Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

симптом

КОНЦЕПЦИЯ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Фиг. 1. Честота на исхемичен колит в болница Сан Хорхе (1997-2005).

СЪДИННА АНАТОМИЯ НА ДВЕБОВАТА КОЛОНА: ОБЛАСТИ НА РИСК

ЕТИОЛОГИЯ: ФАКТОРИ, ПРЕДВАРИТЕЛНИ

Количевата исхемия се появява в резултат на неадекватен съдов поток, за да отговори на метаболитните нужди на червата 2. Когато това явление възниква като последица от запушването или хипоперфузията на едрокалибрения съд, състоянието обикновено е трансмурално и води до състояние на гангренозна некроза. Напротив, когато исхемията е резултат от запушване или ниска перфузия на малките съдове, състоянието е интрамурално (не гангренозно) и прогнозата е по-благоприятна 23. Чревният отговор на исхемия първоначално се характеризира със състояние на хипермотилитет. Този интензивен двигателен отговор обяснява силната болка, изпитвана от пациента в началните фази, както и желанието за дефекация, явление, което се появява дори в случаите, когато исхемията е ограничена до лигавицата. С напредването на исхемията двигателната активност спира и чревната пропускливост се увеличава с явления на бактериална транслокация. При тежки форми трансмуралното удължаване на исхемията позволява развитието на висцерално и париетално възпаление и се появяват признаци на перитонит и синдром на системен възпалителен отговор (SIRS) 11 с полиорганна недостатъчност.

Индекс на подозрение

Представянето на IC е хетерогенно и варира в зависимост от причината и степента на съдова оклузия, продължителността на времето, в което дебелото черво остава лишено от съдов поток, степента на колатерална циркулация и свързаните с това съпътстващи заболявания. Разграничават се следните клинични форми 8,23,24:

Леки форми (не гангренозни)

Този модел на представяне (не-гангренозна форма) засяга 70-80% от пациентите. Приблизително две трети от тях са с пълно възстановяване на лезиите, включително формите на обратима колопатия и/или преходен колит. Останалата трета включва подгрупа от пациенти, които продължават да съобщават за постоянна кървава диария в изпражненията и за загуба на протеини колопатия и хипоалбуминемия. Важно е да се идентифицира тази подгрупа, тъй като персистирането на тези симптоми за повече от 2 седмици крие риск от перфорация. Някои пациенти (25-30%) ще развият хроничен сегментен колит (вж. По-късно).

Около 15% от пациентите показват признаци на перитонит при представяне. Това са случаите на трансмурална привързаност, които водят до инфаркт и гангренозна некроза на дебелото черво. В такива случаи пациентът обикновено се проявява с анорексия, гадене, повръщане и раздуване на корема като израз на илеус. Други предупредителни симптоми включват повишена температура> 38 ° C, сънливост и хипотония, в допълнение към признаци на перитонеално дразнене. Естествената му еволюция е към перфорация с перитонит, сепсис и многоорганна недостатъчност. Смъртността в тези случаи е по-голяма от 50% 5,8,12,26,27 .

Фулминантен панколит (универсален фулминантен колит)

Този термин се отнася за подгрупа (20 000 левкоцити/µl) и хипоалбуминемия. Естествената му еволюция също е към перфорация с перитонит. Този подтип може също да се интерпретира като инфекциозен колит или дори като начало на възпалително чревно заболяване (IBD), като допълнителният риск е свързан с употребата на кортикостероиди в тези случаи. Само ранната ендоскопия може да осигури ранна диагностика и да даде възможност за лечение (пълна колектомия).

Хроничен улцерозен колит

Тази подгрупа пациенти (25-30%) се характеризира с появата на хроничен улцерозен модел, който засяга променлива област на дебелото черво. Важно е да се знае този еволюционен модел, тъй като не е изключение симптомите на началния епизод да останат незабелязани 28,29 и пациентът се консултира за първи път за някоя от следните прояви:

Диария, често придружена от кръв и гной, имитираща обичайния ход на IBD. Често се придружава от колопатия, губеща протеини.

Повтарящи се епизоди на висока температура, придружени от левкоцитоза. Тези случаи се обясняват с наличието на кратък улцериран сегмент, откъдето възникват явления на бактериална транслокация (само хирургичната ексцизия решава този проблем).

Симптоми на чревна непроходимост поради появата на стеноза на белег.

Лабораторни данни

За съжаление няма серумен маркер, който да установи ранна и надеждна диагноза на IC. Умерена левкоцитоза (> 12 000/ml) се наблюдава в 35% от случаите 5,7,23. Както вече споменахме, по-малко от 20% от пациентите имат анемия със стойности на хемоглобина 30. Това се обяснява с повишената пропускливост на чревната стена при хипоксични състояния. Голяма част от пациентите с IC показват повишени стойности на D-димера по време на приема. Хипоалбуминемия се открива в поне 30% от случаите.

Обикновена рентгенова снимка на корема

При представяне, особено при форми, включващи остър корем, обикновената коремна рентгенография може да изключи други клинични състояния, като оклузия или перфорация. При леките форми находките, предоставени от обикновена рентгенография, са неспецифични и включват умерено разширени бримки, загуба на хаустрация и удебеляване на стените. Приблизително 20% от пациентите показват типичен отпечатък на палеца, който отразява наличието на оток и субмукозен кръвоизлив в стената на дебелото черво. Наличието на пневматоза коли, пневмоперитонеум или газове в порталната венозна територия може да се появи в гангренозни форми и предполага лоша прогноза. .

Двойноконтрастната бариева клизма има по-голяма чувствителност от обикновената коремна рентгенография при показване на пръстови отпечатъци („знак за пръстови отпечатъци“) и други признаци на сегментен колит. Барият обаче представлява проблем в случаите, когато се изисква ангиография (вж. По-долу), и представлява допълнителна трудност в случаите, когато е необходимо да се планира лапаротомия 13 .

Колонокопията предлага предимства пред други образни тестове поради по-голямата си чувствителност за оценка на лигавичните промени и възможността за вземане на биопсии 4,7. Той е противопоказан в случаи на перитонит и в идеалния случай трябва да се извършва без подготовка (разтвори на полиетилен гликол могат да влошат исхемията), с ниска инсуфлация и в интервал по-малък от 48 часа, когато присъствието на типични червени възли е по-вероятно. насилствен от болестта (фиг. 2). Когато колоноскопията се извърши 3-5 дни по-късно, появата на лигавицата отразява естествената история на заболяването: restitutio ad integrum на лигавицата или появата на сегментен модел на улцерация, който затруднява разграничаването му от други образувания. В най-тежките случаи ендоскопията показва участъци от черна лигавица, които отразяват наличието на гангрена (фиг. 2). В тези случаи проучването трябва да бъде прекъснато поради риск от перфорация.

Фиг. 2. Ендоскопски изображения на исхемичен колит. А) Обратима колопатия (субмукозен оток и кръвоизлив). Б) Червено-виолетови възли. В) Сегментарна язва. Г) Некроза.

Хистологичното изследване е важно, тъй като може да удостовери случая като окончателен, въпреки че има само две патогномонични находки: инфаркт на лигавицата и наличие на сенчести клетки (призрачни клетки). Други находки, като наличието на натоварени с хемосидерин макрофаги, са силно показателни за заболяването, но са редки. Обикновено се откриват субмукозни оток и кръвоизлив, наличие на фибринови тромби и инфилтрация на лигавицата от възпалителни клетки, както и явления за възстановяване на белези (фиброза) 33. Таблица IV включва критериите, използвани от Brandt за установяване на окончателна, вероятна или възможна диагноза въз основа на клинични, ендоскопски и патологични находки.

Ултразвукова и коремна компютърна томография

Когато ендоскопията е противопоказана, ултразвукът и компютърната томография (КТ) на корема могат да бъдат полезни, показващи удебеляване на стената и разширение на засегнатия сегмент. Установено е, че удебеляването на стените позволява IC да бъде класифициран като лек (3-6 mm), умерен (6-12 mm) и тежък (> 12 mm). Някои томографски признаци, като например знакът "двоен хало", наличието на свободна течност в перитонеума, пневматози коли или газове в порталната венозна територия, са сериозни 34. Последните проучвания показват, че ултрасонографията на Доплер (САЩ) предоставя данни, представляващи интерес за диагностицирането на IC, особено когато се разглежда диференциалната диагноза с IBD. Специфичността му варира между 92 и 100%, въпреки че чувствителността му е по-ниска. Липсата на съдов поток в стената на дебелото черво не само дава възможност за установяване на диагнозата, но също така представлява лош прогностичен маркер 35-37. С увеличаването на наличността на тази техника, нейната роля в e>

Този преглед рядко е показан при IC, тъй като в повечето случаи съдовият поток се възстановява, когато се появят първите симптоми. Ангиографията трябва да се има предвид само когато диференциалната диагноза се разглежда като остра мезентериална исхемия (ОМИ) 38. Трябва да се помни, че AMI възниква като следствие от AMS-зависим дефицит в кръвоснабдяването. В този случай симптомите изглеждат съвпадащи с началото на исхемичния епизод и диагнозата не може да бъде забавена, тъй като забавянето в нея обикновено има драматични последици. Клиницистът трябва да обмисли тази диагностична опция, когато лезиите са ограничени до дясното дебело черво (напоявани от клонове на SMA) или когато формата на представяне не позволява ясно разграничаване между двете субекти. В този случай ангиографията позволява прецизно решаване на диагнозата (емболия, тромбоза или не-оклузивна исхемия) и предоставя възможност за неутрализиране на свързания с нея вазоспазъм чрез интраартериалната инфузия на съдоразширяващи лекарства 39-41 .

Предложени са някои техники за оценка на жизнеспособността на лигавичните ръбове, преди да се пристъпи към изрязване на засегнатото дебело черво, когато се има предвид хирургическа индикация. В тези случаи трябва да се подчертае, че появата на серозата може да бъде подвеждаща и несъвместима с наличието на признаци на инфаркт в лигавицата (фиг. 3). Описани са многобройни интраоперативни техники за проверка на този аспект, включително US-Доплер, фотоплетизмография и измерване на трансколичния градиент на кислорода чрез тонометрия 8,42,43. От практическа гледна точка интраоперативната колоноскопия може да бъде достатъчна в повечето случаи 8 .

Фиг. 3. Резекционен образец на гангренозен исхемичен колит. Обърнете внимание как резекционните граници се влияят от некроза. С любезното съдействие на д-р Баке.

Насоки за действие (фиг. 4)

Фиг. 4. Диагностичен алгоритъм при исхемичен колит.

AMI: остра мезентериална исхемия (превключвател на съдовия поток в зависимост от горната мезентериална артерия). b AMI: само ако процедурата може да се извърши бързо и при липса на шок и/или бъбречна недостатъчност.

Диагностичната стратегия зависи от формата на клиничното представяне. Трябва да се имат предвид две различни ситуации:

Пациентът няма признаци на перитонит

При тези пациенти диагнозата може да бъде потвърдена чрез колоноскопия. Вече беше споменато значението на провеждането на това изследване по-рано (призрачните клетки са патогномонични за IC. Поради тази причина, както клиницистът, така и ендоскопистът трябва да вземат предвид други възможности в диференциалната диагноза (вж. По-късно).

Пациентът има признаци на перитонит

Проучване за хиперкоагулация

След IC епизод възниква въпросът дали пациентът ще се нуждае от системна декоагулация в бъдеще. Всъщност вероятността пациент с анамнеза за IC да представи нов епизод е ниска (5. Въпреки това, подгрупа пациенти, която може да бъде оценена в съотношение 20-25% 17-18, показва състояние на хиперкоагулация което увеличава вероятността от поява на нови епизоди на исхемия на това или други места. Необходими са проспективни и контролирани проучвания, за да се идентифицира истинското разпространение на прокоагулантните състояния в IC, за да се установи икономически ефективен подход към този проблем. Изглежда разумно да се поиска хиперкоагулация проучване при всички пациенти, които са представили IC епизод преди 60-годишна възраст или когато не може да бъде идентифициран нито един от рисковите фактори, участващи в неговата патогенеза (Таблица II). Таблица V показва параметрите, които трябва да бъдат поискани, за да се извърши цялостно изследване на тромбофилия.