ЗАБЕЛЕЖКА Недефиниран индекс: INFO_P1 (module/header/box-login.php [11])

ЗАБЕЛЕЖКА Недефиниран индекс: INFO_P2 (module/header/box-login.php [13])

ЗАБЕЛЕЖКА Недефиниран индекс: INFO_P3 (module/header/box-login.php [15])

Индексирано em:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Не ни следвайте:

Среден фактор на въздействие или среден брой цитати, получени през една година за произведения, публикувани в списанието през предходните две години.

O CiteScore mede като медицински цитати, получени от публикуван документ. Повече информация

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списания с различни предмети.

chagas

Болестта на Шагас, известна още като американска трипанозомоза, е зооноза, която засяга около 8–12 милиона души в Латинска Америка. 1,2 Смята се, че около 40 милиона души са изложени на риск от заразяване. 3

В естествения си жизнен цикъл Trypanosoma cruzi (T. cruzi) се предава чрез триатоминови вектори. Традиционно болестта на Шагас се счита за типична за бедните селски райони, макар че в момента засилените миграционни тенденции са довели до появата на болестта в градските райони на ендемичните страни 2,4, както и в страните, които приемат нарастващ брой имигранти. 5,6 В такива области, където векторът липсва, T. cruzi може да се предава чрез кръвопреливане и кръвни продукти, 7 трансплантации на органи и тъкани, 8 или вертикално от заразени майки до техните потомци. 9

Както беше коментирано, храносмилателните усложнения от болестта на Chagas са по-чести в централните и южните райони на Южна Америка. Въпреки че всички части на храносмилателната система могат да бъдат засегнати, промените с най-голяма клинична експресия съответстват на хранопровода и дебелото черво. В ендемичните страни мегаколонът обикновено е последната проява, тъй като появата на симптомите е по-бавна, отколкото в случай на участие на хранопровода. 14.

Испания е една от страните, които приемат най-много имигранти от Латинска Америка. През 2001 г. Испания регистрира 49% от общата имиграция от Латинска Америка в Европа, следвана от Италия (13%), Англия (12%) и Германия (10%). 15 Имиграцията от Еквадор е най-значителна в Испания, докато в Англия 56% от имигрантите идват от Ямайка, ендемична зона, която не е част от Чага. Тези несъответствия могат да обяснят разликите в епидемиологията на болестта на Шагас в различни европейски страни и те вече са публикували данни за различни аспекти на болестта. В момента Испания има над 2 милиона латиноамерикански имигранти от ендемични райони. 19.

Болестта на Chagas е възникваща болест в Испания 5 и поставя различни предизвикателства пред испанската здравна система. 20 Едно такова предизвикателство е адекватното управление и лечение на пациентите, които развиват усложнения на заболяването. В съответствие с консенсусния документ за управление на сърдечните усложнения на болестта на Шагас, спонсориран от Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI), 21 настоящият документ е насочен към диагностиката, управлението и лечението на храносмилателните прояви на болестта в испанската обстановка.

Патогенеза на храносмилателното участие при болестта на Chagas

Патогенезата на болестта е обект на противоречия, въпреки че съвременните познания сочат съществуването на смесени механизми с пряко участие на паразита 22,23 и свързаните с тях автоимунни явления 24,25, включващи микросъдови промени и автономна денервация. 26–29

По този начин острата фаза на болестта на Chagas се характеризира с директна инвазия на паразити в мускулната тъкан на храносмилателната система, с лимфоцитни инфилтрати (ганглионит) и дегенеративни невронални лезии. 30

Въпреки това, патогенезата на храносмилателното засягане е най-изследвана при хроничната форма на заболяването. Основното увреждане, което възниква в резултат на перисталтична дисфункция и което в крайна сметка води до мегависцерални презентации, е разрушаването на невроните на ентеричната нервна система. 31 Невроналното увреждане е променливо във всеки отделен случай и може да засегне всички отдели на храносмилателния тракт.

Неотдавнашно проучване при пациенти с мегаколон предполага, че такова разрушаване на невроните може да бъде селективно, като основно влияе на азотния оксид (NO) и вазоактивния чревен пептид (VIP), произвеждащи неврони, които участват в релаксацията на гладката мускулатура. 32 В случаите на мегаколон и мегаоезофагус също е демонстрирано важно намаляване на броя на интерстициалните клетки на Cajal 33,34 Тези клетки играят важна роля в модулацията на подвижността на храносмилателната тръба; в резултат на това тяхното унищожаване може да представлява ключов елемент в патогенезата на храносмилателните промени на болестта на Chagas.

От хистологична гледна точка и в допълнение към редукцията на невроните, пациентите с болест на Chagas и мегаколон представят фокусни области на фиброза в гладката мускулатура и миентериалните плексуси, заедно с лимфоцитни инфилтрати на нивата на субмукозния, миентериалния сплит и гладката мускулатура. Вероятно като компенсиращ механизъм се наблюдава хипертрофия на мускулната стена. Подобна хипертрофия става по-малко очевидна при много напреднали форми на заболяването. 35

Крайният резултат от двигателните нарушения, с дискоординация на сфинктера и повишено интралуминално налягане, е прогресивна дилатация и намаляване на контрактилния капацитет на органа. В допълнение, мускулатурата на мускулатурата може да стане хипертрофична и има съобщения за хиперпластични и диспластични изменения на езофагеалния епител, благоприятстващи увеличаването на броя на случаите на карцином. 36

Въпреки че хранопроводът и дебелото черво (особено ректума, сигмоидното дебело черво и низходящото дебело черво) са частите на храносмилателната тръба с най-очевидни клинични прояви, всички стомашно-чревни сегменти могат да бъдат засегнати. На стомашно ниво има съобщения за променена миоелектрична активност (стомашни дисритмии), промени в изпразването и разтягането на стомаха, хипоперисталтика, 37 хипотонуса, хипохлорхидрия и в крайна сметка пилорна хипертрофия, въпреки че стомашната дилатация не е честа. Документирано е и участието на тънките черва (ентеропатия на Chagas), проявяващо се с или без дилатация. 38

Участието на тънките черва може да благоприятства развитието на бактериален свръхрастеж, псевдообструктивни синдроми и диспептичен синдром. 35 Пациентите със засягане на стомаха или тънките черва също обикновено имат засягане на хранопровода или дебелото черво. 35,38

Диагностика на хронична инфекция, дължаща се на T. cruzi

Диагнозата на болестта на Chagas вече е разгледана в първия консенсусен документ 5 и в други прегледи. 39 В допълнение към съображенията на споменатия консенсусен документ и в контекста на изследването на храносмилателните прояви на хронична болест на Chagas, препоръчително е да се направи скрининг за Trypanosoma cruzi при всички пациенти, идващи от Латинска Америка и с запек, дисфагия или някой от храносмилателните симптоми, свързани с болестта. Тук ще се спомене само фактът, че диагнозата се основава на два критерия:

    •

Съвместими епидемиологични предшественици.

Серологични тестове. За да приеме инфекцията, пациентът трябва да даде два положителни резултата с две серологични техники, включващи използването на различни антигени. В случай на съмнения или несъответствия между тях се посочва трета техника.

Изследване на храносмилателната система при пациент с инфекция с T. cruzi Медицинска история

Целта е да се открият симптоми, показващи вероятното храносмилателно засягане. За тази цел вниманието трябва да се съсредоточи върху свързаните признаци и симптоми, отразени в Таблица 1. При съставяне на медицинската история трябва да се вземат предвид редица аспекти:

    1.

Съпътстващи сърдечни заболявания могат да бъдат открити при до 30% от всички пациенти. 40

Пациентите могат също да имат храносмилателни разстройства, несвързани с болестта на Chagas.

