участие

Ключови точки

• Стомашно-чревният разстройство, свързан със системната склероза, е хетерогенно усложнение.

• Обективните образни изследвания са важни за идентифициране на различни характеристики на заболяването и за локализиране на засегнатите чревни области.

• Новите агенти и новото приложение на съществуващите агенти разширяват нашите възможности за управление на тези пациенти.

• Необходими са повече данни за ролята на алтернативната медицина и специфичните диети за модифициране на стомашно-чревните симптоми на системна склероза.

Въведение

Тези от стомашно-чревния тракт са най-често засегнатите вътрешни органи при системна склероза (SS). До 90% от пациентите изпитват симптоми на горно или долно стомашно-чревно разстройство, което може да бъде свързано със значителна заболеваемост и смъртност. Хетерогенността в клиничното представяне на пациенти със SS усложнява стратификацията на риска и диагнозата, а ограничените ефективни терапевтични възможности усложняват терапевтичните стратегии.

Експертните препоръки за лечение на съответните стомашно-чревни усложнения на СС бяха актуализирани наскоро, предоставяйки полезна информация за ревматолози, гастроентеролози и общопрактикуващи лекари. Този преглед ще се съсредоточи върху стомашно-чревния разстройство, подчертавайки нови диагностични и терапевтични данни, свързани с това важно усложнение на SS.

Методи

Следните първоначални условия за търсене (01.07.2016 г. - 10.05.2018 г.) бяха използвани в PubMed: „стомашно-чревна склеродермия“; „системна склероза на стомашно-чревния тракт“, „лечение на стомашно-чревен разстройство“, „фекална инконтиненция на системна склероза“ и „фекална инконтиненция на склеродермия“ и „лечение на стомашно-чревна подвижност“. Осемдесет и едно проучвания, които представляват интерес, бяха идентифицирани въз основа на тяхното значение за диагностиката и лечението на стомашно-чревни заболявания при системна склероза, включително ключови рецензионни статии, чиито референтни списъци бяха търсени за допълнителни съответни ръкописи.

Диагноза

Болестта на хранопровода при СС е най-честото стомашно-чревно усложнение, засягащо до 90% от пациентите. Често е една от най-ранните характеристики на SS и може да се прояви със симптоми на дисфагия, киселини и регургитация. Международна работна група по гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) наскоро публикува изявление, което предполага, че диагнозата ГЕРБ първоначално зависи от отговора на емпирично проучване на антисекреторна терапия.

Когато симптомите продължават, въпреки първоначалната терапия, и/или ако има алармени симптоми (например неволна загуба на тегло, анемия), тогава двигателната физиология на хранопровода и натоварването с рефлукс могат да бъдат изследвани чрез езофагеална манометрия, съответно разделителна способност и мониториране на амбулаторното pH. Тези допълнителни данни могат по-конкретно да дефинират клиничния проблем и да насочат вниманието на пациента към специфични терапевтични интервенции.

Езофагеалната манометрия е златният стандарт за диагностициране на езофагеална дисмотилитет при SS. Манометричните находки при СС са разнородни, като последните проучвания показват, че липсващата контрактилност е най-честата находка (56%), последвана от нормална подвижност при 26% и неефективна подвижност на хранопровода при 10%.

Характерните езофагеални находки при СС на хипотензивен долен езофагеален сфинктер и липсваща контрактилитет съжителстват при приблизително 33% от пациентите. Същевременно се съобщава за значително припокриване между наличието на езофагеална ангажираност и аноректална дисфункция (дефинирана от аноректална манометрия), което предполага, че може да има механистична връзка между езофагеалните и аноректалните усложнения при SS.

Други се стремят да определят дали манометрията с висока резолюция корелира със симптомите на горната гастроезофагеална рефлуксна болест и констатациите предполагат, че симптомите на хранопровода могат да служат като добър прокси за обективни езофагеални данни при ES.

> Стомах

Гастропареза се съобщава при 38-50% от пациентите със СС. Често срещаните симптоми включват ранно засищане, подуване на корема и регургитация, въпреки че все още не е доказана силна връзка между симптомите и обективните тестове за моторика. Пациенти, които не са SS, със симптоми, предполагащи функционална диспепсия и/или гастропареза, също са имали съпътстващи аномалии на езофагеалната подвижност.

Съпътстващите разстройства на моториката на хранопровода са по-чести сред пациентите с данни за гастропареза (68%), отколкото сред пациентите без данни за гастропареза (42%). Важното е, че симптомите на киселини, регургитация, подуване на корема, гадене, повръщане, дисфагия и оригване не могат да направят разлика между пациенти със и без гастропареза, въпреки че загубата на тегло е по-честа и по-тежка в групата на гастропарезите. Това предполага, че симптомите сами по себе си не са ефективни при разграничаване на наличието и отсъствието на гастропареза при SS.

> Тънко черво

Тънките черва са засегнати при 12-55% от пациентите със СС. Засягането на тънките черва може да се прояви със симптоми на разстройство на тънките черва (напр. Раздуване, подуване), свръхрастеж на бактерии в тънките черва (SIBO) или и двете. Изследователите наскоро установиха, че пациенти, които не са ES с SIBO, имат значително по-ниско налягане в илеоцекалната връзка, удължено време за преминаване през тънките черва и по-високо рН в сравнение с тези без SIBO. Изследването на тези стойности при пациенти със SS може да предостави информация за патогенезата на SIBO при SS.

> Двоеточие и аноректум

50% или повече от пациентите със СС съобщават за запек и фекална инконтиненция. Френско проучване установи, че 38% от пациентите със SS и само 6% от пациентите в общата популация имат фекална инконтиненция. Съобщава се и за клинични асоциации между свързана с SS фекална инконтиненция и по-продължителна продължителност на заболяването, разхлабени изпражнения, SIBO и запек. Тези открития предполагат, че контролирането на симптомите на тънките черва може да подобри фекалната инконтиненция при ES.

Терапия

Макар че липсват данни за целенасочени терапии за стомашно-чревен разстройство, особено при ES, данните за оценка на нови терапевтични цели за други разстройства на стомашно-чревния разстройство могат да помогнат на клиницистите да управляват тези пациенти. Новите данни за терапията ще бъдат изследвани подробно и разделени по стомашно-чревен регион.

> Гастроезофагеална рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест при пациенти със или без SS често се лекува първоначално с промени в начина на живот, инхибитори на протонната помпа (PPI) и H2 блокери. Данните относно най-добрия агент от първа линия и ефикасността на комбинираните терапии при SS са ограничени.

Ефикасността на комбинираната терапия за ГЕРБ наскоро беше проучена в двойно-сляпо, рандомизирано, многоцентрово клинично проучване при пациенти без SS с езофагеална рефлуксна болест. Комбинираната терапия (езомепразол или езомепразол и мозаприд) подобрява болката в горната част на корема, оригването и допринася за по-бързото подобряване на резултатите от симптомите на ГЕРБ.

В популация от ES наскоро беше завършено рандомизирано плацебо-контролирано проучване, при което пациентите с ES с ГЕРБ, които частично реагираха на ИПП, бяха произволно назначени да добавят домперидон или алгикон (алгинова киселина + алуминиев хидроксид + с магнезиев карбонат). Домперидон и алгикон са еднакво ефективни лечения в комбинация с омепразол, въпреки че приблизително 20% от пациентите не са отговорили във всяка група.

> Разстройство на хранопровода

Разстройството на хранопровода често се свързва със симптоми на регургитация, киселини, дисфагия и дискомфорт в гърдите. Лечението на тези симптоми може значително да подобри качеството на живот.

Използвано е открито проучване за оценка на ефектите на буспирон 20 mg дневно върху двигателната функция на хранопровода и симптомите при пациенти със SS. От 22 пациенти, понасяли лекарството, по-ниско налягане в езофагеалния сфинктер се е увеличило от 7,7 ± 3,9 до 12,2 ± 4,6 mmHg след приложение на буспирон и са наблюдавани подобрения в киселини и регургитация.

> Гастропареза

Гастропарезата може да бъде лека и тези случаи могат да бъдат управлявани чрез модификации на начина на живот или диетата. Пациентите с по-значими симптоми често се нуждаят от прокинетични средства, като метоклопрамид или домперидон, за да намалят времето за изпразване на стомаха; въпреки това, поносимостта и неблагоприятните ефекти (напр. тардивна дискинезия, дълъг QT интервал) могат да ограничат употребата му. Изследваните нови терапии имат за цел да контролират симптомите и да ограничат токсичността.

Проучванията показват, че интравенозният имуноглобулин (IVIG) може да бъде от полза за пациенти с гастропареза, рефрактерна на стандартното лечение. Налице е значително подобрение в резултатите за гадене, повръщане, ранно засищане и симптоми на коремна болка.

Прилагането на IVIG терапия при стомашно-чревна дисмотилитет е особено интересно в контекста на функционалните антитела срещу M3 (anti-M3) мускаринови рецептори, за които се съобщава при склеродермия и за които е известно, че имат отрицателни ефекти върху стомашно-чревната подвижност.

Изследват се и други нови подходи при управлението на гастропареза. Селективните 5НТ4 рецепторни агонисти, като прукалоприд, имат по-висок афинитет към 5НТ4 рецептора и поради това се смята, че са по-малко кардиотоксични от по-ранните версии, като цизаприд. Тези лекарства намаляват времето за изпразване на стомаха и подобряват подвижността в други части на червата (например дебелото черво).

Докато прукалоприд е показал ефикасност при хроничен запек, липсват данни, показващи ползи от гастропарезата. В обобщение, селективните 5НТ4 рецепторни агонисти биха имали роля в лечението на рефрактерния запек, но може да не играят важна роля в лечението на гастропареза.

Relamorelin е синтетичен пептид и селективен агонист на секретагога на грелин/рецептор на растежен хормон. Повишава нивата на хормона на растежа и ускорява времето за изпразване на стомаха при човека.

При проучвания фаза IIB намалява гаденето, пълнотата, подуването на корема и болките в корема, свързани с диабетната гастропареза. В момента се разследва във фаза III проучвания, но не се изучава в ES. Реламорелин също може да стимулира дефекацията и да подобри транзита в долната част на стомашно-чревния тракт.

> Тънко черво

Засягането на тънките черва, свързано с подуване на корема, диария и подуване, може да бъде тежко при SS, което води до малабсорбция, повтаряща се псевдообструкция, хоспитализация и неволна загуба на тегло. Лечението при тези пациенти включва модификация на диетата, антибиотици за подозрение за свръхрастеж на бактерии и прокинетични агенти.

Систематичен преглед и мета-анализ наскоро оцениха доказателствата относно ефикасността и безопасността на рифаксимин за ерадикация на SIBO при възрастни. Общият процент на ликвидиране е 70,8%, докато общият процент на нежеланите събития е 4,6%. Подобрение или разрешаване на симптомите се наблюдава при 67,7% от пациентите с ликвидиран SIBO. Като цяло беше установено, че терапията с рифаксимин се понася добре и е ефективна за SIBO.

Друг систематичен преглед оценява доказателствата за ефикасността на пробиотиците при профилактика или лечение на SIBO. Пробиотиците не предотвратяват SIBO, но помагат за обеззаразяване на SIBO, намалявайки концентрацията на H2 и облекчавайки коремната болка.

Последни проучвания изследват разпространението на лактозната малабсорбция и корелацията между лактозната малабсорбция и стомашно-чревния ES. Лактозната малабсорбция е по-често при пациенти със SS, отколкото при контролите, и наличието на лактозна малабсорбция е силно корелирано с тежки моторни нарушения на хранопровода и тънките черва. Изпитване за елиминиране на лактоза при тези пациенти може да подобри качеството на живот и да намали нуждата от задълбочени тестове за подвижност и прокинетични лекарства.

Електроакупунктурата насърчава подвижността на йеюналната тъкан чрез парасимпатиковия път при плъхове и имплантирането на клетки на нервния гребен възстановява функцията на чревната нервна система при тестове, проведени върху инженерни тъкани на тънките черва на човека. Необходими са повече проучвания за определяне на ефикасността и безопасността при пациентите.

