Мартин Кайкоя Гомес-Моран

лечението

Главна дирекция за здравни иновации. Министерство на здравеопазването. Княжество Астурия

Резултатите от две проучвания се сравняват:

Резултати при пациенти с диастолично налягане между 115 и 129 mmHg. Кооперативна изследователска група за ветеринарна администрация за антихипертензивни агенти JAMA 1967; 202: 116-122

Резултати при пациенти с диастолично налягане между 90 и 114 mmHg Кооперативна изследователска група за ветеринарна администрация за антихипертензивни агенти JAMA 1970; 213: 1143-1152

Група от 143 пациенти с хипертония с диастолично налягане (в офиса) между 115 и 129 mm Hg са разпределени на случаен принцип или за активно лечение (хидрохлоротиазид, резерпин и хидралазин) или плацебо. В групата на плацебо са настъпили 27 сериозни събития и 2 в активната група. Имаше 4 смъртни случая в групата на плацебо и нито една в рамото за лечение. Други усложнения в групата на плацебо включват хипертонична ретинопатия 3 или 4 степен, застойна сърдечна недостатъчност, повишена урея, цереброваскуларна тромбоза, миокарден инфаркт и тежко повишаване на кръвното налягане. Сериозните усложнения в групата на лечение включват цереброваскуларна тромбоза и един случай на лекарствена токсичност. Пациентите от мъжки пол с кръвно налягане над 115 mm Hg представляват високорискова група, при която антихипертензивното лечение носи значителна полза.

Общо 343 мъже с хипертония с налягане между 90 и 114 mm Hg са назначени или за активно лечение, или за плацебо. Очакваният риск от развитие на болестно събитие през следващите 5 години е намален от 55% на 18% чрез лечение. Крайните събития са настъпили при 35 пациенти в контролната група и при 9 пациенти в активната група. 19 смъртни случая, свързани с хипертония или атеросклероза, са настъпили в контролната група и 8 в групата на лечение. В допълнение към болестните събития, 20 пациенти от контролната група развиват персистиращо диастолно налягане над 125 mm Hg. Лечението е по-ефективно за предотвратяване на застойна сърдечна недостатъчност и инсулт, отколкото усложненията на коронарната болест на сърцето. Степента на полза корелира с кръвното налягане преди рандомизирането.

КОМЕНТАР

Историята на хипертонията се връща към описанието на Уилям Харви за кръвообращението в неговата работа „Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus“, публикувана през 1628 г. Въпреки че е добре известно, че Мигел Сервет през 1543 г. споменава белодробната циркулация и дори по-рано, Ал Нафис, през 12 век приносът на Харви е основен в историята на науката не само заради нейното описание, но и заради експерименталния, количествения и базиран на биомеханиката, начина на изследване на света тогава, перспективата, посочена в работа на Humanis Corporis Fabrica от Андреас Везалиус, публикувана през 1543. Преподобният Стивън Хейлс вероятно е първият, който измерва кръвното налягане в кон през 1733 г., век по-късно са разработени първите сфигмоманометри, които са много обемисти. През 1896 г. Рива Рочи проектира сфигмоманометъра, какъвто го познаваме днес, което позволи да бъде въведен в клиниката в края на 19 век. Струва си да се припомни, че British Medical Journal се противопостави на този напредък, тъй като вярва, че може да „изтощи сетивата и да отслаби клиничната острота“ 1. През 1905 г. Korotoff усъвършенства измервателната техника.

Описанието на хипертонията като болест се появява през 1808 г. от Томас Йънг и Ричард Брайт през 1836 г. Франк е измислил името „hypertonie Essential" "през ​​1925 г. Въпреки че първото използвано лекарство или химикал е натриев тиоцианат, въведен от Treupel и Edinger през 1900 г., неблагоприятните ефекти предотвратиха употребата му. Всъщност първото лечение на хипертония, датиращо от 1904 г., се основава на ограничение на натрия, през 1940 г. диетата на Кемпнер става популярна.

През 1932 г. е извършена първата хирургична симпатектомия и по-късно е въведена химическа симпатектомия. В историята на антихипертензивното лечение трябва да се спомене Едуард Фрейс, който през 40-те години е изследвал ефектите на антималарийните лекарства като гуанетидин или петанкин, но заслугата му е най-забележителна за въвеждането на орални диуретици през 1952 г. заедно с Уилсън и Париш. . Преди Reubi да демонстрира ползите от хидралазин 2 .

Стойността на лечението на така наречената злокачествена хипертония е добре демонстрирана от 1958 г. 3, но ролята й за предотвратяване на заболеваемост и смъртност при по-малко тежка хипертония не е ясна. Това е, което изследващата група на Администрацията на ветераните за хипертония, включително Фрейс, се е заела да изследва през 1963 г.

Дългата и богата история на рандомизирани клинични проучвания за лечение на хипертония започва с това от Ветеранските администрации, публикувано за първи път през 1967 г. Тогава те са наречени проспективно контролирани проучвания. Това е примерно клинично изпитване в много отношения, особено като се има предвид, че е проведено в зората на този метод на изследване. Изборът на пациенти заема важен раздел, в допълнение към определянето както на критериите за включване, така и за изключване, през 6 месеца те проведоха предварителна рандомизация, в която изследваха степента на придържане към плацебо лечение, рибофлавин 5 mg. витамин, който може да бъде открит в урината чрез флуоресценция. Почти половината от потенциалните пациенти бяха изключени, тъй като те не спазват нито лечение, нито спазване на установените срещи.

Втора интересна особеност на това проучване е, че в лечебната група са използвани три лекарства: Таблетка А, съдържаща резерпин и хидрохлоротиазид и друга В с хидралазин. За да се сведат до минимум загубите, таблетен модел А без резерпин е на разположение за тези, които показват признаци на депресия, и друг без тиазид за тези, които са развили хипергликемия. И двата препарата бяха еднакво достъпни в групата на плацебо.

За рандомизация статистик използва таблица на случайни числа и лечението е маскирано с използването на еднакви хапчета и в двете групи, въпреки че те признават, че лечението, поради своите ефекти, може да посочи кой го приема.

Проследяването беше извършено чрез планирани посещения, с по-голямо разстояние с течение на времето. Резултатите са получени от медицинските досиета, прегледани от двама лекари, които не са участвали в изпитването и са използвали протокол, договорен преди проучването, за да ги класифицират. Анализът се извършва с помощта на хи квадрат, като се приема, че лечението няма ефект.

Както е показано в резюметата, процесът е разделен на две. Пациенти с диастолично налягане между 115 и 129, чиито резултати са съобщени през 1967 г., преди да бъде планирано да приключи проучването, тъй като ползите са били твърде големи, за да се запази плацебо групата. В това проучване е имало 8% загуба от проследяване, но „ако е настъпил възможно най-лошият ефект, т.е. 7-те пациенти в плацебо не са претърпели никакво събитие и 5-те в групата на лечението, ако статистическата значимост ще остане на ниво 0,001.

Второто проучване е завършено, както е планирано през 1969 г., с проследяване между 1 и 5,5 години. Средното диастолично кръвно налягане се повишава с 1,2 mm Hg в контролната група и намалява с 17,4 mm Hg в групата на лечение. Графиката, взета от публикацията, показва промените в кръвното налягане и в двете групи. Обърнете внимание, че въпреки че са били лекувани с три лекарства, има малък процент, които не реагират и които дори изпитват повишаване на налягането. В това второ проучване имаше 15% (27 плацебо и 29 лечения) загуби за проследяване, включително 15 поради странични ефекти, по-специално 9 от групата на лечение и не по-малко от 6 от контролната група.

Изводите от първото проучване станаха ясни, когато то беше спряно по-рано. По отношение на втория, авторите казват, че "в границите, определени от това проучване, резултатите не оставят малко съмнение относно ползата от антихипертензивното лечение." По този начин се отваря ерата на изследването и лечението на хипертонията.

Както може да се види, нито един от прегледите не включва основно проучване на ветераните за хипертония. Причината е, че проведеното лечение вече не е в употреба и това, което се изследва тогава, е превантивната способност на диуретиците, а по-късно и на бета-блокерите. Днес, според проучванията на разходите и ползите от NICE и както се препоръчва в PCAI за хипертония, 8 най-подходящото първоначално лечение за тези на възраст под 55 години е ACEI и от тази възраст нататък се предпочитат както диуретиците, така и калциевите антагонисти. Най-важната дискусия днес е каква степен на контрол трябва да бъде постигната както при систолното, така и при диастолното налягане въз основа на възрастта и рисковите фактори или участието на прицелните органи.

Библиография

1-Kotchen TA. „Исторически тенденции и етапи в изследванията на хипертонията: модел на процеса на транслационни изследвания“. Хипертония 2011 58: 522-38.

3-Perry HM, Schroeder Ha. Ефектът от лечението върху смъртността при служеща хипертония. Сравнение на медицински и хирургически режими. Arch Int Med 1958 192: 418-25

4-петгодишни открития от програмата за откриване и проследяване на хипертонията. I. Намаляване на смъртността на лица с високо кръвно налягане, включително лека хипертония. Програма за откриване и проследяване на хипертония и група за сътрудничество. ДЖАМА. 1979; 242: 2562-71.

5-MRC проучване за лечение на лека хипертония: основни резултати. Работна група на Съвета за медицински изследвания. Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291: 97-104.

6-MacMahon SW, Cutler JA, Furberg CD, Payne GH. Ефектите от медикаментозното лечение на хипертония върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания: преглед на рандомизирани контролирани проучвания. Prog Cardiovasc Dis. 1986; 29: 99-118.