Можете да изберете друг език:
Документ BOE-A-2014-2614
Резолюция от 28 февруари 2014 г. на Mutualidad General Judicial, която разработва режима за предоставяне на трансгранично здравно обслужване за групата взаимни членове към частни медицински субекти.
ОРИГИНАЛЕН ТЕКСТ
1.1 Третата допълнителна разпоредба на Кралски указ 81/2014 от 7 февруари на Министерството на здравеопазването, социалните услуги и равенството, който установява правила за гарантиране на трансгранично здравно обслужване и който изменя Кралски указ 1718/2010 от 17 декември на заповеди за медицинско предписание и отпускане, предвижда, че в областта на специалните режими на държавен служител, автономните общности и INGESA са компетентните администрации в процедурите, свързани с трансграничната помощ на взаимни лица и бенефициенти, избрали за получаване на здравно обслужване чрез обществени здравни служби на автономните общности или INGESA.
1.2 По същия начин, точка 2 от споменатата трета допълнителна разпоредба установява, че взаимните фондове за държавни служители са компетентни да регулират правния инструмент, формата и процедурата за управление, за да наложат правото на трансгранично здравно обслужване за взаимните и бенефициерите, избрали да получат здравеопазване чрез частни медицински субекти, както и приложимите такси за възстановяване.
1.3 В съответствие с разпоредбите на точка 4.4 от споразумението, подписано между Общия съдебен фонд (Mugeju) и медицинските субекти, за предоставяне на здравни грижи на бенефициерите на Mugeju през 2014 г. (BOE 01/08/2014), занапред, здравно споразумение, медицинският субект се задължава да покрива трансграничното здравеопазване за своята защитена група, в съответствие с Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. относно прилагането на правата на пациенти в трансгранично здравно обслужване, до RD 81/2014, от 7 февруари и условията, установени в тази резолюция.
1.4 Настоящата резолюция регламентира упражняването на правото на трансгранично здравно обслужване от взаимни лица и бенефициенти на Mugeju, неговия обхват, условията и изискванията за предоставянето му и процедурата за възстановяване на разходите за споменатата помощ.
2. Общи принципи и обхват на трансграничното здравно обслужване, предоставяно от медицинското лице
2.1 Трансграничното здравно обслужване, предоставяно от медицинското лице, е това, което бенефициентът решава да отиде в здравни услуги, намиращи се в друга държава-членка на Европейския съюз (ЕС).
2.2 Трансграничното здравно обслужване, предоставяно от медицинското лице, има обхвата, определен в член 3 от Кралски указ 81/2014 от 7 февруари на Министерството на здравеопазването, социалните услуги и равенството, при условие че посоченото здравеопазване е включено сред ползите, включени в общото портфолио от услуги на Националната здравна система, чието покритие съответства на медицинското лице, в съответствие с разпоредбите на глава 2 от здравното споразумение.
2.3 Трансграничното здравно обслужване се предоставя съгласно разпоредбите на държавата-членка на ЕС, включително стандарти и насоки за качество и безопасност и европейско законодателство относно стандартите за безопасност.
2.4 Следното е изключено от обхвата на трансграничното здравно обслужване, предоставяно от медицинското лице:
а) Услуги в областта на дългосрочните грижи, чиято цел е да помогне на тези, които се нуждаят от помощ при изпълнение на рутинни и ежедневни задачи.
б) Разпределение на органи и достъп до органи с цел трансплантация.
в) Публични програми за ваксинация срещу инфекциозни заболявания, чиято единствена цел е да защитят здравето на населението на испанска територия и които са обект на специфични мерки за планиране и изпълнение, без да се засягат тези, свързани със сътрудничеството между Испания и другите държави-членки в На ниво ЕС.
г) Здравни грижи, предоставяни в случаи на временен престой на бенефициентите, чието покритие като цяло съответства на Mugeju директно или чрез механизмите за координация с институциите на останалите държави-членки на ЕС.
д) Разходи за амбулаторно отпускане на лекарства, диетични продукти и други здравни продукти, които са обект на фармацевтичното осигуряване на Mugeju, които могат да бъдат генерирани в трансграничен здравен процес и чиито възстановявания могат да бъдат поети от Mugeju при условията, предвидени в неговия специфични разпоредби.
е) Предоставяне на протези и ортези, които могат да бъдат генерирани в трансграничен здравен процес, който не е обхванат от медицински лица, както е предвидено в точка 2.10.2 от споразумението за здравеопазване и чието възстановяване може да бъде платено от Mugeju при условията, предвидени в неговия конкретен регламенти.
ж) Здравни грижи, предоставяни на национална територия по средства, различни от тези, възложени от Mugeju на бенефициера чрез здравното споразумение.
3. Други задължения на предприятието
За да се насърчи приемствеността на здравеопазването, медицинското лице трябва да гарантира на бенефициера, че получава здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС:
а) Наличието на копие, в адекватна подкрепа, на клиничните доклади и резултатите от диагностичните тестове и/или терапевтични процедури.
б) Последващият мониторинг на здравето, чрез съответните организирани услуги, при същите условия, както ако помощта е била извършена с помощта на субекта.
4. Модалност на трансграничното здравно покритие, предоставено от медицинското лице
4.1 Разходите, платени от бенефициер, който е получил трансгранично здравно обслужване, ще бъдат възстановени от Mugeju за сметка на медицинското образувание, към което този бенефициер е назначен в условията, с границите, условията и изискванията, определени в тази резолюция и в здравното споразумение, без да се надвишават реалните разходи за действително предоставената помощ и без да се вземат предвид свързаните с това разходи, като настаняване, пътуване или специални нужди на хората с увреждания.
4.2 Mugeju ще продължи да възстановява разходите на заинтересованата страна, когато е подходящо, в съответствие с тарифите, които се съдържат в приложението към настоящата резолюция и в съответствие с процедурата, уредена в точка 5 от тази разпоредба.
4.3 Възстановяването на разходите ще бъде предмет на предварително разрешение на Mugeju в случаите, изброени в раздел 6 от настоящата резолюция.
5. Процедура за възстановяване на разходи за трансгранично здравеопазване
5.1 Процедурата ще започне по искане на заинтересованата страна. Той обаче може да бъде иницииран служебно от Mugeju, когато заинтересованата страна е подала искане за възстановяване на разходи в чужбина и от разследването на преписката се стига до заключението, че става въпрос за трансгранично здравно обслужване.
5.2 Искането за възстановяване на разходите ще бъде подадено от заинтересованата страна до Mugeju в рамките на максимум три месеца от датата на изплащане на получената помощ, придружено от:
а) Оригинална фактура от доставчика на грижи, в която плащането е акредитирано и в която са направени подробни концепции за грижи и са идентифицирани пациентът, службата или клиничното звено и лицето, отговорно за грижите.
б) Копие от клиничния доклад за предоставената грижа, който идентифицира клиничната причина за грижата, извършената основна и вторична диагностична или терапевтична процедура и ревизиите, които са оценени.
5.3 След като молбата бъде получена, Mugeju ще извърши съответните проверки, за да определи правото на възстановяване на разходите, съгласието на предварително разрешение, ако е приложимо, и съответната сума в съответствие с тарифите, приложими във всеки отделен случай, както е посочено в приложението към тази резолюция.
5.4 След като инструкцията за процедурата приключи, Mugeju ще издаде резолюция в рамките на три месеца от датата на получаване на искането, която ще бъде уведомена на заинтересованата страна с израз на ресурсите за производство, в съответствие с разпоредбите на Закон 30/1992 г., от 26 ноември.
5.5 Всеки път, когато се признае правото на възстановяване на разходите, Mugeju ще продължи да плаща на заинтересованата страна и ще преведе сумата на образуванието, в съответствие с процедурата, установена в първия раздел на точка 5.5.3 от здравното споразумение.
6. Ползи за здравето, подлежащи на предварително разрешение
Предоставянето на трансгранично здравно обслужване ще бъде предмет на предварително разрешение от Mugeju за следните техники или процедури:
а) Всички видове здравни грижи, които предполагат, че пациентът трябва да прекара нощта в болницата поне една нощ.
б) Независимо от това, което е определено в раздел а), тези техники, технологии или процедури, включени в общото портфолио от услуги на Националната здравна система, които са избрани въз основа на изискването за използване на високоспециализирани медицински процедури или оборудване, според нуждите да се грижи за пациенти със сложни проблеми или високите му икономически разходи:
- Позитронно-емисионна томография (PET) и комбинирана с CT (PET-CT) и SPECT.
- Асистирана човешка репродукция.
- Голяма интервенционална амбулаторна хирургия или хирургическа интервенция, която изисква използването на хирургичен имплант.
- Лъчетерапевтично лечение.
- Фармакологично лечение или с биологични продукти, чиято месечна сума надвишава 1500 евро.
- Генетичен анализ, насочен към диагностициране на сложни случаи, включително пренатална и предиимплантационна диагностика, пресимптомни и носителски генетични анализи, фармакогенетичен и фармакогеномичен анализ.
- Лечения за инвалидност, които изискват тяхната корекция или подобрение: електрически инвалидни колички, протези на горни крайници с изключение на частични протези на ръцете, протези на долни крайници с изключение на частични протези на крака, слухови апарати и битутери.
- Лечения с пълни формули за домашно ентерално хранене и хранителни модули при вродени нарушения на метаболизма на въглехидратите, аминокиселините и липидите.
- Внимание към патологиите и изпълнението на процедурите, за които са определени референтни служби, от изброените в приложение 3, точка 3.10 от здравното споразумение или в Европа са създадени референтни мрежи.
7. Процедура за получаване на предварително разрешение
7.1 Искането за предварително разрешение се подава до Mugeju, придружено от медицински доклад, в който се посочва необходимата помощ или лечение. Ако от искането се прецени, че някое от предположенията, включени в точка 8 от настоящата резолюция, се съгласи, Mugeju ще откаже разрешението чрез мотивирана резолюция, като уведоми заинтересованата страна с израз на ресурсите, които продължават в съответствие с разпоредби на Закон 30/1992 от 26 ноември. Във всички останали случаи Mugeju ще препрати искането до медицинското образувание, към което е прикрепена заинтересованата страна, така че да издаде доклад в рамките на десет дни, в който се посочва:
а) Съответствието на субекта с разрешението за лечение.
б) Несъгласието на субекта с разрешението за лечение. В този случай субектът трябва да посочи причината и, когато е уместно, средствата, предназначени за улесняване на помощта на национална територия, при условията, предвидени в здравното споразумение.
Ако докладът на медицинското лице не бъде издаден в рамките на десет дни, ще се разбере, че той е в съответствие с разрешението.
7.2 С оглед на доклада, издаден от образуванието, или след изтичане на период от десет дни, без да го е получил, Mugeju ще издаде мотивирана резолюция, в която ще посочи исковете и средствата за производство, в съответствие с разпоредбите на Закон 30/1992, от 26 ноември.
7.3 Максималният срок за уведомяване за гореспоменатата резолюция за концесия или, когато е уместно, за отказ на предварително разрешение ще бъде четиридесет и пет дни от датата на получаване на искането.
8. Причини за отказ на предварително разрешение
Mugeju може да откаже предварително разрешение в следните случаи:
а) В случай на обезщетение, което не е включено в общото портфолио от услуги на Националната здравна система.
б) Когато има разумна степен на сигурност, че пациентът, въз основа на клинична оценка, ще бъде изложен на риск, който не може да се счита за приемлив, като се вземат предвид доказателствата за потенциалната полза, която той или тя може да получи от поисканото трансгранично здравеопазване.
в) Когато има разумна степен на сигурност, че общото население може да бъде изложено на значителен риск в резултат на разглежданото трансгранично здравно обслужване.
г) Когато обезщетението трябва да се предостави от доставчик на здравни услуги, което поражда сериозни и конкретни причини за безпокойство относно стандартите и насоките за качество и безопасност на пациентите.
д) Когато здравеопазването може да се предоставя на национална територия, при условията, предвидени в споразумението за здравеопазване в срок, който е медицински обоснован.
Мадрид, 28 февруари 2014 г. - управителят на Общия съдебен фонд, Селима Галего Алонсо.
ПРИЛОЖЕНО
Такси за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване
1. Такси за възстановяване на ползи за здравето, които не изискват предварително разрешение