Цел на допълнителното хранене
Основната цел на BA е да осигури хранителни вещества, които след определена възраст не могат да бъдат обхванати от изключително кърмене (BF). Вторичните цели са да се предотвратят заболявания, при чиято патогенеза диетично-хранителните фактори са определящи фактори и чиито симптоми могат да се появят в краткосрочен, средносрочен или дългосрочен план; в тази група заболявания често се цитират хранителни алергии и целиакия, както бе споменато по-горе.
Фактори, които трябва да бъдат оценени за въвеждането на допълнително хранене
Концептуално CA се отнася до период, в който постепенно се въвеждат храни, различни от BF, а не към списък с храни, които трябва да се въвеждат в предварително определени възрасти. В тази връзка първият въпрос е: на каква възраст трябва да започне БА, а вторият: какъв и в какъв ред трябва да се въвеждат различните храни. За да се отговори научно на тези въпроси, трябва да се оценят редица фактори при всяко бебе, поотделно:
• Хранителни фактори: от 6-месечна възраст (и в някои случаи от 4-5 месеца) BF не осигурява достатъчно витамин D и може да не осигурява достатъчно желязо и, макар и много по-рядко, може да има недостиг на: енергия, протеин, желязо, калций и витамин D, особено ако обемът на LM е нисък. Таблица I показва енергийните и хранителни нужди, цитирани за втория семестър от живота, заедно с приноса на 1 литър LM или краве мляко (LV), обективирайки трудността за постигане на тези изисквания с млечна секреция от 600-800 ml/ден ( 1) .
Други хранителни вещества, които са изложени на риск от дефицит, са: цинк и, в зависимост от майчиния прием и резерви, витамини А, В6, В12 и дълговерижни полиненаситени мастни киселини (CL-AGP). В обобщение, изключителният BF за 6 месеца от добре подхранена майка е идеалната храна. Съществува риск от дефицит на желязо и витамин D и от 6 месеца енергия, калций и някои други хранителни вещества, ако бебето е получило само BF (1). Ако майката не се храни правилно или запасите й са недостатъчни, хранителните рискове за бебето могат да се появят след 4-ия месец.
• Други фактори за оценка на въвеждането на CA са: скорост на растеж, възраст на преминаване от смукателно-преглъщащи движения към смукателно-дъвкателно-преглъщащи движения, узряване на храносмилателно-абсорбционните системи, бъбречна функция, невромоторно развитие, защитна способност срещу хетероложни протеини, чревен навик и др. Всички тези фактори варират от едно бебе до друго, така че установяването на BA трябва да бъде индивидуализирано.
Общи правила за допълващото хранене
Въз основа на горните фактори и в съответствие с най-новите препоръки на Комитетите по хранене (CN) на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) (2), на Американската академия по педиатрия (AAP) (3) и Европейския орган за безопасност на храните (EFSA) (1), могат да се дадат общи препоръки за хранене на бебета и въвеждане на CA, които могат да бъдат обобщени, както следва:
• Когато се препоръчва въвеждането на BA, трябва да се оцени социално-културната среда, отношението на родителите и отношенията майка-дете.
• CA не трябва да се въвежда преди 17 седмици (завършени 4 месеца) и не по-късно от 26 седмици.
• Въвеждането на CA трябва да става, когато бебето е в състояние да остане седнало с опора, има добър контрол на движенията на врата и инициира дъвкателни движения. Тъй като тези елементи от скалата на развитието могат да варират при всяко бебе, възрастта на поява на БА трябва да бъде индивидуализирана.
• Последователността на въвеждане на храна не е критична (Таблица II).
Логичното нещо е да се въведат храни, които съдържат хранителни вещества с риск от недостиг на прием, особено желязо поради възможните му краткосрочни и средносрочни последици. Следователно обогатеното с желязо месо или зърнени култури може да бъде първоначален избор, въпреки че има малко данни за бионаличността на желязо от зърнени култури. Въпреки че теоретично съществува риск от прием на ниски протеини, особено ако се получи ексклузивен BF след 6-ия месец, в Испания, подобно на съседните страни, бебетата и малките деца получават хиперпротеинови диети, които са свързани с риск от затлъстяване в по-късна възраст (4); следователно, ако CA се започне с месо, количеството му трябва да бъде по-малко от 20-25 g/ден.
• Препоръчително е да се въвежда всяка храна поотделно и да се въвежда всяка нова храна с интервал на разделяне 3-5 дни, за да се спази нейната поносимост, въпреки че няма ясни доказателства за ефективността на това правило. Продължете постепенно да въвеждате храни, така че до 7 до 8 месечна възраст бебето да консумира храни от всички групи храни. Важно е да се предлагат разнообразни храни, включително зеленчуци, от началото на CA, тъй като това обуславя приемането му в средносрочен и дългосрочен план, тъй като този ефект продължава с времето (5) .
Важно е да се подчертае значението на консумацията на риба, тъй като тя не е индуктор на хранителна алергия, а по-скоро обратното, тъй като AGP-CL? -3 може да допринесе за нейната профилактика. Всъщност се препоръчва кърмещите жени да консумират риба, за да увеличат концентрацията й в млякото си, тъй като това е хранително вещество, чиято концентрация зависи от приема му (1). Следователно кърмещите жени, като кърмачетата, трябва да консумират често бяла риба (3-4 пъти седмично).
Също така, трябва да се отбележи, че яйцата са имали тенденция да навлизат в CA в късна възраст, близо до 12 месеца, поради убеждението, че това е алергенна храна, особено бялото. Следователно, обичайът първо да се въвежда жълтък и, ако се понася добре, след това да се въвежда бял. Тъй като тази вяра няма научна основа, въвеждането на яйцето трябва да става въз основа на хранителните вещества, които то осигурява: то е храна с високо съдържание на протеини с висока биологична стойност (3,6 g в белия и 2,6 g в жълтъка, на единица) и съдържа олеинова и линолова киселини, витамин D (18 iu/единица) и желязо (0,5 g/единица, въпреки че бионаличността му е по-ниска от тази на други протеинови храни).
• Започнете да приемате храни с бучки от 9-10 месеца, дори храни на малки парченца. Препоръчително е, че от тази възраст бебето може да докосва и да държи храната с ръце, като начин за усвояване на „играта на хранене“, въпреки че тази практика не е същата като тази на „отбиването, водено от бебе“, което поражда съмнения Важно: бебето получава ли разнообразни храни, както е препоръчано по-горе? Получават ли достатъчно калории и хранителни вещества (например желязо)? Има ли риск за детето, особено от задавяне? Би ли важило еднакво за всички бебета? и т.н. (единадесет) .
• Трудно е да се определи броят на папата, които бебето трябва да получи. Това зависи от енергийната му плътност и обичайните консумирани количества. За повечето деца с SCI броят на бебешките храни варира от 2-3 до 12 месеца или до 4, ако са изкуствено кърмени. Количествата зависят от многобройните вече споменати фактори, но при прием до 150 g до 8-9 месеца и до 200-220 g до една година би било достатъчно. Трябва да се избягват приема на високо съдържание на протеини, така че вечерята трябва да бъде за повечето LM бебета или адаптирано мляко със зърнени храни. Във всеки случай, чувството за ситост или глад на всяко дете трябва да се оценява, а не да се принуждава да яде.
• Помислете за прием на витамин D. 400 IU трябва да се добавят за всички бебета, особено ако получават BF. След 12 месеца нуждите от витамин D преминават от 400 IU/ден на 600 IU/ден, така че може да е удобно да продължите с добавянето му поне през зимните месеци.
• Индивидуално преценете добавките с желязо и/или мултивитамини. За това педиатърът трябва особено да идентифицира децата, изложени на риск от страдание от дефицит на желязо, тъй като той е сравнително чест и следователно храни, съдържащи го, трябва да се прилагат в АС, като: месо, в по-малка степен риба и зърнени храни, обогатени с железни соли с доказана добра бионаличност (12). Деца, които не ядат редовно храни, богати на витамини (плодове, зеленчуци, зеленчуци) или ги приемат в много малко количество, също трябва да бъдат идентифицирани, като в този случай може да се обмисли прилагането на мултивитамини (3); в този случай мултивитаминът може да съдържа витамин D.
• Кравето мляко (LV) не трябва да се въвежда като основна напитка преди 12 месеца, въпреки че може да се прилага в малки количества, добавяни към други храни, например под формата на кисело мляко. По отношение на VL, трябва да се помни, че това е храна, богата на протеини, с много ниско съдържание на желязо, витамин D и практически без много дълговерижни мастни киселини, като докозахексаенова киселина, така че в зависимост от останалата част от диетата детето над 1 година получава през целия ден, педиатърът трябва да обмисли отлагането на въвеждането му до по-късна възраст и да прилага до 2-3 години формули за продължаване (FC) или младо мляко (проверете неговия състав, позиция, че има важни разлики между тях, тъй като техният състав не е законово обмислен) (13) .
• Не предлагайте плодови сокове на възраст под 6 месеца и ограничете консумацията им оттам насетне. Соковете не са заместител на плодовете. По същия начин трябва да се помни, че растителните напитки (ориз, соя, хорчата, бадеми и др.) Не са хранителен заместител на НН или млечни продукти.
Последователност на въвеждане на допълнително хранене
С гореизложеното се разкрива невъзможността за строги стандарти за хранене, както в реда на въвеждане на всяка нова храна, така и в нейното количество. Като ориентир последователността на хранене през първата година от живота може да бъде:
- Изключителен BF за 6 месеца и продължете поне 12 месеца. Когато това е невъзможно, въведете начална формула (FI) (или адаптирано мляко според името, с което се нарича в испанското законодателство), която може да се поддържа до 12 месеца или след 6-месечна промяна на FC, по-малко усъвършенствана от FI по състав и които следователно трябва да бъдат по-евтини.
- От 5-ти до 6-ти месец можете да въведете: а) бяло месо (пиле), особено ако то е новородено с риск от дефицит на желязо или получава изключително BF; б) плодове, особено ако изискват по-голям прием на фибри или майката не яде достатъчно храни, съдържащи витамини от група В; в) зърнени храни с глутен, в малко количество и постепенно го увеличавайте, особено ако получавате LM. По този начин, започвайки с месо (и дори бихте могли да оцените риба), плодове или зърнени храни, ще зависи от характеристиките на всяко дете.
- От 6-7-ия месец въведете повече видове месо и бяла риба (за принос на AGP-CL? -3).
- От 8-9-ия месец въведете по-голямо разнообразие от храни, както плодове, така и протеинови храни, тъй като те са богати на желязо (месо, бяла риба), като внимавате да не надвишавате общия прием на протеини. В продължение на 9 месеца може да се въведе яйцето, което, тъй като е храна, богата на протеини, може да се редува с други протеинови храни, за да не надвишава дневния прием на протеин; жълтъкът съдържа определено количество олеинова и линолова мастни киселини, както и витамин D, което би оправдало даването на жълтъка за предпочитане, въпреки че след като бъде потвърдена приемливостта му от бебето, може да се даде цялото яйце, следвайки кулинарните навици на семейството.
- От 8-10 месеца LV може да се въвежда в малки количества, под формата на кисело мляко.
- Въвеждането на бобови култури може да се наложи едва след 12 месеца поради високото им съдържание на лошо смилаеми фибри, въпреки че ако хранителните навици на семейството включват консумацията на тези храни, те могат да бъдат въведени по-рано.
Тази последователност трябва да бъде индивидуализирана за всяко бебе, като се вземат предвид всички гореспоменати фактори, които трябва да бъдат оценени, за да се въведе CA.
1. Панел на EFSA за диетични продукти, хранене и алергии (NDA), Научно становище относно подходящата възраст за въвеждане на допълнително хранене за кърмачета. EFSA Journal. 2009; 7: 1423.
2. ESPGHAN комисия по хранене: Carlo Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Допълнително хранене: Коментар от ESPGHAN. Комисия по хранене. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 99-110.
3. Американска академия по педиатрия. Комисия по хранене. Комплементарно хранене. В Kleinman RE, Greer FR (eds). Детско хранене. 7-мо издание. Elk Grove Village. 2014, стр. 23-139.
4. Dalmau J, Peña-Quintana L, Moráis A, et al. Количествен анализ на приема на хранителни вещества при деца под 3-годишна възраст. Проучване на ALSALMA. Педиатър. 2015 г .; 82: 255-66.
5. Maier-Nöth A, Schaal B, Leathwood P, et al. Трайните влияния на ранния свързан сорт опит: Надлъжно проучване на приемането на зеленчуци от 5 месеца до 6 години при две популации. PLOS ONE. 2016 г .; 11: e0151356.
6. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW и Комитетът по нутриотиб и Секция по алергия и имунология. Американска академия по педиатрия. Педиатрия. 2008; 121: 183-91.
7. Dalmau J, Martorell A и Комитет по хранене към Испанската асоциация по педиатрия. Алергия към протеини от краве мляко: Първична профилактика. Хранителни аспекти. Педиатър (Barc). 2008; 68: 295-300.
8. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Диагностичен подход и управление на алергията към протеини от краве мляко при кърмачета и деца. Практически насоки на комитета ESPGHAN GI. J Pediatr Gastroentol Nutr. 2012; 55: 221-9.
9. Раздел за кърменето. Американска академия по педиатрия. Педиатрия. 2012; 129: e827-41.
10. Ribes C, Dalmau J, Moreno JM, et al. Възрастта на въвеждане на глутен в диетата на бебето. Препоръки от група експерти. Педиатър. 2015 г .; 83: 355.e1-e7.
11. Moreno JM, Galiano MJ, Dalmau J. Допълнително хранене, насочено от бебето („отбито от бебето водено“). Валиден подход ли е за въвеждането на нови храни при кърмачето? Acta Pediatr Esp.2013; 71: 99-103.
12. Moráis A, Dalmau J и Комитетът по хранене към Испанската асоциация по педиатрия (AEP). Значение на дефицита на желязо при малки деца: последици и превенция. Педиатър. 2011; 74: 415.e1-e10.
13. Dalmau J, Vitoria I. Млека за растеж: нужда или възможност? Rev Esp Nutr Com. Технически отчети. 2015 г .; 7-10.