Наскоро беше описана и серия от случаи с пет пациенти със SS, лекувани успешно с абатацепт при лечение на хронична чревна псевдообструкция. Подобряването на симптомите и намаляването на епизодите на псевдообструкция предполагат, че допълнителни проучвания могат да бъдат важни

> Хипомотилитет на дебелото черво

Леката до умерена хипомотивност на дебелото черво често се управлява с диетични модификации, омекотители на изпражненията и лаксативи; тези интервенции обаче са неподходящи при най-тежката болест. Наскоро, както в SS, така и в общата литература за стомашно-чревния тракт, няколко проучвания оценяват безопасността и ефикасността на прукалоприд при рефрактерен запек.

Отвореното кръстосано проучване PROGASS оценява безопасността и ефикасността на прукалоприд при стомашно-чревни заболявания при пациенти със SS. Пациентите, получавали прукалоприд, са имали по-голям брой пълни изпражнения и намаляване на рефлукса и подуването на корема.

При популацията без SS, прукалоприд намалява абдоминалните симптоми при пациенти с функционални чревни нарушения. Прукалоприд е имал благоприятен профил на безопасност и поносимост при рандомизирани контролирани клинични изпитвания и е обещаващо лекарство за лечение на стомашно-чревна дисмотилитет при ES.

Пиридостигмин, инхибитор на ацетилхолинестеразата, може също да се прилага в контекста на стомашно-чревна дисмотилитет. Ретроспективна серия оценява 31 симптоматични пациенти с SS с поне 30 mg пиридостигмин три пъти дневно.

Запекът е най-често подобряваният симптом. Тези подобрения са докладвани и при пациенти извън ЕС с автоимунна стомашно-чревна дисмотилитет. Обикновено пиридостигминът има по-лек ефект върху дебелото черво, спрямо линаклотид или лубипростон, и е добър вариант за пациенти, които не могат да понасят интензивността на тези лекарства.

Агонистите на гуанилил циклаза, като силденафил, повишават нивата на cGMP в чревния епител, за да стимулират секрецията и могат да нормализират чревния транзит при предклинични модели. Необходими са повече клинични проучвания при хора, за да се определи потенциалната полза от агонистите на cGMP при лечението на рефрактерен запек.

Експертна група по функционални храносмилателни разстройства препоръчва линаклотид за пациенти с преобладаващ синдром на раздразнените черва (IBS-C) с умерен до тежък запек при възрастни. Въпреки че това лекарство все още не е проучено при ES, то може да се има предвид при пациенти с рефрактерен запек.

> Фекална инконтиненция

Управлението на фекалната инконтиненция може да бъде предизвикателство при SS. Важно е, че жените със СС имат по-голямо разпространение на симптомите на долния стомашно-чревен тракт и тазовото дъно в сравнение с общото население. Скорошно проучване оценява дали аноректалната обратна връзка подобрява симптомите на фекална инконтиненция при SS в сравнение с пациентите с функционална фекална инконтиненция.

И двете групи пациенти са се възползвали еднакво от терапията с биологична обратна връзка, измерена чрез резултатите от индекса за тежест на фекалната инконтиненция, чувството за контрол върху изхождането и качеството на живот. Тази интервенция трябва да се има предвид в началото на лечението на фекална инконтиненция, свързана със SS.

> Други разследвани терапии

Медицинският канабис придобива все по-голямо внимание в литературата за лечение на автоимунни и стомашно-чревни заболявания. На нивото на стомашно-чревна подвижност ендоканабиноидите оказват подчертани антипропулсивни ефекти, главно медиирани от намаляването на освобождаването на ацетилхолин чрез активиране на CB1 рецептора. Данните сочат, че ендоканабиноидите значително намаляват контрактилитета на гладката мускулатура чрез свързване с гладката мускулатура.

> Модификация на диетата

Тежестта на симптомите и апендикулярната чиста маса (мярка за саркопения) се подобриха при тази популация. Специфични диети, като диетата с ниско съдържание на FODMAP, могат да бъдат от полза за пациентите с IBS и трябва да бъдат оценени в ES.

Завършеност

Диагностиката и управлението на стомашно-чревния разстройство при пациенти със и без SS е област на активно изследване. Има все по-чувствителни диагностични инструменти, които позволяват на изследователите да идентифицират важни клинични подгрупи в рамките на това заболяване. Новите терапии могат значително да трансформират нашия подход към това значително усложнение на СС през следващите години.

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук