Докторе, колко трябва да пия?
Виктор Лоренцо
Нефрологична служба. Университетска болница на Канарските острови. Сан Крист Гибал де Ла Лагуна, Санта Круз де Тенерифе
Съществува значителна информационна разлика в насоките за управление на хронична бъбречна болест (ХБН) относно потенциалните ползи от адекватната хидратация за предотвратяване на увреждане на бъбреците. Въпреки че няма убедителни доказателства, експериментални и популационни проучвания показват, че количеството погълната течност може да бъде неопределен рисков фактор за ХБН. Неблагоприятните бъбречни ефекти от недостатъчната хидратация могат да бъдат медиирани от повишен вазопресин. В този смисъл щедрия прием на вода, поне за премахване на осмотичното натоварване, може да помогне за запазване на бъбречната функция при пациенти с ХБН, които запазват способността си да генерират голям обем урина.
Хидратация и обем на урината
В обичайната ни клинична практика и двамата трябва да присъстваме на въпроси, които засягат пациентите, и да проверим степента на спазване на нашите препоръки. Насоките за управление на ACKD, нека поставим KDIGO (Бъбречна болест, подобряваща глобалните резултати) като специална справка 1, представляват важни пропуски в някои от тези въпроси. В тях аспекти като протеинурия ("звезден" предиктор за прогресията на бъбречното увреждане), противоречивите уравнения за изчисляване на гломерулната филтрация (GFR), значението на контрола на кръвното налягане или използването на кардио мерки са изчерпателно анализирани и ренопротективни, наред с други. За оптималното управление на тези пациенти обаче трябва да оценим други параметри като обем на урината, електролити, азот. това може да бъде изключително полезно в ежедневната ни практика.
Пациентите често питат: "Докторе, колко трябва да пия? Тъй като уринирам много и ако пия повече, уринирам повече. Това лошо ли е?" На тези въпроси трябва да отговорим с убедителни аргументи. Поразително е, че насоките на KDIGO 1 не определят насоки относно приема на вода и желаното отделяне на урина при пациенти с ACKD. Електронният договор UPTODATE не се позовава и на диурезата, като предупреждава само за риска от задържане на хидросалин в раздела за усложнения (http://www.uptodate.com/home: Преглед на лечението на хронично бъбречно заболяване при възрастни), особено ако има анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност и систолна дисфункция. Това е логично, но ако го разширим за всички пациенти, можем да останем с идеята, че трябва да ограничим течностите, когато тази препоръка може да има нежелани последици.
Хидратация и натоварване на разтворени вещества при здрав възрастен
Класическото послание на „поне осем чаши вода на ден“ 8 е известно, въпреки че има само ясни доказателства за ползите от принудителната хидратация при нефролитиаза 9,10 .
Здравият бъбрек е способен да модифицира осмоларността на урината (Osm) между 40-1200mOsm/kg вода приблизително 12,13 и обемът на урината ще варира в зависимост от количеството осмоли, които трябва да се отделят. При нормални обстоятелства Osm в урината е два до три пъти по-висок от Osm в плазмата, като средната дневна диуреза при здрави индивиди е 1.2-2.0l 7.14. По същия начин задължителният обем на урината, който се получава чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция (mOsm/ден) на максималната осмоларност на урината (mOsm/kg H2O), ще бъде приблизително 500 ml урина при условия на максимална концентрация.
Тази информация може да ни предостави разумни аргументи за оценка на минимално необходимата диуреза, способна да елиминира натоварването на разтвореното вещество в ERCA.
* Концепциите за осмоларност (mOsm/kg вода) или осмоларност (mOsm/l разтвор) се различават в единиците, които го изразяват. Въпреки че осмоларността е по-правилна, за практически клинични цели можем да ги използваме взаимозаменяемо. И двете изразяват концентрацията на разтворени вещества или осмоли на разтвор.
Количеството погълната течност може да е неизвестен рисков фактор за хронично бъбречно заболяване
Съвсем наскоро Strippoli et al. 4 направи две последователни съкращения в напречно сечение на общата популация на възраст над 50 години, показвайки, че тези индивиди с най-висок прием на течности (най-висок квинтил:> 3,2 l/ден) имат по-нисък риск от развитие на ХБН. По същия начин, Clark et al. 3 анализира връзката между обема на урината и бъбречното увреждане при поредица от 2148 индивида с GFR> 60 ml/min по време на шестгодишен период на проследяване. Авторите наблюдават обратна връзка между обема на урината и увреждането на бъбреците, подчертавайки, че тези с диуреза> 3l показват по-малко увреждане на бъбреците.
