Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

остеоартрит

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанският вестник по ревматология е официалният орган на Испанското общество по ревматология.

Продължава публикацията като "Клинична ревматология"

Следвай ни в:

Остеоартритът (остеоартрит [ОА]) е заболяване, дефинирано от прогресивната загуба на ставния хрущял и маргинално ново костно образуване. Той е придружен от клинична гледна точка от болка, функционално ограничение и деформация. Контекстът на болката и бездействието благоприятства появата на мускулна атрофия и слабост. Този набор от явления води с течение на времето до появата на увреждане. По принцип походката се засяга, когато ОА засяга носещи стави като коляното или тазобедрената става, и манипулация, когато засяга ръцете, особено в случай на трапециометакарпална става 1 .

Въпреки че основната терапевтична цел при ОА трябва да бъде защитата на хрущяла, има и други решаващи цели при лечението на заболяването, които засягат именно този клиничен процес на болка, дисфункция и увреждане. Това е основната причина, поради която има група терапевтични процедури, обикновено включени в заглавието «нефармакологични» с широко приложение и с доказана ефикасност, основаваща се на доказателства: това са леченията на физически и рехабилитационен род, които са насочени, точно, за да се намалят деактивиращите ефекти на OA.

Източниците на доказателствата

Данните, които трябва да бъдат представени, идват от различни изследователски организации, свързани с научно обоснована медицина. Фондацията Cochrane създаде важно ядро ​​от рецензенти на клинични изпитвания, организирани в полеви групи (полета/мрежа) и специфични групи. Има теренна група за рехабилитация и свързани терапии и специфични групи (групи за съвместен преглед) по отношение на мускулно-скелетните заболявания и мускулно-скелетните наранявания 2 .

В областта на остеоартрита препоръките на EULAR от 2001 г. и 2003 г. (Европейска лига срещу ревматизма) са изключително важни. Тези документи систематично преглеждат, от ревматологична гледна точка, състоянието на знанията за проблема и включват ясни, точни и обосновани препоръки от целия терапевтичен спектър на ОА 3,4 .

Има и други групи, които се интересуват от систематични прегледи в областта на рехабилитацията и физиотерапията. Въз основа на методологията за преглед на Cochrane, с търсене на клинични подобрения над 15% и с валидиране на заключенията и препоръките, основани на мненията на активни професионалисти, бяха публикувани заключенията, наречени Philadelphia Clinical Panels 5. Тези панели представляват голям интерес, тъй като съчетават основан на доказателства подход с експертно мнение. В Австралия има базиран на факти физиотерапевтичен център, който поддържа PEDro (база данни за физиотерапевтични доказателства) от клинични изпитвания по въпроса 6. Училището за рехабилитационни науки към университета в Отава поддържа система за ревизия на насоките за клинична рехабилитация, публикувани в мрежата 7 .

Информацията, представена в този преглед, идва главно, макар и не изключително, от тези източници, със степен на уместност в заключенията, следващи същия ред, в който са представени. Заключенията, които се появяват в този преглед, винаги се определят от определено споразумение между поне 2 групи за преглед. За всяка по-точна информация е удобно, дори необходимо, да се прибегне до описаните източници. От друга страна, у нас наскоро бяха публикувани рецензии, свързани с тази тема, като доказателство за нарастващия интерес към научната рехабилитация 8,9 .

Рехабилитация на остеоартрит

Колянната става е специално проучена като модел на остеоартрит, както от патофизиологична, така и от терапевтична гледна точка. Нефармакологичните лечения не правят изключение, така че повечето данни в този преглед се отнасят до ОА на коляното.

Физическите и рехабилитационни терапевтични процедури, които са показали своята полезност при ОА, са: терапевтични упражнения, обучение, транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS) и термотерапия. Някои ортопедични и помощни средства също могат да бъдат полезни. Има съмнения относно клиничното значение на подобренията, описани с лазерна терапия, магнитотерапия и електрическа мускулна стимулация. Накрая е доказано, че ултразвукът няма полза при ОА (Таблица 1).

Съществува общо съгласие относно ефикасността на упражненията при лечението на ОА, с очевидни подобрения както на болката, така и на функцията. Основните групи за преглед подкрепят препоръката му и подчертават солидността на неговата основа в доказателствата. Също така трябва да се отбележи съответният размер на ефекта (TE) (разликата между подобренията, постигнати от групите, които са тренирали в сравнение с тези контролни групи, които не са тренирали), на това лечение, подобно на това на нестероидните противовъзпалителни средства наркотици (НСПВС) 4 и че може да постигне процентни ползи с диапазон от 16 до 78% 5 .

В обобщение, упражненията се представят като ефективно, мощно и адаптивно лечение, както за пациента, така и за наличните средства и за конкретната среда, в която може да се развие.

Образование за здраве

Медицинското образование вероятно е присъщо на всеки медицински акт. Въпреки това той може да бъде популяризиран по официален начин чрез конкретни проекти. В случая на ОА е проучен ефектът на някои образователни актове и е потвърдена тяхната полезност. Тези официални програми се основават на педагогическото представяне на същността на болестта и нейните ефекти, рисковите фактори и как да се избегне натрупаният и продължителен ефект. Основните препоръки са загуба на тегло, упражнения и дейности за защита на ставите. Описаните подобрения е вероятно да се развият чрез подобрена способност за справяне с проблемите и повишена самоефективност, водещи главно до подобряване на болката и, в по-малка степен, на функцията. Осигуряването на образование се извършва както при индивидуална консултация, така и от здравни наблюдатели в образователни групи. Доказано е, че телефонният надзор е особено важен, с по-голям ефект, вероятно защото добавя надзор и социална подкрепа към образованието 12 .

Транскутанна електрическа нервна стимулация и термотерапия

TENS е добре позната и широко използвана физическа процедура. Има единодушно съгласие относно неговата ефикасност при лечението на ОА, с подобрения не само при болка, както може да се очаква от нейния механизъм на действие, но и във функция, с намалена скованост и повишена сила 13. Полезният TE от това лечение е умерен, подобно на подобрението, получено с локален капсаицин. В процентно изражение тази печалба е установена в диапазон между 20 и 46% 5 .

Що се отнася до начина на приложение на TENS, изглежда ясно, че високочестотният TENS е по-малко ефективен. Препоръчителните модалности са импулсният влак TENS (спукване и AL-TENS (акупунктурно подобен TENS). Режимът на импулсния влак избягва приспособяването на сензорните влакна, така че да не настъпи бързо насищане на механизма за контрол на портата. Акупунктурният тип места електродите в специфични акупунктурни точки за коляното и изглежда дават малко по-добри резултати.Клинични изпитвания с по-добро методологично качество и по-дефинирани резултати също са извършени с тези 2 TENS модалности. по време на приложението има известна тенденция към подобряване след 4 седмици лечение, въпреки че при AL-TENS подобренията са постоянни за 2 седмици.

Студената термотерапия е ефективна терапия при ОА. Малко използван в нашата среда, той обаче е изключително прост и пропорционален на разходите си 14. Подобрения в болката и подвижността на ставите са описани чрез леден масаж, а също и намаляване на периметъра на ставите с използване на студени компреси.

Ортези и технически помощни средства

Въпреки че ролята на ортезите на коляното е донякъде противоречива, има солидни данни за полезни ортопедични устройства при ОА на коляното. По-специално, полезността на варусната ортеза за подобряване на болката и функцията е демонстрирана в висококачествено клинично изпитване, което послужи като основа за препоръките на рецензентите в това отношение 4 .

Има известни противоречия при използването на плантарни ортези. Препоръчва се използването на супинаторни клинове, за да се подобри валгусът и да се декомпресира вътрешното отделение. Не са открити разлики между тези клинове и плоски шокови ортези, но е установено подобрение и при двете в сравнение с плацебо, по-специално при значително по-ниска консумация на НСПВС. Смята се, че ефектът от плантарните ортези се крие в глобалното освобождаване от въздействието на петата върху коляното 4 .

И накрая, се смята, че функционалната превръзка (залепване) на пателата, извършена с цел предотвратяване на медиалните натоварвания на патела, може да подобри пателарната бедрена съставка на остеоартрита. Въпреки това клиничните изпитвания, проведени с тази цел на изследването, до момента не са били разглеждани като достатъчно качествени, за да се направят изводи 4 .

Магнитни полета, лазер, мускулна електростимулация и ултразвук

Тук са групирани процедурите, при които досега не е било възможно да се определи солидна ефикасност при ОА.

Магнитотерапията успя да покаже постоянни подобрения от статистическа гледна точка, както при болка, така и във функция. Рецензентите обаче подчертаха много стриктно, че това статистическо подобрение не е клинично значимо, тъй като размерът на ефекта на магнитотерапията е 10 до 15% 15 .

Инфрачервеният лазер с ниска мощност (лазер с ниско ниво) е мотивирал провеждането на множество клинични изпитвания. Това обаче не е предизвикало единодушие от рецензенти, повечето от които смятат, че няма достатъчно доказателства, за да се направят силни заключения. Вариациите в дължината на вълната, продължителността, дозировката и областта на приложение правят изследваните тестове недостатъчни 16. В някои клинични насоки обаче лазерът се препоръчва за лечение на ОА, или се счита, че има ниво на доказателство 1b 4, така че е терапевтичен начин, който трябва да се поддържа в очакване на нови доклади.

Електрическата мускулна стимулация е направена с цел подобряване на силата на квадрицепса и по този начин подобряване на симптомите на ОА. Положителен ефект върху скоростта на походката е потвърден, но с малък размер (15%) 5, така че препоръката за употребата му въз основа на превъзходна клинична полза е лоша.

Ефектът на ултразвука върху ОА е проучен и убедително е доказано, че неговият полезен ефект е много лош, така че това лечение не трябва да се препоръчва 17 .

Има и други физически процедури, по които се извършват систематични прегледи, които все още не са публикувани, така че все още не могат да бъдат установени заключения или препоръки.

Роля в цялостното лечение на остеоартрит

Нефармакологичните лечения са сред предпочитаните лечения за лекари, лекуващи пациенти с ОА 3. Това предпочитание не е незаслужено поради 2 фактора: неговата ефективност и ниската токсичност.

Неговата ефективност, основана на доказателства, вече е подробно описана в този преглед. Освен това е интересно да се сравни пропорционалното тегло на всяка група терапевтични интервенции за ОА. Ако сравним количеството полза от различните групи лечения, чийто ефект е описан в прегледа на EULAR, първо ще наблюдаваме нефармакологично лечение (ES: 4.82-6.81), последвано от перорално лечение (TE: 2.95-5.70 ) и инфилтрации/измивания (TE: 2.11-3.01). Очевидно това са много относителни стойности, тъй като те не включват всички препоръчани процедури, но дават представа за теглото на нефармакологичната група в общия брой доказателства, в които TE 4 е известен .

По отношение на токсичността, експертите смятат, че сред 19 терапии с ниска токсичност (под 25%) 13 са нефармакологични, 3 са перорални лекарства, 2 са локални лекарства, а останалите 2 са витамини и терапевтични билки. Токсичността между 25 и 50% съответства на 4-те хирургични условия, 3 инфилтрации и 4 перорални лекарства 3 .

Следователно може да се каже, че има общо съгласие, че нефармакологични, физикални, рехабилитационни и образователни процедури трябва да се препоръчват на пациенти с ОА поради тяхната ефикасност и толерантност, като и двете са основани стабилно на научните доказателства за медицината, базирани на доказателствата.

Ad hoc доказателства

Удобно е да се приеме същото критично отношение, което рецензентите са възприели, когато анализират различните клинични изпитвания, за да не приемат сляпо резултатите от систематични прегледи. Висококвалифицирани епидемиолози като Olli S. Miettinen 18 са се задълбочили в някои концепции и методи на доказана медицина, които заслужават голямо внимание. Силно релевантен аспект произтича от прилагането на наличните доказателства (общи доказателства) към конкретен пациент (ad hoc доказателства). Само от свързването на двете нива ще се появи дейност, основана на знания и адекватно и полезно клинично приложение за пациента.

Прагматичен пример за това ad hoc приложение е изобразен на Фигура 1. Известни са повече от 20 терапевтични модалности, полезни при ОА. Очевидно е, че те не трябва да се прилагат едновременно и наведнъж завинаги. Клиницистът ще използва своите познания за научните доказателства и патохронията, за да избере по всяко време най-подходящия начин за конкретната ситуация на своя пациент. По този начин, ако пациентът с ОА на коляното се представи с епизод на излив, той ще препоръча НСПВС, настинка или стероидна инжекция, но няма да препоръча упражнения. Когато вашият пациент влезе в симптоматичен етап, който не е много цветен, може да е време да планирате добра адаптирана програма за физическо обучение. По това време би било неподходящо да се използва студ или инфилтрация. И всички те са процедури, основани на доказателства.

Фигура 1. Еволюционна диаграма на 2 модела гонартроза.

В крайна сметка клиницистът, заедно със своя пациент, ще взема решения въз основа на общи доказателства, ad hoc доказателства, опит и знания.