Дивертикулът на Zenker е състояние с ниско разпространение, характеризиращо се с придобита евагинация на лигавичните и субмукозните слоеве на фарингоезофагеалния възел. Обикновено се появява между седмото и осмото десетилетие от живота. Описани са различни отворени хирургични техники и трансорални ендоскопски подходи за лечение на дивертикул, въпреки че няма съгласие кое е най-доброто лечение.
Представяме случая на 86-годишна жена, която дойде в нашия център с диагнозата дивертикул на Zenker за лечение. Тя имаше 3-годишна история на солидна дисфагия, която през последния месец прогресира до афагия, с признаци на недохранване и дехидратация. Ехокардиограмата показва тежка аортна стеноза, тежка митрална регургитация и умерена белодробна хипертония. Езофагограмата показва дивертикул през задната стена на фаринкса с цефалокаудален диаметър 5 cm.
В консенсус с гастроентеролози, хирурзи, кардиолози и анестезиолози стигнахме до заключението, че поради размера на дивертикула ендоскопското лечение не е опция. Поради сърдечно-съдови заболявания и влошаване на общото състояние на пациента, възможността за гастротомия се счита за палиативно лечение. И накрая, под обща анестезия беше извършена открита операция с дивертикулектомия и крикофарингеална миотомия. Пациентът премина през процедурата без усложнения и напусна болницата 8 дни след операцията.
Заключение: Хирургичното лечение на голяма дивергенция на Zenker може да се окаже успешна терапия при немощен възрастен пациент.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Дивертикул на хранопровода. Zenker. Старец
РЕЗЮМЕ: ДИВЕРТИКУЛЪМ НА ЗЕНКЕР НА БЪЛГАРСКИ В КРАТКА СТАРА ЖЕНА.
Дивертикулът на Zenker е състояние с ниско разпространение, характеризиращо се с придобито изхвърляне на лигавичните и субмукозните слоеве от фаринго-хранопровода. Обикновено се появява между 7 и 8 десетилетие от живота. Описани са различни отворени хирургични техники и трансорални ендоскопски подходи за лечение на дивертикула, въпреки че няма съгласие кое е най-доброто лечение.
Ние съобщаваме за случай на 86-годишна жена, която дойде за лечение в нашия център с диагнозата дивертикул на Зенкер. Тя е имала анамнеза за 3-годишна дисфагия за твърди вещества, които са прогресирали до афагия през последния месец, признаци на недохранване и дехидратация и митрален и аортен систолен шум. Ехокардиограмата показва тежка аортна стеноза, тежка митрална недостатъчност и умерена белодробна хипертония. Езофагограмата показва дивертикул през задната фарингеална стена с 5 cm цефалокаудален диаметър.
В консенсус с гастроентеролозите, хирурзите, кардиолозите и анестезиолозите стигнахме до заключението, че поради размера на дивертикула ендоскопското лечение не е опция. Поради сърдечно-съдовите заболявания и нарушеното общо състояние на пациента разгледахме възможността да направим гастротомия като палиативно лечение. Накрая, под обща анестезия, беше извършена открита операция с дивертикулектомия и крихофарингеална миотомия. Пациентът премина през процедурата без усложнения и напусна болницата 8 дни след операцията.
Заключение: Хирургичното лечение на голям Zenver divernculum може да бъде успешна терапия при немощен възрастен пациент.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Дивертикул на Zenker. Крехкост. Възрастен
Дивертикулът на Зенкер е придобита сакуларна дилатация, образувана от изпъкване на хипофарингеалната лигавица и подлигавицата през анатомично слаба зона, разположена в гръбната стена на фарингоезофагеалния възел. Предложеният патофизиологичен механизъм е недостатъчно отпускане на горния езофагеален сфинктер, което причинява повишаване на интралуминалното налягане в орофаринкса по време на преглъщане.
Това е заболяване с ниско разпространение сред общата популация, което се появява през последните десетилетия от живота 1 .
Обикновено се проявява с дисфагия към твърди вещества и течности, халитоза, регургитация на несмляна храна, цервикално клатене и наличие на лява странична цервикална маса, която се изпразва при компресия. Най-честите усложнения са аспирация, улцерация и интрадивертикуларен плоскоклетъчен карцином (1,2).
В момента терапевтичните възможности включват хирургично и ендоскопско лечение. Няма обаче ясен консенсус за определяне на лечението за всеки отделен случай. Окончателното решение зависи от фактори като размера на дивертикула, съпътстващите заболявания и опита и технологичната наличност на лекуващия екип 2 .
86-годишна жена е била насочена към нашия център за лечение на дивертикул на Zenker. Диагнозата е поставена преди три години, след като е претърпяла епизоди на хематемеза като последица от поставянето на назоентерална тръба в контекста на херниопластика. От този момент пациентът започва да проявява лека дисфагия за твърди вещества. Поставена е диагноза на дивертикула на Zenker, така че същата година е решено да се извърши дивертикулотомия с ендоскопско клипиране.
Отговорът му беше благоприятен, докато след три години неговата дисфагия се увеличи, докато той достигна афагия със загуба над 12% от теглото си. Физикалният преглед подчерта подчертаните признаци на хронично недохранване и дехидратация и интензивен холосистоличен шум с мезосистолично усилване в митралния и аортния фокус.
Горна стомашно-чревна серия показва дивертикуларна торбичка в задната фарингеална стена, предполагаща дивертикула на Zenker, с диаметър на главата около 5 сантиметра (Фигура 1). Горна видео ендоскопия разкри голям дивертикул с хранително съдържание в хипофаринкса, непосредствено над горния езофагеален сфинктер.
Поради отслабеното му клинично състояние и напредналата възраст, възможността за консервативно лечение и ентерално хранене беше повишена чрез извършване на ендоскопска перкутанна гастростомия.
За вземане на решение и възможно най-добрата хирургична или ендоскопска оценка е поискана доплер ехокардиограма, която потвърждава тежката аортна стеноза и митрална регургитация, които се предполагат при физикалния преглед, и умерена белодробна хипертония с фракция на изтласкване на лявата камера от 55%.
Поради големия размер на дивертикула и клиничните характеристики, и въпреки риска, миотомията и дивертикулектомията бяха решени чрез отворена операция, под обща анестезия. Тя понася процедурата без оперативни или следоперативни усложнения и е екстернализирана след осем дни от интервенцията.
Патологичният доклад описва 5 х 4 х 2 см задържаща серозна облицована сакуларна формация с 0,5 см дебела стена и неправилна вътрешна повърхност на лигавицата с прикрепен съсирек и без атипични клетки.
Дивертикулът на Зенкер е рядко образувание, чиято годишна честота се оценява на 1/100 000 [1], но може да бъде подценена, тъй като малките дивертикули са склонни да мълчат 2. Възрастта на представяне обикновено е между седмата и осмата десетилетия 3-4 .
Счита се за фалшив дивертикул, тъй като на стената му липсва мускул и се състои само от лигавица и субмукоза 5. Той се генерира в анатомично слаба област, известна като Триъгълник на Килиан, която се намира между крикофарингеалния мускул и долния констриктор на фаринкса. С напредване на възрастта хистологията на тези мускули се променя, наблюдавайки заместване на нормалната мускулна и съединителна тъкан с фибро-мастна тъкан с фиброзна дегенерация и увеличаване на съотношението колаген/еластин, което компрометира еластичността на горния езофагеален сфинктер. Тези промени могат да обяснят защо появата на дивертикули е по-често при възрастни хора 2,4 .
По изключение те могат да възникнат от отслабване на задната фарингеална стена след операция в цервикалната област 6. Предполага се връзка между гастроезофагеалния рефлукс и крикофарингеалната дисфункция, въпреки че не е силно доказана 2 .
Дисфагия за твърди вещества се проявява в 80 до 100% от случаите и може да липсва при дивертикули, по-малки от 1 cm. За разлика от това, дисфагия за течности се среща при 30% от пациентите (3). Трудността при преглъщане може да се обясни с два механизма: непълно отваряне на горния езофагеален сфинктер и, при големи дивертикули, компресия на хранопровода от самия дивертикул 3. Регургирането на неусвоена храна часове след поглъщане се среща в 57 до 78% от случаите. Други симптоми са: хронична кашлица, халитоза и неволно отслабване. При физически преглед могат да се наблюдават признаци на недохранване, къркотене на шийката на матката и понякога осезаема маса в шията, която изчезва при компресия, когато задържаната храна се изпразни 3-4 .
Пациентката ни съобщи, че има лека солидна дисфагия от юношеството си, без регургитация. Тъй като възрастта на представяне на дивертикула е след 65 години, тази дълга история на дисфагия беше интерпретирана като свързана с някаква съпътстваща причина в по-късното развитие на дивертикула, като гастроезофагеален рефлукс. Неговата дисфагия се увеличи значително през последните три години, време, което можеше да съвпадне с разширяването на самия дивертикул.
Избраният диагностичен метод е горната стомашно-чревна бариева серия, при която може да се види запълващо изображение на дорзалния аспект на хранопровода, на нивото на стерноклавикуларната връзка. Това проучване ни позволява да изясним размера и местоположението на дивертикула. Някои автори класифицират дивертикулите въз основа на техния краниокаудален диаметър на: малки (по-малко от 2 cm), междинни (2 до 4 cm) и големи (4 до 6 cm). Контрастните динамични изследвания позволяват оценка на механизма на преглъщане и могат да открият малки дивертикули. Езофагогастродуоденоскопията не е необходима за потвърждаване на диагнозата, но позволява извършване на биопсия и изключване на други причини за дисфагия като гастроезофагеален рефлукс или неопластична трансформация (2,4).
Усложненията включват аспирация, която може да се появи в 13,5% от случаите при малки и средни дивертикули [3]. Ятрогенна перфорация на дивертикула преди извършване на някаква невнимателна инвазивна маневра като ендоскопия. По-рядко е генерирането на плоскоклетъчен карцином. Карцином се съобщава при 0,3 - 7% от дивертикулите на Zenker. Неопластичната трансформация се благоприятства от трайно дразнене на лигавицата на дивертикула при контакт със задържана храна. Признаците, които трябва да ни предупреждават за това възможно усложнение, са бърза прогресия на дисфагия, значителна загуба на тегло, локална болка или кървене 2,4. Патологичната анатомия е важна, за да се изключи злокачествената трансформация и дивертикулектомията е единственото лечение, което позволява правилния анализ на засегнатата лигавица.
В представения случай имаше някои от гореспоменатите признаци. Ето защо е важно да се проследява, докато се види хистопатологичният резултат.
Лечението е запазено за симптоматични пациенти, със или без усложнения. Тези дивертикули, по-малки от 1 cm, които не генерират симптоми, не се нуждаят от лечение, тъй като рискът от усложнения е нисък 2 .
Хирургичният подход се състои от крикофарингеална миотомия със или без дивертилектомия, дивертикулопексия или дивертикуларна инверсия. Тези процедури се извършват под обща анестезия с ендотрахеална интубация, въпреки че понякога могат да се извършват под местна упойка или суперселективна анестезия на ниво C5-C6 ниво 2 .
Криофарингеалната миотомия се извършва във всички случаи, за да се намали налягането над сфинктера и да се предотврати рецидив.При малки дивертикули дори може да бъде единственото необходимо лечение.
Отворената хирургия отчита задоволителни резултати в 80-100% от случаите 2 с 30% усложнения (кървене, инфекции, фистули, повтаряща се парализа) и 3% смъртност. Дивертикулектомията е единствената, която позволява отстраняване на дивертикуларната торбичка и нейното хистопатологично изследване. Рецидивите са 3-19% при дивертикулектомия, 6-15% при дивертикуларна инверсия и 7% при дивертикулопексия. .
При ендоскопския подход се извършват дивертикулостомия и миотомия. Тъй като е минимално инвазивен, той представлява добър вариант при възрастни и често срещани пациенти. Освен това се отчитат по-ниски нива на големи усложнения (4%) и смъртност (1%) и рецидиви. Дивертикулите, по-големи от 6 cm, обаче могат да се считат за относително противопоказание за ендоскопската му разделителна способност, тъй като остатъчната торбичка може да е твърде голяма, за да отговори на целите на лечението. .
Неуместно е да се сравняват техническите и клиничните резултати от наличната литература по отношение на терапевтичните възможности, тъй като представените данни не са стандартизирани, изследваните популации са малки и се намесват множество променливи, които променят интерпретацията на заключенията. Възможно е обаче да се заключи, че малките дивертикули могат да бъдат разрешени само с миотомия, въпреки че може да се извърши и дивертикулопексия. Дивертикулите със среден размер могат да бъдат лекувани с миотомия и инверсия или дивертикулопексия. Докато дивертикулектомията се препоръчва при големи дивертикули 2,4 .
Често при пациенти със значителни съпътстващи заболявания или напреднала възраст се решава да се избягват лечения, които изискват по-висока степен на инвазивност. Когато обаче не успеят да разрешат патологията, това е този, който може да действа като основен общ фактор, както се случи при нашия пациент. Предишното ендоскопско лечение не успя да унищожи болестта, което постепенно доведе до недохранване и дехидратация и рязко влошаване на качеството на живот.
Избраната процедура за този случай първоначално беше хирургична дивертикулектомия поради големия дивертикуларен размер и историята на ендоскопското лечение, което не показа задоволителни резултати. Въпреки това бяха обсъдени различни терапевтични възможности: консервативно лечение и хранене чрез гастростомия, хирургично и ендоскопско разрешаване.
Накрая беше избрано хирургичното и мултидисциплинарно лечение на екипите на (анестезия, кардиология, хирургия и гастроентерология, вътрешни болести). За щастие се получи добър резултат без следоперативни усложнения и се постигна ранно изписване. Решението взе предвид неуспеха на предишното ендоскопско лечение, големия дивертикуларен размер, интервенцията в център с висока сложност и съгласието на пациентката и нейното семейство.
Изборът на хирургична процедура въпреки съпътстващите заболявания в изключително сложен център, който позволява адекватно проследяване и наблюдение, с обучен персонал, е от съществено значение за балансиране, за да се реши най-добрият терапевтичен вариант при този тип пациенти.
Хирургичното лечение на голяма дивергенция на Zenker може да бъде успешна терапия при немощен възрастен пациент.
1. - Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Фарингеална торбичка (дивертикул на Zenker). Postgrad Med J, 2001. 77 (910): 506-511.
2.- Bizzotto A1, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Дивертикул на Zenker: проучване на възможностите за лечение. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2013. 33: 219-229.
3. - Bergeron JL, Long JL, Chhetri DK. Характеристики на дисфагия в дивертикула на Зенкер. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013; 148: 223-228.
4. - Nuсo-Guzmбn CM, Garcнa-Carrasco D, Haro M, Arrуniz-Jburegui J, Corona JL, Salcido M. Zenker's Diverticulum: Diagnostic Approach and Surgical Management. Дело Rep Gastroenterol. 20146; 8: 346-352.
5. - Herrero Egea A, Pйrez Delgado L, Tejero-Garcйs Galve G. Лечение на дивертикула на Zenker: сравнение на различни техники. Acta Otorhinolaryngol Esp, 2013. 64 (1): 1-5.
6. - Reboll Ferrer RM, Garcнa Navalуn C, Armengot Carceller M, Basterra Alegrнa J. Посттравматичен ятрогенен фарингоезофагеален дивертикул. Acta Otorhinolaryngol Esp.2008; 59: 1-6
7. - Mantsopoulos K, Psychogios G, Kьnzel J. Оценка на различните трансцервикални подходи за Zenker дивертикул. Otoryngol Head Nech Surg, 2012. 146: 725-729.
8. - Case DJ, Baron TH. Гъвкаво ендоскопско управление на Zenker дивертикул: опитът на клиниката Майо. Mayo Clin Proc. 2010; 85: 719-722.
