването на глюкоза с полимер (икодекстрин) улеснява гликемичния контрол и избягва доставката на глюкоза.

Сред недостатъците е непрекъсната загуба на перитонеален протеин, която би влошила предишния лош хранителен статус поради хронично заболяване. Социални проблеми могат да се появят поради изкривяване на изображението на тялото (наличие на катетъра). В допълнение, съществува реална възможност за заразяване с перитонит, въпреки факта, че рискът не е повишен при пациенти с диабет и с новите системи честотата му е намаляла във всички популации 38. По същия начин могат да се появят усложнения, свързани с постоянното повишаване на интраабдоминалното налягане, като изтичане на диализна течност през перитонеовагиналната вдлъбнатина, пъпна, ингвинална или инцизионна херния 39 или хидроторакс 40. И накрая, макар и без категорични аргументи, заслужава да се спомене превръщането на перитонеалната мембрана в хиперпропусклива, с последствията, споменати по-горе на нивото на извънклетъчния обем.

Предимства на перитонеалната диализа

Потенциалните ползи от PD при пациенти с диабет могат да бъдат: непрекъсната терапия; по-добър контрол на кръвното налягане, особено в началото; по-малко хипотонични епизоди; по-ниска честота на аритмии, вторични, по същество, спрямо остри електролитни вариации; не изисква съдов достъп; не изисква хепарин; по-малко прогресиране на ретинопатията; по-голяма свобода в диетата в ранните етапи и по-добро запазване на остатъчната бъбречна функция. Този последен аспект трябва да се подчертае, тъй като различни проучвания показват, че спадът на бъбречната функция при HD е с 24-80% по-бърз, отколкото при PD. Има проучване на Moist et al. в който се посочва, че изборът на HD като диализна техника, като не бяла жена, жена, сърдечна недостатъчност и предишен диабет са рисковите фактори за загуба на бъбречна функция 42 (Таблица 2).

Недостатъци и предимства на перитонеалната диализа