Байпас и стомашен ръкав:

срещу

Нарастват вторите операции за затлъстяване

Вторник, 18 април 2017 г.

От Клаудия Гузмбн V.
Репортаж
Меркурий

Лекарите вярват, че скоро всеки четвърти пациент, опериран за отслабване, ще го направи втори път. Всеки ден се завръщат повече, тъй като през годините те са качили обратно килограми, като по този начин потвърждават хроничния характер на болестта. Тук лекарите и пациентите споделят своите уроци от неуспеха.

2007. Това беше годината на експлозията: проучване, проведено в 63 страни, показа, че наднорменото тегло засяга 64% от мъжете и 58% от жените на планетата; започваше да говори за глобална епидемия. Междувременно в САЩ медицинските власти отчетоха 800% увеличение на бариатричните операции в сравнение с предходната година. А в Чили лекарите отпразнуваха появата на нова хирургична техника, която е много по-безопасна и еднакво ефективна от байпаса: стомашния ръкав.

-Тъй като това е по-малко интензивна процедура, имаше впечатление, че ръкавът постигна по-малко намаляване на теглото от байпаса, но когато се коригират загубите от индекса на телесна маса (ИТМ), се вижда, че те са подобни - каза Камило Боза, след това хирург в болница UC, който премина от извършване на 3 от тези операции годишно до 95 през следващата година.

Днес, десет години по-късно, същият лекар актуализира информацията:

-Въпреки че днес ръкавът вече представлява 80% от бариатричните операции в света, трябва да приемем, че той ще се провали при 25% и дори при 30% от пациентите в рамките на 10 години - каза сегашният член на бариатричния екип - името, дадено на храносмилателни операции - в Clinnica Las Condes.

Именно поради тези доказателства, възникнали в дългосрочен план, днес бариатричната процедура, която избухва в световен мащаб, е така наречената „ревизионна хирургия“. Извършва се от същите пациенти, които са започнали да се подлагат на операция за отслабване преди десетилетие, които вече са възстановили килограми и които молят случаят им да бъде преразгледан, за да се подложи отново на операция. Въртяща се врата на затлъстяването.

Последните данни на Чилийското дружество по бариатрична и метаболитна хирургия казват, че през 2015 г. са извършени 7 189 интервенции и 465 от тях са за втори път (6,6%). От клиничния опит обаче лекарите предполагат, че данните за 2016 г. ще отчетат втората експлозия:

-На днешната консултация виждаме, че един от трима пациенти идва, защото са напълнели, а една от четирите операции, които извършваме в центрове, които получават големи обеми, е ревизиална: ние правим нови ръкави, или запретваме ръкави, или ги обръщаме в байпас - казва лекарят -. И това ще се увеличи.

В медицинския свят вече се говори за „даване на втори шанс“. Не само за пациентите, но и за медицинския екип след операцията. Ако преди години за операциите се говореше като за „окончателно решение“ за затлъстяването, днес доказателствата показват, че не е възможно да бъдем толкова откровени пред лицето на това заболяване.

Злоупотреба с пациенти

Анда Насър, бизнесдама в книжарница в квартал Мейгс, си спомня как е плакала, когато е чула, че има „втори шанс“. Потомък на араби, с живот, заобиколен от щедри семейни ястия, с постоянна борба с излишните килограми, тя е взела решението да се оперира през 2010 г., когато тежи 104 килограма, на 43-годишна възраст.

-Претърпях операция, защото лекарят, който ме лекува, ми даде много увереност, той наистина много добре обясни какви са моите хирургически възможности, с чертежи. И след като направих кръвни тестове, стрес тест и ендоскопия, ми направиха операция на ръкава. Спазвах следоперативната диета: първо течна, после мека и нарязана накрая, докато на три месеца и с 25 килограма по-малко, бях изписана. Това беше. И бях много щастлив - казва той, усмихнат, когато си спомня -. Но на следващия ден отново започнах да не се грижа за себе си. „Защо, помислих си, ако най-после вече бях слабичка.

На 77 килограма Анда започна със същата рутина, която беше преди операцията. Ако семейството й яде сладолед, тя също. Ако беше доволна, но се появиха някои бисквитки, тя щеше да яде същото. Ако се празнуваше рожден ден, тортата не можеше да бъде пропусната. Една година след операцията тя забелязва, че въпреки намаления капацитет на стомаха й след направен ръкав, тя отново наддава.

-В началото ядох на чиния с хляб, защото не можех да побера нищо друго; Но след това отидох до ниската плоча. Съпругът ми ми каза „можеш да ядеш повече“, но аз играех лудост. Спрях да се претеглям, гледайки се в огледалото. Отново влязох в същата игра.

Миналата година Анда вече беше на 92 килограма. Беше се върнал да носи размер XXL и вътрешно чувстваше, че се е провалил - „Аз бях сладкият, кълнах, вината ми беше да се върна нагоре“, укори се той. Но той никога не го коментира. Нещо повече, той предположи, че скоро ще се върне към първоначалното си тегло. Докато не чух, че сега лекарите говорят за втори шанс.

-Започнах да плача, когато го чух ”, казва Анда, като отново се чувства емоционална. Бях толкова щастлива. Мисля, че алкохоликът трябва да се чувства по този начин, когато след рецидив вижда, че може да се върне.

Лечението на психологически фактори, свързани със затлъстяването, е част от новата парадигма, която определя бариатричните операции и по-специално ревизионната хирургия.

Олга Гонсалес, мексикански психолог, специализиран в хранителните разстройства, която е специализирала хирургия за затлъстяване, беше в Чили в края на март като президент на испано-американската глава на Академията за хранителни разстройства на САЩ. Тя е промоутър, че бариатричните пациенти не само получават психологическа помощ, но и тя трябва да бъде ултраспециализирана. Основата му не е по-малка:

-Има много злоупотреби със затлъстелия пациент - заявява той. На пациента се казва, че той е този, който се проваля, че той е този, който няма сила на волята. И истината е, че ако видите техните истории, осъзнавате, че преди операцията те са се опитвали да отслабнат с диета или хапчета 60 до 200 пъти през живота си. Лошо посоченото лечение е да се разглежда като бизнес пациент, който е много склонен да опита и да рискува. Проблемът е, че рядко се говори с истината.

По отношение на доброто лечение на бариатрични пациенти, психологът смята, че е необходимо да се каже истината. И в това отношение хирурзите не носят цялата отговорност.

-Хирургията е най-добрата възможност за бързо отслабване и да не говорим за подобряване на свързаните с това заболявания. Но тогава поддържането на това тегло ще отнеме много повече, отколкото ще бъде. Трябва да направите радикални промени в начина на живот и това едва ли ще бъде постигнато само от пациента.

Анда Насер - която при първата си операция видя само лекаря, който я намеси, и диетолог, който й даде диета - изправена пред тази втора хирургия хирург, психолог, диетолог, диетолог, кинезиолог и медицинска сестра, която постоянно се обажда нея, за да разберете за напредъка.

Изминаха три месеца от втората му операция. Тя влезе в павилиона с 92 килограма и днес тежи 76. Подобрила е най-добрата си оценка от първата интервенция, но за разлика от случилото се по това време, тя все още е далеч от изписването от медицинския екип, който ще я придружава, според са й казали, поне за една година.

-Точно вчера Александра, медицинската сестра, ми се обади да ме попита как съм и да ми напомни, че трябва да си уговоря среща с психолога - казва Анда, седнала в апартамента си в Лас Кондес и сияеща в първата блуза L размер, която тя носи след години -. Сега се чувствам придружен, подкрепен, тъй като ме правят привързан със загрижеността си.

Във всеки случай първите проследявания на ревизионните операции в света показват, че случаят на Анда е изключение. Притеснен от постигането на очакванията на своите пациенти, Камило Боза заявява:

-Като цяло операциите, които се правят като ревизионни операции, са операции, чийто успех ще бъде по-нисък от първичната хирургия. Това трябва да се приеме. Тъй като организмите свикват да получават малко храна. Днес сме наясно, че сме изправени пред хронично заболяване, което подобно на рака може да се върне. И поради тази причина трябва да имаме няколко лечения под ръка, за да го лекуваме. Днес знаем, че само операцията няма да е достатъчна.

Лекарите казват, че преди около 5 години консултациите за операция за втори път започнаха да стават все по-чести. Те дойдоха не само поради наддаване на тегло, но и защото операции като стомашен ръкав можеха да причинят езофагеален рефлукс, което наложи реконверсия за байпас.

Това се случи с Клаудия Алварес, адвокат, претърпяла операция през 2012 г., защото след депресия тя тежеше 93 килограма. Тя си спомня, че въпреки това разстройство на настроението, причинено от загубата на бременност, не й беше трудно да получи пропуск за операцията:

-Всъщност нямаше много принадлежности
-помня-. Направих прегледи, ендоскопия, стрес тест и отидох на посещение при психолог, сигурно минаха вече около 20 минути.

След операцията Клавдия тежи 63 килограма и след 5 месеца отново забременява. След раждането на сина си тя започва да изпитва мъчителна болка в ямката на стомаха си и е диагностициран рефлукс, който препоръчва промяна на операцията й за байпас.

-Но този път всичко беше съвсем различно, защото преди операцията трябваше да направя психологическа терапия за овладяване на тревожността и да започна рутинна тренировка преди операцията. Сега правя всичко, което не съм правил преди - признава.

Намесата от мултидисциплинарния медицински екип преди операцията е препоръката.

-Ако не сте в състояние да инсталирате физическа активност поне 20 или 25 минути преди операцията, статистиката казва, че след нея, много по-малко - казва Олга Гонсалес, психолог, която от своята дисциплина отговаря за оценката на придържането, което пациентите ще трябва да лекуват и това, което по-късно не се появява кръстосани зависимости, като компулсивно пазаруване.

Международният стандарт също така изисква психиатрична оценка. Обяснява Даниела Гумез, медицински директор на AIDA Центъра, за хранителни разстройства:

-Ние оценяваме, че той няма съпътстващи заболявания, които не позволяват да се отиде на операция, тъй като това няма да има добра прогноза. Например пациентът е изложен на риск от депресия или хранително разстройство.

Сред разстройствата булимията е най-рисковата за бариатрични пациенти, тъй като намаленият капацитет на стомаха насърчава повръщането. Но има още:

-Знаем, че 30% от пациентите със затлъстяване имат хранително разстройство “, обяснява Марна Игнация Бур, психолог в ClÃnica Las Condes. През първите 18 месеца или 2 години след операцията запоите отшумяват и тогава хирурзите са много доволни, защото казват, че пациентът се оправя. Но всички неприятности идват по-късно, когато преяждането се появи отново.

Друго разстройство, което може да накара пациента да отслабне, е свързаното с фаторексия, дори повече, ако операцията е достигната чрез налагане, а не от съзнателно желание да загуби.

-Има пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, които имат изкривяване на телесния образ, но това е нисък дял. Те не могат да се видят или да се чувстват така, както ги виждат другите - обяснява психиатърът Даниела Гумез.

Нещо подобно е това, което може да е помогнало за наддаване на тегло в случая на Анда Насер, която казва, че въпреки че е загубила 25 килограма при първата си операция, тя никога не е оценила това.

-С първата операция, въпреки че слязох, никога не изглеждах кльощава. Разбрах, че гърдите ми са по-малки, че дупето ми е спуснато, но не се чувствах кльощава. Днес виждам снимки от онова време и казвам: „Разбира се, бях слаб“, но в този момент никога не го усетих.

Той добавя, че в процеса на тази втора операция това също се е променило. Той казва, че това, че е в ръцете на повече специалисти, които му обясняват как работи тялото му, го прави по-наясно с процеса, който живее:

-Например кинезиологът ми даде тестове за измерване на кислород по време на тренировка и той видя, че тялото ми изгаря калории през първите 20 минути. Измерил съм процента мазнини, мускули и вода, който имам във всяка контрола. И така, аз съм наясно какво се случва с мен. Не като първия път, който мисля, че направих по-скоро като приключение, от тревога.

Трета операция

Съзнанието, което съществува днес при бариатрични пациенти, е постигнато именно поради мултидисциплинарната подкрепа. Но за това самите хирурзи трябваше да генерират убеждението си. Преди две години хирурзите в района решиха да създадат субект, освен Дружеството на хирурзите, и да си партнират с други здравни специалисти, за да създадат интердисциплинарните групи, упълномощени от IFSO - Международната федерация по хирургия на затлъстяването - за тяхното сертифициране.

Камило Боза, бивш президент, и Рикардо Функе, президент на чилийското дружество по бариатрична и метаболитна хирургия, са твърдо решени, че тези, които искат да бъдат част от организацията, отговарят на минималните изисквания, които според тях не винаги са били спазвани.

-За да бъдеш член, трябва да бъдеш част от интердисциплинарна група “, казва Функе. И като хирург трябва да имате определен брой операции годишно, в допълнение към определен курс за обучение. Що се отнася до оценката на вашите пациенти, вече се приема за даденост, че има минимални стандарти, които да отговарят.

Казва д-р Боза:

-Ревизионните операции означават промяна на парадигмата. Започваме да разбираме, че това заболяване е малко по-сложно, не е достатъчно да се оперира.

Психиатърът Даниела Гумез използва ожесточена аналогия:

-Това е като алкохолик, който се нуждае от чернодробна трансплантация. Хирургът го оперира, поставя черния дроб и казва: „Вече си направих грешката. Сега се погрижи за него. Но пациентът не се е подобрил, той взема отново и трябва да се направи повторна трансплантация. А понякога и друг.

И трети бариатрични операции не са немислими; те са реалност. Местните хирурзи вече изучават документи в чужбина, които говорят за тях:

-Днес смятаме, че ако някой, който е претърпял операция на стомашния ръкав на 25 и напълнее на 37, без наличието на рефлукс, можем да ги навием и това ни оставя възможността, ако се върнат нагоре, на 50, байпас може да се направи -обяснява д-р Боза-. Звучи невероятно да се каже, но за съжаление тази болест е толкова сложна. И за нас също беше трудно да се учим, да побеждаваме. *