ПРЕПОРЪКА ЗА КЛОН
Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-314, 2003
Диагностични и лечебни насоки за инфекция
пикочен при деца. Документ за клон
Нефрология на Чилийското дружество по педиатрия
Paulina Salas N. 1 , Енрике Алварес Л. две , Карлос Сайе А. 3
ВЪВЕДЕНИЕ
Инфекцията на пикочните пътища (UTI) се дефинира като инвазия, размножаване и колонизиране на пикочните пътища от микроби, които обикновено идват от перинеалната област, което трябва да бъде потвърдено от култура на урина с брой на колониите по-голям от 1 на ml, ако пробата се взима чрез пункция на пикочния мехур, при 10 000, ако се получава чрез озвучаване на пикочния мехур, или повече от 100 000 колонии на ml, ако пробата се вземе с торбичка за събиране или от средната част на кухината (втори поток). Точната честота при деца не е известна, при новородени се оценява на 1% с по-висок дял на засегнатите мъже (съотношение Н: М = 3: 1), при бебета 3 до 5% със същото съотношение мъже-жени и при деца в предучилищна и училищна възраст честота от 2% с ясен превес при жените (H: M = 1: 5). До седемгодишна възраст 8,4% от момичетата и 1,7% от момчетата ще са претърпели поне един епизод.
Рецидивът е 30% при жените, а при мъжете, които имат ИМП през първата година от живота, рецидивът е 23%.
ЕТИОЛОГИЯ
Най-често срещаният етиологичен агент, открит при ИМП, е Escheriscia Coli (86–90%). Останалите 10 до 14% се разпределят между Klebsiella sp, Proteus, Enterobacter sp, Enterococcus и Pseudomona sp, като последните са свързани с образувания на пикочните пътища, неврогенен пикочен мехур и апаратура. При новородени е възможно да се намери стрептококи от група В.
КЛИНИКА
Новородени (NB): те обикновено изглеждат сериозно болни, с признаци, предполагащи сепсис, редуващи се раздразнителност с летаргия, отказ от хранене, повръщане, диария, жълтеница; треска може да липсва и само хипотермична. Бактериемията се среща при приблизително една трета от новородените с ИМП, причинявайки много тежко състояние със сепсис и от време на време менингит.
Бебета: откриват се признаци на системно заболяване, висока температура, повръщане, коремна болка и неподвижно тегло.
Предучилищна възраст и по-големи деца: те обикновено имат симптоми, свързани с пикочните пътища, като дизурия, полиакиурия, спешност, понякога енуреза. Тези симптоми могат да съответстват на други често срещани състояния в тази възраст като вагинит, вулвит, оксиуриаза или хиперкалциурия. Когато има бъбречно засягане, симптомите са системни с повишена температура, общо засягане и болка в бъбречната ямка. В медицинската история е важно да се попитат за предишни фебрилни епизоди, особено при кърмачета; възраст на контрол на сфинктера и започване на тренировка на пикочния мехур; навик на уриниране и характеристики на потока; храносмилателен транзит и фамилна анамнеза. Физикалният преглед трябва да измерва кръвното налягане, да оценява растежа, палпацията на коремните маси или глобуса; генитален преглед за търсене на признаци на вулвит или вагинит, синехия на устните, фимоза и баланит; лумбосакрален гръбначен преглед, търсещ признаци на дисрафия като невуси, ямки, хемангиоми и др.
ДИАГНОСТИКА И УПРАВЛЕНИЕ
Лечението е насочено към предотвратяване или минимизиране на бъбречно увреждане и избягване на дългосрочни последици като хипертония и хронична бъбречна недостатъчност, особено важно при кърмачета и деца в предучилищна възраст с фебрилна ИМП, при които възможността за представяне е много висока. Свързано с пикочните пътища малформация с обструктивна уропатия или везикоуретерален рефлукс. Според различни серии, възможността за представяне на везикоуретерален рефлукс за новородено под една година с фебрилна ИМП варира от 30 до 50%.
Факторите, считани за най-висок риск от увреждане на бъбреците, са бебето на възраст под една година, забавяне на започването на лечение, обструкция на пикочните пътища (анатомична или неврогенна), тежък везикоуретерален рефлукс, повтарящи се епизоди на пиелонефрит и диспластичен бъбрек.
Критериите за определяне дали UTI епизодът е придружен от бъбречно засягане (високо UTI или остър пиелонефрит) или не (нисък UTI) са клинични, лабораторни и образни. Кърмаче с фебрилна пикочна инфекция или по-голямо дете с положителна култура на урина, системно участие, треска и болка в бъбречната ямка трябва да се счита за остър пиелонефрит. Тази диагноза се подкрепя от хемограма с левкоцитоза, смяна наляво, HSV над 50 mm и висока CRP, но методът на избор за потвърждаване на наличието на остър пиелонефрит е бъбречна сцинтиграфия с Tc 99 и DMSA.