Възможно е да има вариации в начина, по който са описани симптомите, поради различния културен произход на пациентите.

Тревожността, свързана с имиграционния процес, може да е свързана с някои симптоми или да ги обуславя.

Пациентите трябва да бъдат разпитани относно настоящите им хранителни навици. Имиграцията кара много латиноамерикански имигранти да променят диетата си в сравнение с това, което са свикнали да ядат в родните си страни. По принцип има две причини за това: икономическа и свързана с пазара (т.е. някои храни, които обикновено се срещат в латиноамериканските страни, са трудни за намиране в Испания). Тези промени в диетата от своя страна могат да предизвикат промени в навика на червата и могат да модифицират симптомите, свързани с болестта на Chagas. 41

Медикаментозно лечение. Важно е да се знае дали пациентът приема определени лекарства, които могат да засилят или намалят храносмилателните симптоми (например кодеин, лаксативи, психоактивни лекарства и др. 42)

Както във всички клинични истории, важно е да се установи предишно заболяване, тъй като това ще ни помогне да съпоставим симптомите с други разстройства. Трябва да се установи географският произход на пациента с оглед на различните случаи на храносмилателни прояви според мястото на произход.

Хранителната оценка (Таблица 2) при пациенти с болест на Chagas е от голямо значение по редица причини. Първо, и предвид възможното съществуване на сърдечно-съдови ангажименти, ранното диагностициране и управление на съдови рискови фактори е особено важно. От друга страна, промененият хранителен статус е маркер за потенциално храносмилателно участие.

Оценка на хранителното състояние въз основа на антропометрични параметри и измервания на плазмените протеини

А. (ИТМ) Индекс на телесна маса: тегло (кг)/височина 2 (м)
ИТМ (kg/m 2) Хранително състояние
40 Затлъстяване III степен
Б. Определяне на плазмените протеини
Нормално Леко изчерпване Умерено изчерпване Силно изчерпване
Албумин (g/dl) 3,5–4,5 2,8–3,5 2.1–2.7 -

Симптоми, свързани с промени в хранопровода:

    •

Дисфагия: разпитът на пациента трябва да анализира характеристиките на дисфагия

    ○

Дисфагия по отношение на твърди вещества/течности.

Промени с топлина/студ.

Местоположение на дисфагия.

Регургитация: обикновено течности с остатъци от храна

    ○

Активен, след поглъщане, със свиване на коремните мускули.

Пасивни, в напреднали случаи, обикновено при декубитус, с възможни епизоди на аспирационна пневмония.

Ретростернална гръдна болка: подобрява се с поглъщане на течности.

Хипертрофия на паротидната жлеза.

Симптоми, свързани с промени в стомаха/дванадесетопръстника:

    •

Епигастрална болка, която не винаги е налице, предимно в непосредствения период след хранене.

Симптоми, свързани с промени в дебелото черво:

    •

Диария: брой движения/ден.

Промени в навика на червата.

Прецеждане при изпражнения.

Непълно чувство за евакуация.

Необходим е пълен физически преглед (включително телесно тегло и индекс на телесна маса (ИТМ)).

Хипертрофия на слюнчените жлези и сиалорея могат да присъстват като прояви на разстройства на хранопровода.

Изследването на корема трябва да бъде задълбочено, включително оценка на тимпанизъм и коремно разтягане и/или асиметрия. В напреднали фази е възможно да се открият разширени органи, с палпация на някаква разширена част на дебелото черво.

Допълнителни тестове Електрокардиограма (ЕКГ)

Всички пациенти, диагностицирани с болест на Chagas, трябва да се подложат на ЕКГ проучване, дори ако няма съобщения за кардиологични симптоми. Проследяването на ЕКГ може да помогне за идентифициране на ранните кардиологични промени или може да предполага, че някои симптоми на пациента са от коронарен, а не от храносмилателен произход. 43

Трябва да се получи 12-отвеждащо ЕКГ проследяване, включително поне 30-секунден оловен DII запис.

Всички пациенти, диагностицирани с болест на Chagas, трябва да се подложат на рентгеново изследване на гръдния кош и латералната проекция, за да се открие кардиомегалия (въпреки ниската чувствителност при диагностициране на Chagas кардиопатия) и медиастинални промени, вторични на мегаезофагуса.

Всички пациенти със симптоми на горната и/или долната част на храносмилателния тракт трябва да се подложат на езофагограма и бариева клизма (приложение А). Всеки от органите, съставляващи храносмилателната система, може да бъде засегнат; следователно, радиологичните промени могат да бъдат доказани на всяко ниво. 14 Пълното рентгенологично изследване (дебелото черво и хранопровода) може да се извърши при едно и също посещение - в този случай първата стъпка трябва да включва бариева клизма.

Като се има предвид наличието на промени в храносмилателния тракт при до 11% от всички асимптоматични пациенти, се препоръчва 14 радиологична оценка при всички пациенти с инфекция с T. cruzi.

Диагностика на Helicobacter pylori инфекция

Въпреки че връзката между неязвената диспепсия и инфекцията с H. pylori е обект на противоречия, 44–46 всички национални 47 и международни консенсусни документи 48 смятат, че стратегията „тестване и лечение“ се посочва от гледна точка на рентабилността при възрастни пациенти с непроучена диспепсия под 45-50 години без клинични алармени признаци или симптоми. Тъй като разпространението на инфекция с H. pylori в тази популация е умерено до високо, 49-53, препоръчваме оценката на такава инфекция при всички пациенти, които имат диспепсия, пироза или признаци на постпрандиално раздуване на корема. Препоръчително е да се потвърди ерадикацията на H. pylori най-малко четири седмици след края на лечението. 54

Съществуват различни техники за диагностициране на инфекция с хеликобактер пилори; от съществуващите опции препоръчваме дихателния тест с 13 C-урея, тъй като той е неинвазивен и предлага висока чувствителност и специфичност, 55,56 при условие че техниката е налична.

Изследване на паразити в изпражненията

Храносмилателните симптоми, свързани с болестта на Chagas, могат да бъдат причинени и от други чревни паразитози, с голямо разпространение сред пациентите от Латинска Америка. Препоръчват се серийни оценки на паразитите в изпражненията, базирани на три проби през други дни и включващи нов анализ на пробите.

Езофагеалната болест на Chagas се характеризира манометрично с промени в перисталтиката на тялото на хранопровода и отпускане на долния езофагеален сфинктер (LES). Тези изменения са променливи и варират от неспецифични двигателни нарушения до дифузни спазми на хранопровода и дори прояви, аналогични на тези при идиопатична ахалазия.

Препоръчваме манометрия за всички пациенти, които дори при наличие на нормална езофагограма, показват езофагеални симптоми и при които има диагностични съмнения, които обуславят възприеманото качество на живот.

В случай на неразширено заболяване (0 - II) могат да се наблюдават варианти на нормално поведение, като частично отпускане на LES и периодична и/или сегментарна аперисталтика. В случай на тежко заболяване (III - IV) се наблюдава пълна аперисталтика с ниски стойности на телесно налягане в хранопровода. 57

В допълнение, манометрията може да бъде полезна за оценка на отговора на различни лечения.

Ендоскопията е показана в избрани случаи на хронична болест на Chagas:

    •

В присъствието на мегаезофагус, за да се оцени състоянието на лигавицата на хранопровода.

Когато се подозира основно заболяване на хранопровода/дебелото черво поради наличието на други признаци или симптоми, съобщени от пациента или установени от фамилната анамнеза, като критериите се прилагат към общата популация (Таблица 3).

Показания за ендоскопия на горния храносмилателен тракт (модифициран от клиничните указания на Asociación Española de Gastroenterología)