Работата на Peraza et al. Е много интересна. 18, които са изследвали популация, изложена на недостатъчна и продължителна хидратация, като са забелязали, че тези индивиди са претърпели епизоди на субклинично остро увреждане на бъбреците и вследствие на това по-голяма податливост на страдащи от ХБН. Този ръкопис и дълъг преглед, публикуван в придружаваща редакция 19, ни предупреждават, че признатото "глобално затопляне", като последица от изменението на климата, може да бъде допълнителен риск от ХБН, особено при популации, изложени на сурови условия на труд в климатични климатични условия.
Докторе, колко трябва да пия? предложения за клинична практика
Изхождаме от предпоставката, че предишната информация е получена от популационни и експериментални проучвания и че няма убедителни доказателства, които да препоръчват принудителна хидратация (но не и да ограничават течностите) при ХБН. Въпреки това, в очакване на допълнителна информация, със следния теоретичен анализ възнамеряваме да предоставим разумен аргумент, за да отговорим на въпроса, който дава заглавието на редакцията: докторе, колко трябва да пия?
От друга страна, трябва да бъдем много предпазливи, тъй като предишните концепции не са приложими за пациенти с критерии за кардиоренален синдром 31. Изправени пред лоша сърдечна функция (систолна дисфункция или дори тежка диастолна дисфункция), с анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност, принудителната хидратация носи риск от задържане на хидрозалин и хипонатриемия, особено когато Na е уринарния нисък, което показва, че невроналните компенсаторни механизми са ниски максимална стимулация.
Получавайте такси за статии от време на време и по теми, несвързани с настоящия ръкопис.
Библиографски справки
1. Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) CKD Работна група. Насоки за клинична практика на KDIGO за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl 2013; 3: 1-150. Достъпно на: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf. [Връзки]
2. Bankir L, Bouby N, Ritz E. Vasopressin: нова цел за профилактика и забавяне на бъбречните заболявания? Nat Rev Nephrol 2013; 9 (4): 223-39. [Връзки]
3. Clark WF, Sontrop JM, Macnab JJ, Suri RS, Moist L, Salvadori M, et al. Обем на урината и промяна в приблизителната GFR в кохортно проучване, основано на общността. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6 (11): 2634-41. [Връзки]
4. Strippoli GF, Craig JC, Rochtchina E, Flood VM, Wang JJ, Mitchell P. Прием на течности и хранителни вещества и риск от хронично бъбречно заболяване. Нефрология (Carlton) 2011; 16 (3): 326-34. [Връзки]
5. Hebert LA, Greene T, Levey A, Falkenhain ME, Klahr S. Големият обем урина и ниската осмолалност на урината са рискови фактори за по-бързо прогресиране на бъбречното заболяване. Am J Kidney Dis 2003; 41 (5): 962-71. [Връзки]
6. Lotan Y, Daudon M, Bruyere F, Talaska G, Strippoli G, Johnson RJ, et al. Влияние на приема на течности за профилактика на заболявания на пикочната система: кратък преглед. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22 Suppl 1: S1-10. [Връзки]
7. Wang CJ, Grantham JJ, Wetmore JB. Лекарствената употреба на вода при бъбречни заболявания. Бъбрек Int 2013; 84 (1): 45-53. [Връзки]
8. Валтин Х. "Пийте поне осем чаши вода на ден." Наистина ли? Има ли научни доказателства за "8 x 8"? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283 (5): R993-1004. [Връзки]
9. Negoianu D, Goldfarb S. Просто добавете вода. J Am Soc Nephrol 200; 19 (6): 1041-3. [Връзки]
10. Wenzel UO, Hebert LA, Stahl RA, Krenz I. Моят лекар каза, че трябва да пия много! Препоръки за прием на течности при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1 (2): 344-6. [Връзки]
11. Берл Т. Влияние на приема на разтворени вещества върху потока на урината и отделянето на вода. J Am Soc Nephrol 200; 19 (6): 1076-8. [Връзки]
12. Попкин Б.М., D'Anci KE, Розенберг IH. Вода, хидратация и здраве. Nutr Rev 2010; 68 (8): 439-58. [Връзки]
13. Научно становище относно диетичните референтни стойности за водата. Панел на EFSA за диетични продукти, хранене и алергии (NDA). Европейски органи за безопасност на храните 2014. Достъпно на: http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/1459.pdf. [Връзки]
14. Perucca J, Bouby N, Valeix P, Bankir L. Разлика между половете в концентрацията на урина през различна възраст, прием на натрий и ниво на бъбречно заболяване. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 292 (2): R700-5. [Връзки]
15. Pitts R. Физиология на бъбреците и телесните течности (изд. 3). Чикаго, Илинойс: Медицински издатели на годишни книги; 1974 г. [Връзки]
16. Bankir L, Bouby N, Trinh-Trang-Tan MM. Вазопресин-зависима бъбречна хипертрофия: роля на концентрацията на урина в индуцирана от протеини хипертрофия и при прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност. Am J Kidney Dis 199; 17 (6): 661-5. [Връзки]
17. Bouby N, Bachmann S, Bichet D, Bankir L. Ефект на приема на вода върху прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност при 5/6 нефректомизиран плъх. Am J Physiol 1990; 258 (4 Pt 2): F973-9. [Връзки]
18. Peraza S, Wesseling C, Aragon A, Leiva R, Garcia-Trabanino RA, Torres C, et al. Намалена бъбречна функция сред селскостопанските работници в Ел Салвадор. Am J Kidney Dis 2012; 59 (4): 531-40. [Връзки]
19. Брукс ДР, Рамирес-Рубио О, Амадор JJ. ХБН в Централна Америка: горещ въпрос. Am J Kidney Dis 2012; 59 (4): 481-4. [Връзки]
20. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. Ефектите от диетичното ограничаване на протеините и контрола на кръвното налягане върху прогресията на хроничното бъбречно заболяване. Модификация на диетата в изследователската група за бъбречни заболявания. N Engl J Med 1994; 330 (13): 877-84. [Връзки]
21. Bankir L, Bouby N. Вазопресин и концентрация на урина: допълнителни рискови фактори при прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност. Am J Kidney Dis 199; 17 (5 Suppl 1): 20-6. [Връзки]
22. Perucca J, Bichet DG, Bardoux P, Bouby N, Bankir L. Екскреция на натрий в отговор на вазопресин и селективни антагонисти на рецепторите на вазопресин. J Am Soc Nephrol 200; 19 (9): 1721-31. [Връзки]
23. Schweda F, Klar J, Narumiya S, Nusing RM, Kurtz A. Стимулирането на освобождаването на ренин от простагландин Е2 се медиира от рецептори ЕР2 и ЕР4 в бъбреците на мишки. Am J Physiol Renal Physiol 2004; 287 (3): F427-33. [Връзки]
24. Ganz MB, Pekar SK, Perfetto MC, Sterzel RB. Аргинин вазопресин насърчава растежа на плъховите гломерулни мезангиални клетки в културата. Am J Physiol 1988; 255 (5 Pt 2): F898-906. [Връзки]
25. Bolignano D, Zoccali C. Вазопресин извън водата: последици за бъбречни заболявания. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010; 19 (5): 499-504. [Връзки]
26. Торес VE. Вазопресин при хронично бъбречно заболяване: слон в стаята? Bidney Int 2009; 76 (9): 925-8. [Връзки]
27. Wang X, Wu Y, Ward CJ, Harris PC, Torres VE. Вазопресин директно регулира растежа на кисти при поликистоза на бъбреците. J Am Soc Nephrol 200; 19 (1): 102-8. [Връзки]
28. Torres VE, Bankir L, Grantham JJ. Калъф за вода при лечение на поликистозна бъбречна болест. Clin J Am Soc Nephrol 200; 4 (6): 1140-50. [Връзки]
29. Nagao S, Nishii K, Katsuyama M, Kurahashi H, Marunouchi T, Takahashi H, et al. Повишеният прием на вода намалява прогресията на поликистозната бъбречна болест при PCK плъх. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (8): 2220-7. [Връзки]
30. Phillips PA, Rolls BJ, Ledingham JG, Forsling ML, Morton JJ, Crowe MJ, et al. Намалена жажда след лишаване от вода при здрави възрастни мъже. N Engl J Med 1984; 311 (12): 753-9. [Връзки]
31. Ронко С. Кардиоренални синдроми: определение и класификация. Contrib Nephrol 2010; 164: 33-8. [Връзки]
Адрес за кореспонденция:
Виктор Лоренцо
Нефрологична служба
Университетска болница на Канарските острови
Сан Кристобал де Ла Лагуна
Санта Круз от Тенерифе
[email protected]
Изпратено за преглед: 1 юни 2014 г.
Прието на: 16 юли 2014 г.
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons