Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

емболизация

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Колумбийският вестник по онкологията е официална публикация на Националния институт по рака (INC). Неговата периодичност е тримесечна и целта му е да разширява и разпространява знанията по тази медицинска специалност. Списанието публикува статии за: молекулярни механизми на канцерогенезата и отговор на лечението; епидемиология на рака; клинични характеристики и лечение на неопластични заболявания и действия в областта на общественото здраве за контрол на рака.

Индексирано в:

Scielo, DOAJ, Publindex, Imbiomed, Lilacs, Latindex, Embase и ScienceDirect

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Етични отговорности
  • Защита на хора и животни
  • Поверителност на данните
  • Право на поверителност и информирано съгласие
  • Финансиране
  • Конфликт на интереси
  • Благодаря
  • Библиография

Описваме случая на 75-годишен пациент без релевантна анамнеза, който е диагностициран с напреднал злокачествен инсулином, с метастази в черния дроб, със симптоми на хиперинсулинемична хипогликемия, рефрактерна на лечение и с краткодействащ диазоксид и октреотид. Пациентът представи неочакван клиничен отговор на трансартериална емболизация на чернодробни метастази, тъй като въпреки персистирането на туморните лезии, той разви персистираща хипергликемия и се налага лечение с инсулин. Освен това се прави кратък преглед на литературата относно наличните терапевтични възможности за симптоматично лечение на хиперинсулинемична хипогликемия.

Представен е случай на 75-годишен мъж, който е диагностициран със злокачествен инсулином в напреднал стадий с дифузни чернодробни метастази и симптоми поради хиперинсулинемична хипогликемия, рефрактерна на лечение с диазоксид и октреотид с кратко действие. Пациентът е получил неочакван клиничен отговор на транс-артериална емболизация на чернодробни метастази, тъй като, въпреки че все още има тумор, той е развил персистираща хипергликемия, която изисква инсулиново лечение. Представен е и кратък преглед на литературата относно възможностите за лечение на хиперинсулинемична хипогликемия.

Терапевтичните интервенции при злокачествени инсулиноми са насочени към контрол на тумора и хипогликемия поради излишък на инсулин. Описани са хранителни и фармакологични мерки за гликемичен контрол, но когато те се провалят или не са налични, трябва да се търсят допълнителни алтернативи. Представяме случая на пациент, лекуван с трансартериална емболизация на чернодробни метастази и кратък преглед в литературата на терапевтичните възможности за симптоматично лечение при този тип новообразувания.

Пациент на 75 години, без значителна анамнеза, с клинична картина на 8-месечна еволюция, характеризираща се с епизоди на световъртеж, адинамия и диафореза предимно през нощта. Той се консултира с местната си болница, където те документират хипогликемия и впоследствие се подлага на ултразвук на корема, който разкрива лезии в черния дроб, съвместими с метастази, за което е изпратен в Националния институт по рака (INC) под съмнение за диагноза метастатичен инсулином.

В INC беше направен тест на гладно, документиращ хиперинсулинемична хипогликемия (Таблица 1), въпреки че не беше извършено определяне на нивата на анти-инсулинови антитела, бета-хидроксибутират или сулфунилурейни продукти поради липсата на тези тестове в институцията. Впоследствие магнитно-резонансно изображение (ЯМР) (фиг. 1) показва неправилна хетерогенна маса с диаметър 20 mm в тялото на панкреаса и множество метастази в черния дроб, най-големият в сегменти IV и V с размер 60x50 mm . По-голямата лезия е изследвана чрез перкутанна биопсия, която потвърждава участието на невроендокринната неоплазия хистологична степен 1 ​​(WHO, 2010) с положителна имунохистохимия за хромогранин и синаптофизин и отрицателна за инсулин. Индексът на разпространение Ki-67 е 1%, а митотичният индекс е нула в десет полета с висока мощност.

Тест на гладно: положителен за хиперинсулинемична хипогликемия

Тест на гладно Стойности на пациента Положително е, ако:
Глюкоза 41 mg/dl 45 mg/dl
Инсулин 16,8 uIU/ml > 3 uU/ml
Пептид С 5,13 ng/ml > 0,6 ng/ml

ЯМР (магнитен резонанс) на корема. (ДА СЕ). Множество метастатични лезии в черния дроб, най-големият в IVA сегмента от 6,9 cm и V от 7,4 cm. (Б). 2,9 см туморна лезия в тялото на панкреаса.

За симптоматично лечение пациентът е хоспитализиран и се прилага 50 mg перорален диазоксид на всеки 8 часа, без да се постигне адекватен контрол след два дни, с лоша поносимост към увеличаване на дозата. Той се нуждае от непрекъсната инфузия на 10% декстроза в дестилирана вода (DAD10%) и се провежда тест за отговор на подкожен октреотид 1 с глюкометрично проследяване в продължение на 6 часа (Таблица 2), без да се постигне адекватен отговор, дори представящ хипогликемия, въпреки факта, че HYNIC- Сцинтиграфията TOC (октреотид-технеций-99) ще открие свръхекспресия на соматостатинов рецептор в чернодробни лезии и в лезии на тялото на панкреаса (фиг. 2). Случаят беше обсъден на мултидисциплинарна среща и беше решено да се извърши чернодробна артериална емболизация (AHE) на по-големите лезии, разположени в сегменти IV и V, процедура, която беше проведена в болница (Фиг. 3) без усложнения и постигане на симптоматично контрол в рамките на 24 часа след него. Неочаквано след процедурата тя разви трайна хипергликемия, която налага използването на инсулин за лечение.

Кратък тест за октреотид SC

Време за глюкометрия
Базал 54 mg/dl ← Октреотид 100 ug.
Един час 33 mg/dl ← DAD 10%.
2 часа 120 mg/dl
3 часа 81 mg/dl
4 часа 73 mg/dl
5 часа 87 mg/dl

Разглежда се благоприятен отговор, ако кръвната глюкоза е по-голяма от 100 mg/dl по всяко време в рамките на 6 часа след приложението на 100 ug октреотид SC. Неуспех се счита, ако пациентът има хипогликемия по време на теста.

Сливане на HYNIC-TOC (сканиране на октреотид-технеций) + ЯМР на корема: показва местата на свръхекспресия на соматостатинови рецептори.

Чернодробна артериография преди (A) и след процедурата за артериална емболизация (B) на чернодробни метастази.

Пациентът е изписан с базален болус с инсулин гларжин 10 единици на ден и инсулин глулизин 2 единици преди хранене, с дози, коригирани според глюкометрията. Отговорът на тумора към емболизация се оценява чрез ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) на 3 месеца; 6 години след процедурата се наблюдава стабилност в диаметрите на лекуваните лезии, но с промени в плътността, което предполага некроза в центъра на лезията (данните не са показани). В нов мултидисциплинарен съвет беше решено да се даде допълнителна терапия с радиомаркирани пептиди [Lutetium 177, белязан с модифициран октреотид - (177Lu - DOTA - Tyr3 - октреотат)] с намерението да се постигне циторедукция за евентуална последваща хирургична интервенция. Пациентът е получавал три дози от 200mCi (5.7 GBq) на всеки 2-месечни интервали, постигайки стабилно заболяване в края на третата доза. По отношение на гликемичния контрол, пациентът се нуждае от инсулиново лечение до 2 месеца след първата доза лутеций 177-DOTATATE терапия и 6 месеца след EAH и по време на последната оценка, той не се нуждае от антихипергликемично управление и не е представял нови епизоди на хипогликемия.

Представеният от нас случай съответства на злокачествен инсулин с обширно чернодробно заболяване и хиперинсулинемична хипогликемия, която е трудно да се контролира с конвенционални лечебни мерки, за които е извършена трансартериална емболизация на чернодробни метастази с намерение да се намали функционалната туморна тежест, като се постигне нейното разрешаване хипогликемия.

Инсулиномите са секреторни невроендокринни тумори с честота на представяне 4 случая на милион годишно; от тях между 4 и 14% съответстват на злокачествени инсулиноми, чиято диагноза се основава на идентифициране на метастази, които в повечето случаи са лимфни възли или чернодробни. Клиничните прояви са подобни на тези при злокачествения инсулином, но могат да бъдат по-тежки и продължителни, като последица от по-голямото туморно бреме 3 .

Целите на лечението са контрол на хормоналната секреция и контрол на тумора. Първата мярка за контрол на симптомите трябва да бъде хранителна, посочваща малки и чести приема и прилагане на интравенозна глюкоза, когато е необходимо. Диазоксидът, в дози от 50 до 600 mg/ден, действа чрез инхибиране на отделянето на инсулин чрез директно действие върху бета клетките, но е ефективен само в приблизително 50% от случаите 3–6 .

В рефрактерни случаи могат да се използват глюкокортикоиди като дексаметазон, преднизолон или хидрокортизон, с временен хипергликемичен ефект и с известните неблагоприятни ефекти на стероидите 5,6. Аналозите на соматостатин (октреотид или ланреотид) могат да бъдат полезни при пациенти с тумори, експресиращи рецептори на соматостатин тип 2 поради техния антисекреторен ефект на инсулин, но съществува потенциален риск от влошаване на хипогликемията поради инхибиращ ефект върху секрецията на инсулин глюкагон 5,6, тъй като е възможно при нашия пациент, следователно, като начин за предсказване на клиничния отговор на дългодействащи състави, е описано използването на кратък октреотиден тест 1 .

Напоследък еверолимус (mTOR инхибитор) се използва при някои пациенти със злокачествени инсулиноми, постигайки приемлив контрол на хипогликемията, ефект, който може да се обясни с индуцирането на инсулинова резистентност 4 .

Трансартериалната чернодробна емболизация е терапевтично средство за лечение на чернодробни метастази с диаметър над 5 cm и радиочестотна аблация при малки метастази под 3 cm 3, във функциониращи и нефункциониращи NET, обикновено като временна мярка за облекчаване на симптомите чрез хормонална секреция в първата или чрез масов ефект във втората. По-малко от 20 случая на злокачествени инсулиноми, лекувани с EAH, са докладвани в литературата 7-11, но в международните насоки той се разглежда като терапевтична алтернатива 5,6 .

В случая, представен в тази статия, хипогликемията е разрешена след EAH на по-големите метастази, но неочаквано процедурата е довела до продължителна хипергликемия след процедурата, въпреки факта, че не е било проведено едновременно лечение за първичен тумор или други чернодробни лезии. Едно от обясненията за това явление може да бъде съвместната секреция на глюкагон, която е описана в случай на серия от мултисекреторни панкреатични невроендокринни тумори. По този начин, чрез унищожаване на клетките, произвеждащи инсулин, преобладаващите клетки, произвеждащи глюкагон, причиняват хипергликемия, която не е постоянна, тъй като след това пациентът получава системна терапия с Lu 177 DOTATATE. За съжаление, наличието на глюкагон в туморните клетки не може да бъде демонстрирано чрез имунохистохимия поради оскъдния тъканен материал, получен чрез перкутанна биопсия, която беше оценена в патологичната лаборатория.

Друго обяснение би било, че пациентът преди това е имал недиагностициран захарен диабет, който е бил маскиран от хипогликемия и който се е появил клинично, когато излишъкът от инсулин от чернодробни метастатични лезии е намален. Това се е случило по подобен начин в случая, докладван от Sherriff и Drake 13, при който пациент с диабет, който преди е бил на инсулинова терапия, е развил хипогликемия поради метастатичен инсулин, лекуван с радиоактивно маркирана пептидна терапия (лутеций 177-ДОТАТАТ) с добър туморен отговор, връщайки се в хипергликемичното си състояние. Тази ситуация е по-малко вероятна в нашия случай, тъй като пациентът спря да се нуждае от антихипергликемично лечение и не представи хипогликемия отново след допълнителна терапия с Lu177-DOTATE, която е системна терапия, с потенциал да унищожи туморните клетки, независимо от хормона, който секретира ( глюкагон, инсулин и др.).

Въпреки че имунохистохимията за инсулин при биопсията на една от чернодробните лезии е отрицателна, трябва да се има предвид, че чувствителността на анти-инсулиновите антитела, използвани в тази техника, не е 100%, оставяйки възможността за фалшиви негативи отворена 12, 14. Освен това е описано намаляване на капацитета за съхранение на хормони в туморните клетки, когато оцветяването на инсулин в туморните клетки се сравнява с нормалните бета-клетки 14 и в същия смисъл, микроскопско проучване Electron показва по-малък брой секреторни гранули в тумора клетки в сравнение с нормалните бета клетки 15. Това означава, че липсата на имунистохимично оцветяване за даден хормон в проба от туморна тъкан не изключва възможността за секрецията му.

В заключение, досега това е първият докладван случай в Колумбия на злокачествен инсулином с обширно метастатично чернодробно заболяване, при който хипогликемията се контролира след трансартериална емболизация на по-големи чернодробни метастази, което подчертава ролята на тази минимално инвазивна модалност за бързия контрол на хормоналните секреция в NET. Важен аспект, който трябва да се подчертае в този случай, е установяването на хипергликемия до 6 месеца след емболизация, което може да се обясни с ко-секреция на глюкагон, което трябва да ни предупреди за възможността за панкреатични тумори със смесени или плурихормонални секрети.

Етични отговорности Защита на хората и животните

Авторите заявяват, че за това изследване не са провеждани експерименти върху хора или животни.

Поверителност на данните

Авторите декларират, че са следвали протоколите на своя работен център за публикуване на данни за пациентите.

Право на поверителност и информирано съгласие

Авторите заявяват, че в тази статия няма данни за пациенти.