Синдром на ентероколит, индуциран от диета с протеини: доклад за случая

Уилсън Даза, д-р (1), д-р Силвана Дадан (2), д-р Мария Каролина Урибе (3)

(1) Педиатричен гастроентеролог, магистър по клинично хранене, директор на Gastronutriped и следдипломна педиатрична гастроентерология на университета El Bosque. Богота Колумбия.

(2) Клиничен диетолог, магистър по клинично хранене, аспирант по педиатрия и детска гастроентерология. Университет Ел Боске. Богота Колумбия.

(3) Стипендиант по детска гастроентерология, Университет Ел Боске. Богота Колумбия.

Дата на получаване: 01-29-13 Дата на приемане: 06-26-13

По отношение на 2 клинични случая на пациенти с анамнеза за неонатален ентероколит е представена темата за синдрома на ентероколит, индуциран от диета. Това е вид хранителна алергия, не медиирана от Ig E, с тежка форма на разпространение, с неизвестна честота и разпространение и чието клинично подозрение, диагностика и навременно лечение предшестват развитието на тежки усложнения, които дори могат да доведат до смърт.

Ключови думи

Синдром на ентероколит, индуциран от диети, орално предизвикателство, тест за убождане на кожата, хранителна алергия, алергия към протеин от краве мляко, въвеждане на твърди храни, кърмене.

ВЪВЕДЕНИЕ

През последните години алергиите се увеличават и алергиите към хранителните протеини не правят изключение, всъщност повече от 5% от децата развиват алергия към млечни протеини или друг клас протеини (Walker -Smith, Murch, Wood). Съществуват географски различия, т.е. различия в честотата на алергии към определени хранителни алергени между страните, отчасти поради генетични вариации в имунния отговор според етническата принадлежност или хранителните навици, наред с други, които обуславят различни прояви на патологията при светът на нивата.

Има три вида реакции, които медиират патофизиологичните механизми и обясняват развитието на хранителна алергия: медиирани от имуноглобулин Е (Ig E) или непосредствена свръхчувствителност, не медиирани от Ig E или забавен или смесен отговор, включващи и двата вида (Таблица 1) ... Важно е да се има предвид този спектър от прояви и медиатори, за да се постави навременна диагноза, като се има предвид, че рутинните алергични тестове като кожни тестове и специфичен Ig E могат да бъдат отрицателни.

хранителни

Представени са два случая във връзка със синдрома на диетичен протеинов индуциран ентероколит (FPIES), които илюстрират как алергичното заболяване може да бъде объркано със заболявания с общо педиатрично представяне и в този смисъл времевата връзка между симптомите и излагането на храна осигурява ключово ръководство за подход и диференциална диагностика.

Синдромът на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини (FPIES), е неимуноглобулинов Е-медииран отговор на свръхчувствителност, характеризиращ се със стомашно-чревни симптоми и системен възпалителен отговор, който се наблюдава при деца (1) (Таблица 2).

Този синдром е описан за първи път от Рубин при пациент с тежка кървава диария, която преминава с ограничаване на кравето мляко; през 1960 г. Ikol съобщава за тежки стомашно-чревни реакции в отговор на поглъщане на ориз и пшеница в съответствие с FPIES. Грибоски, през 1967 г. показва 21 деца с стомашно-чревна алергия след хронично поглъщане на мляко, проявяващо се като диария (15/21), повръщане (5/21), повръщане и диария (1/21) и колики (2/21), симптомите се подобряват, когато причинителите на протеини бяха премахнати от диетата и се повториха при повторно въвеждане. По-късно Пауъл характеризира това състояние като ентероколит, индуциран от протеини от краве мляко и соя; 20 години по-късно Sicherer и сътрудници описват още 22 пациенти, които са реагирали на мляко, соя и 31% и на двамата (4).

Допълнителни доклади са получени от тези първоначални описания; Въпреки това, невежеството на субекта продължава и следователно липсата на диагноза или диагнозата е грешна, липсата на специфични диагностични тестове, както и нетипични представяния означават, че тази патология не се идентифицира по подходящ начин и своевременно (1).

Обикновено се среща при кърмачета на възраст под 9 месеца, със стомашно-чревни симптоми като многократно повръщане, диария или и двете през първите 24 часа след поглъщане на протеин, при липса на медиирани от Ig Е симптоми като обрив, копривна треска или дихателни симптоми . Когато се използва тест за "елиминиране" на краве мляко от диетата, те изчезват (5).

Katz et al., В кохорта израелски новородени, показват кумулативна честота от 0,34% на едногодишна възраст от FPIES, вторични за протеините от краве мляко, в сравнение с 0,5% от Ig Е-медиирана алергия при същата популация; В 65% от случаите средната възраст на представяне е 30 дни, симптомите се появяват при първата експозиция, 16% след 4 дни и останалите след 2-4 седмици след експозицията. Липсват обаче проучвания, които позволяват данните да бъдат екстраполирани към общото население.

Някои изследвания показват преобладаване в мъжкия пол (52-60%), което е свързано с двата случая, представени в тази статия; 30-60% имат атопични заболявания като дерматит, астма, алергичен ринит, IgE-медиирана хранителна алергия, еозинофилен езофагит и лекарствена свръхчувствителност. Фамилната анамнеза за атопия е положителна в приблизително 50-80% от случаите, включително 20% от семействата с анамнеза за IgE-медиирана хранителна алергия.По същия начин FPIES с типично представяне са описани при еднояйчни близнаци (1).

Най-честите причинители са краве мляко, соя и оризови протеини. Алергиите, предизвикани от краве мляко и соя, обикновено се диагностицират между 1 и 3 месечна възраст. Клиничното представяне може да се забави при деца, които са изключително кърмени. Хранително-индуцираният FPIES обикновено се диагностицира на по-късна възраст, приблизително между 4 и 8 месеца, във връзка с времето на въвеждане на твърди вещества. Средната възраст за развитие на FPIES е 5,5 месеца.

Други храни, които са свързани с развитието на FPIES, са зърнени храни като овес, ечемик и пшеница, птици (пуйка и пиле), бобови растения (грах, леща), боб, фъстъци, сладки картофи, тиква, яйчен белтък, някои плодове, картофи, агнешко и риба.

В изследването, публикувано от Nowak-Wegrzyn et al., 80% от децата с FPIES реагират на повече от една храна, 65% имат предишна диагноза FPIES на млечни или соеви протеини. Има малко случаи, съобщени по отношение на пшеницата, считана през историята като потенциално алергенна, тъй като късното й въвеждане, подобно на други храни, извън прозореца на имунологична чувствителност, представлява стимул за развитие на FPIES (1, 6).

Въпреки че оризът се счита за хипоалергенна храна, някои описват FPIES, вторичен след поглъщането на ориз, като една от най-тежките форми на представяне, с множество епизоди, чести хоспитализации и обширни оценки, определящи, че диагнозата е закъсняла.

Кърменето осигурява защита чрез множество механизми, особено чрез антитела от тип А А, както и чрез преминаване на частично преработени протеини към детето, наред с други. Освен това количеството протеин, което преминава през млякото, може да бъде по-малко от необходимото, за да предизвика симптоми. Има обаче случаи на FPIES, свързани с поглъщането на кърма, поради което храни, за които се подозира, че са отключващи фактори, трябва да бъдат премахнати от майчината диета, ако се появят свързани реакции.

Патофизиологията е слабо разбрана, смята се, че има специфични антигени срещу Т клетки, хуморален отговор на специфични антитела и възпалителни цитокини, които модифицират пропускливостта на съответната чревна бариера. Ендоскопските находки, свързани с ронлива лигавица, дифузен колит, променливо засягане на илеума, ректални язви и кървене, се считат за локален възпалителен отговор на приема на антиген, водещ до повишена чревна пропускливост и промяна на течностите, водещи до повръщане, диария, дехидратация и летаргия.

Някои проучвания показват повишени рецептори за фактор на туморна некроза (TNF алфа) и намален трансформиращ растежен фактор бета (TGF-b) в чревната лигавица при FPIES; по същия начин е замесен интерлевкин 17. Въпреки това липсват изследвания, които да докажат неговата роля в патогенезата (2).

Симптомите включват обилно повръщане и диария, която започва 1 до 3 часа след поглъщането на причинителя и води до дехидратация, хипотония и шок, хипотермия, бледност и летаргия (3).

При по-големи деца и възрастни се появява силно гадене, коремна болка и повръщане след консумация на храна, особено риба и черупчести мекотели. Случаи на FPIES също са докладвани при възрастни (1).

Острата и хроничната форми се различават по своето представяне; Когато причинно-следствената храна е част от редовната диета, FPIES се проявява с хронични симптоми, както в двата представени случая. Има обаче съобщения за тежки случаи през първите дни от живота. Хроничните симптоми отшумяват в рамките на 3-10 дни след отстраняване на причинителя. Остри прояви се появяват, когато нарушаващата храна се поглъща периодично или след дълги периоди на избягване, симптомите се появяват часове след поглъщането и дори се съобщава при първото излагане на храна (1).

При спешния подход признаците и симптомите водят до диференциална диагноза със сепсис, вирусен гастроентерит и дори оценка от хирургичната група; кръвни тестове, рентгенологични изследвания, бариеви клизми и ендоскопии. Лечението често изисква интравенозна рехидратация и антибиотици при съмнение за сепсис. В други случаи, когато се подозира хирургичен корем, те се оперират (1).

Проявите на FPIES се припокриват с други не-IgE-медиирани стомашно-чревни реакции на свръхчувствителност, включително проктоколит, индуцирана с протеини ентеропатия и други еозинофилни стомашно-чревни нарушения (Таблица 1).

Диагностични критерии не са установени, но сред тях са предложени някои, като възраст под 9 месеца към момента на поставяне на диагнозата, многократно излагане на храна причинява стомашно-чревни симптоми без друга обоснована причина, липса на симптоми, които могат да предполагат реакция на А медиирани от Ig E, когато нарушаващата храна се отстрани, симптомите отзвучават и повторното излагане или орално предизвикване предизвикват симптомите средно за 4 часа (1). Всичко по-горе съвпада с представените случаи.

Повръщането е най-честият симптом, диарията се появява при около една четвърт от пациентите. При 35% има метхемоглобинемия, тези деца имат бледосивкав вид, описана е в случаи на тежки реакции, които може да изискват лечение с бикарбонат; Причината обаче е неизвестна; предлага се чревното възпаление да определя намаляването на активността на каталазата и увеличаването на нитратите. В 75% от случаите детето изглежда зле и в 15-20% развива хипотония и шок, които изискват хоспитализация; 50% се нуждаят от интравенозни течности, а няколко - през устата (1).

Лабораторните находки включват увеличаване на броя на неутрофилите над 3500/mm3 на 5 или 8 часа след започване на оралното предизвикателство, въпреки че не е необходимо да се поставя диагнозата.

Има противоречия относно изпълнението или не на оралното предизвикателство, някои смятат, че това трябва да се направи, за да се потвърди диагнозата и разрешаването на FPIES. Други предполагат, че диагнозата се основава на клинични критерии, тъй като хранителното предизвикателство при тях се счита за високорискова процедура, тъй като 50% от тези пациенти се нуждаят от интравенозна хидратация. Предпочитаната диагноза е в съответствие с клиничните критерии.

Някои изследвания съобщават за връзка с хипоалбуминемия и малко наддаване на тегло, по-малко от 10 грама/ден като фактори за предсказване на FPIES преди приема на протеини от краве мляко. Тестът за кръпка се оказа полезен при проследяване и за прогнозиране на резултатите, но резултатите от него все още не са потвърдени. Много деца с FPIES имат отрицателен Skin Prick Test (SPT) и неоткриваеми нива на специфичен Ig E за хранителни алергени по време на диагностицирането. Sicherer et al. Наблюдава, че децата с откриваеми нива на Ig E имат по-тежък ход и са изложени на риск от развитие на незабавни Ig-медиирани симптоми (1).

Други проучвания показват повишени левкоцити в стомашния сок, но полезността му също трябва да бъде потвърдена с повече изследвания (1).

Биопсиите обикновено разкриват вилозна атрофия, тъканен оток и криптични абсцеси, както и увеличен брой лимфоцити, еозинофили, мастоцити и имуноглобулин М и А (1).

Това е често недостатъчно диагностицирана патология и изисква диференциална диагноза с остри форми на анафилаксия, сепсис, стомашно-чревни инфекции, метаболитни нарушения и хирургични спешни случаи (5, 6).

При деца с кървене в изпражненията (видими или скрити) диференциалната диагноза включва често срещани състояния като анални цепнатини, инфекциозен колит и лимфоидна нодуларна хиперплазия. Трябва да се имат предвид някои по-рядко срещани състояния като некротизиращ ентероколит, чревна инвагинация, пурпура на Henoch-Shonlein, фамилна средиземноморска треска, дивертикул на Мекел, панкреатит, ентероколит, вторичен за аганглионозата при болест на Hirschsprung, амебен колит и възпалително заболяване на червата. Истинско предизвикателство е да се разграничат FPIES от други стомашно-чревни разстройства, индуцирани от диетични протеини, включително проктоколит, ентеропатия и еозинофилна гастроентеропатия, които се различават по тежест и персистиране (6).

За управлението на FPIES основната стъпка включва избягване на контакт и консумация на задействащите хранителни протеини. В случай на алергия към протеини от краве мляко е необходимо да се използва формула, базирана на казеин или суроватъчен хидролизат, и не забравяйте, че до 60% от тези деца могат да реагират кръстосано или да имат съпътстваща алергия към соя, следователно Използването на соя -базирани формули не се препоръчват при този тип пациенти; приблизително 20% от децата се нуждаят от елементарна формула (1).

Лечението на острите форми включва интравенозни течности и стероиди (еднократна доза); епинефрин в случай на хипотония без отговор на течности. Когато специфичните нива на имуноглобулин Е се титрират за хранителни протеини, епинефринът и антихистамините могат да облекчат IgE-медиираните симптоми.

Тъй като епизодите на FPIES често не се разпознават в острата форма, от съществено значение е роднините или пациентите да информират за субекта, когато пристигнат в спешното отделение.

Когато диагнозата се появи преди началото на допълващото хранене, препоръчително е да се избягват протеини от краве мляко и соя, преди първата година от живота или разрешението на субекта, както и да се внимава при избора и въвеждането на зърнени култури и бобови растения, тъй като те са алергените, най-често свързани с тази патология.

Тези препоръки са емпирични, няма контролирани проучвания, които определят оптималното време за въвеждане на тези храни при деца с FPIES (1).

Хранителното предизвикателство се извършва в рамките на 12 до 18 месеца след реакцията на FPIES или според вида на алергена и установеното време за повторно въвеждане на храната в диетата, по този начин се наблюдава, ако е установена имунната поносимост (6).

Някои проучвания съобщават, че на възраст от 3 години резолюцията е 60% от FPIES вторично спрямо млечните протеини, 27% за соята, 40% за ориза и 67% за зеленчуците. Други проучвания съобщават за по-висока степен на разделителна способност (1).

Нивата на специфични антитела тип Ig E, когато са били положителни при диагнозата, трябва да бъдат проверени по време на проследяването и преди предизвикателството.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Разпространението на FPIES е относително високо, поради което педиатрите трябва да бъдат нащрек и да вземат предвид това състояние в рамките на диференциалните диагнози, за да се избегнат ненужни хоспитализации или прекомерно лечение. Трябва да се подозира при кърмачета с рискови фактори за хранителна алергия, които започват с повръщане или диария и в някои случаи с признаци на ниска мощност като хипотония, дехидратация, стомашно-чревно кървене, шок и дори смърт, за да се избегнат усложнения.

ПРЕПРАТКИ

1. Leonarda S, Nowak-Wegrzy. Клинична диагностика и управление на синдром на ентероколит, индуциран от хранителни протеини. Wolters Kluwer Health 2012; 24: 1040-8703. [Връзки]

2. Шода Т, Хашимото К, Морита. Повишаване на нивата на серумен IL-17 е демонстрирано след перорално предизвикателство за храна при кърмачета със синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини. J Allergy Clin Immunol 2012; 127: 2. [Връзки]

3. Katz Y, Rajuan N, Goldberg M, Cohen A. Честотата, проявите и естественият ход на синдрома на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини (FPIES). J Allergy Clin Immunol 2012; 125: 2. [Връзки]

4. Morita H, Nomura I, Matsuda A. Тест за специфична лимфоцитна пролиферация на хранителни протеини за диагностика на синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини. J Allergy Clin Immunol 2010. [Връзки]

5. Katz Y, Goldberg M, Rajuan N. Разпространението и естественият ход на индуциран от ентероколит на храната синдром на краве мляко: Мащабно, проспективно проучване, основано на популация. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 647-53. [Връзки]

6. Caubet JC, Nowak AN. Индуциран от хранителни протеини ентероколит на кокоше яйце. J алергия Clin Immunol. Декември 2011 г. [Връзки]

7. Allen K, Hill D, Helne R. Хранителна алергия в детска възраст. MJA 2006; 185 (7). [Връзки]