Потвърждаването на диагнозата на UTI трябва да се извърши чрез култивиране на проба от урина, взета при условия, които са бактериологично надеждни. Заедно с културата трябва да се вземе и проба за химично и микроскопско изследване на урината, като се търси наличието на бактерии в грамовото оцветяване, протеинурия, левкоцитурия, пиурия или отливки с левкоцитни включвания. Наличието на тези елементи в теста за урина предполагат UTI.
Най-честата диагностична грешка е погрешното тълкуване на резултатите от тестовете на урината поради неподходящо събиране на пробата или прекомерно забавяне при предаването в лабораторията за обработка. За това пробата трябва да бъде взета от обучен персонал, в лабораторията или на място близо до нея, за да се намалят рисковете от замърсяване. В идеалния случай трябва да се получава от първата сутрешна урина след почистване на гениталиите със сапунена вода и да се засява незабавно.Ако това е невъзможно, трябва да се съхранява в хладилник при 4 ° C, докато се обработи в лабораторията (максимум за един 24-часов период ).
При деца, които контролират сфинктера, пробата от урина трябва да се вземе от средната част на уринирането (втори поток). При хоспитализирани бебета трябва да се направи пункция на пикочния мехур и ако това не успее, може да се направи катетеризация на пикочния мехур.
В тези случаи, в които се използва торбичка за събиране, трябва да се помни, че отрицателната култура позволява да се изключи ИМП, но положителната култура не го гарантира: като се има предвид, че 5% от фебрилните бебета имат ИМП и че специфичността на метод е 70%, положителната прогнозна стойност за UTI на култура, взета от торбичка, е само 15%.
ИЗСЛЕДВАНЕ
Всяко дете с добре документирана пикочна инфекция, висока или ниска, независимо от пола и възрастта, трябва да се подложи на първоначално образно изследване с ултрасонография на бъбреците и пикочния мехур и унищожаване на уретроцистография. Единственото изключение от това правило е жената на възраст над пет години с първи епизод на инфекция на долните пикочни пътища, която трябва да се подложи само на ултрасонография и да завърши изследването си с уретроцистография, ако първото е променено или ако тя представи втори епизод на инфекция.
Празнична уретроцистография може да се извърши 72 часа след започване на лечението, с отрицателна култура на урина.
Други тестове, които могат да бъдат полезни и които трябва да бъдат обсъдени със специалиста, са статичната бъбречна сцинтиграфия (DMSA), избраният метод за откриване на паренхимно участие при остър пиелонефрит или бъбречни белези, динамичната бъбречна сцинтиграфия (DTPA или MAG3) за изследване на обструктивни уропатии и уродинамика, показани при повтарящи се UTI с нормално образно изследване или при UTI, свързани със съмнения за дисфункция на пикочния мехур.
ЛЕЧЕНИЕ
Съществуват общи мерки като адекватна хидратация, възпитание на изпускащи навици, правилна перигенитална хигиена и управление на запек, когато съществува.
Фармакотерапия
Изправени пред клиничното подозрение за ИМП, лечението трябва да започне рано, след като пробите са взети за култивиране и химико-микроскопско изследване, което е задължително при фебрилни бебета, като се има предвид връзката между забавянето на започването на лечението и увреждането на бъбреците.
При кърмачета на възраст под три месеца и при имуносупресирани пациенти трябва да се използва парентерален път, в идеалния случай с цефалоспорин от трето поколение, лечение, което трябва да се адаптира след получаване на антибиограмата. Ако няма налично цефалоспорин от трето поколение, аминогликозидите могат да се използват интравенозно за период от не повече от 72 часа поради тяхната потенциална бъбречна и отологична токсичност, като 10 дни се допълват с друго лекарство според антибиограмата (Таблица 1).
Таблица 1. Най-използваните лекарства и техните дози са изброени по-долу
При остър пиелонефрит при деца на възраст над три месеца, използвайте парентерално, докато температурата и системните симптоми се овладеят и след това продължете с перорално цефалоспорин от първо или второ поколение според чувствителността на антибиограмата. В по-леки случаи може да се използва перорално цефалоспорин от първо или второ поколение от самото начало.
Продължителността на лечението при остър пиелонефрит е 10 дни, а при ниски UTI седем дни.
Нитрофурантоинът е отлично лекарство, което се използва при ниски UTI и като поддържаща профилактика, но не трябва да се използва при остър пиелонефрит поради ниската му концентрация в бъбречната тъкан.
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11
Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757
Факс: (56-2) 2238 0046