За да получите достъп до това съдържание, трябва да сте АБОНАТ FAPap 2021

останалата част

Или ако желаете можете да закупите този артикул за 10 €, като щракнете върху иконата

ЦЕНИ

Абонамент за FAP ap:
Включва

  • Списание: 4 модула + 2 теста за оценка + акредитация + достъп до учебното съдържание, публикувано през предходни години.
  • Монография 2021: Актуализация на съня + тест за оценка + акредитация.
ЦениFAPap + Монография 2021
Партньори на AEPapПрофесионалисти80 €
Жители60 €
Няма партньориПрофесионалисти100 €
Жители70 €
Институционална170 €
Не-абонатите изтеглят ставка за статия: 10 €

ВЪВЕДЕНИЕ

Появата на бутон за гърди е честа причина за консултация в Първичната помощ и обикновено предизвиква безпокойство и безпокойство у родителите. При мъжете е нормална находка в до 50% от случаите по време на пубертета, за да регресира по-късно. При момичетата това обикновено е първият признак за настъпване на пубертета 1 .

През последните 10 години възрастта на настъпване на пубертета е напреднала с около година 2-4, така че ни се струва интересно да подходим към този въпрос с поредица от три клинични случая.

СЛУЧАЙ 1

Причина за консултация: 6-годишно момиче, което присъства на ревизията, съответстваща на нейната възраст. Майката съобщава, че в продължение на две седмици са забелязали увеличаване на размера на двете гърди.

Лична история: претърпява автомобилна катастрофа на 2-годишна възраст, с тежка травма на главата (TBI), която изисква операция и хоспитализация за 3 месеца поради вътречерепен кръвоизлив. Като последствия тя представя лека хемипареза вляво и моторна афазия (забавяне на езика). Останалата част от фона без интерес.

Семейна история: майка от перуански произход. Менархе на 16 години.

Физически преглед: болезнен двустранен бутон на гърдата, етап Танер М2. Той не представя аксиларна и срамна коса. Тегло 21 300 кг (P 50-75). Размер 115,5 см (P 50). Останалата част от нормалното сканиране.

  • Изчислява се скорост на растеж: 9 см през последната година (P> 97).
  • Изисква се рентгенова снимка на недоминираща ръка за изчисляване на костната възраст: съгласувано за P 50 от 6.5 години (+0.5 години).
  • Функционален тест (след насочване към болница): положителен тест за освобождаване на лутеинизиращ хормон (LHRH).
  • Черепно-магнитен резонанс (MRI) с контраст, фокусиран върху хипофизната жлеза: признаци на хронична дясна темпорална умерена посттравматична мозъчна травма и леко посттравматично мозъчно полукълбо.

Обърнете се към Детска ендокринология за оценка и лечение. Диагностициран е преждевременен пубертет и е започнало спирачно лечение с интрамускулен трипторелин на всеки 28 дни. Лечението беше прекратено при достигане на костна възраст от 10,5 години и височина, съответстваща на целевата височина. Менархе се появи две години по-късно.

СЛУЧАЙ 2

Причина за консултация: момиче на 7 години и 7 месеца, което се е консултирало за появата на бутон на гърдата.

Лична история: на 5 години и 8 месеца той е приет в педиатричното отделение за интензивно лечение (PICU) поради париетотемпорален енцефалит, причинен от вируса на херпес симплекс тип 1, който оставя остатъчна епилепсия и нарушен език и грамотност като продължение. Оттогава тя има прогресивно увеличаване на теглото (затлъстяване), с дебели гърди. В допълнение, той е на лечение за представяне на разстройство с дефицит на внимание и хиперактивност.

Семейна история: безинтересно.

Физикален преглед: двустранни бутони на гърдите, чувствителни към палпация (Tanner's M2) Няма срамни или аксиларни косми. Затлъстяване. Останалата част от физическия преглед е нормална.

  • Извършва се рентгенова снимка за оценка на костната възраст: ускоряване на костното съзряване от около 2 години.
  • Функционален тест (след насочване към болница): положителен LHRH тест, с повишаване на двата гонадотропина.
  • ЯМР: съобщава се като „подозиран микроаденом на хипофизата“.

Той е насочен към клиниката по детска ендокринология за оценка и проследяване. Тя е диагностицирана с преждевременен пубертет и се лекува с интрамускулен трипторелин на всеки 25 дни.

СЛУЧАЙ 3

Причина за консултация: 7-годишно момиче, което се е консултирало за увеличаване на размера на дясната гърда.

Лична история: Осиновяване на 4-годишна възраст от Етиопия.

Семейна история: неизвестна.

Физически преглед: десен бутон на гърдата (M2-M3 на Tanner). Той не представя аксиларна или срамна коса. Тегло 25 600 кг (P 50-75). Размер 130,5 см (P 90). Останалата част от прегледа е нормална.

  • Изчислява се скорост на растеж: 7,5 см през последната година (P> 97).
  • За изчисляване на костната възраст се изисква рентгенова снимка на доминиращата ръка: увеличаване на костното съзряване от +2,3 години (това би съответствало на хронологична възраст от 9,4 години).
  • Аналитично: нормално хормонално изследване.
  • Абдоминопелвичен ултразвук: няма патологични находки.

Тя е била насочена към Детската ендокринологична служба, където първоначално е била диагностицирана с изолиран преждевременен теларх и са били извършвани периодични прегледи.

Една година по-късно (на 8-годишна възраст) се появяват следните открития:

Физически преглед: десен бутон на гърдата (M3 на Tanner). Без подмишници или срамни косми. Тегло 27 700 кг (P 50-75). Размер 135,7 см (P 90-97). Скорост на растеж: 8,62 см/годишно. Останалата част от прегледа е нормална.

  • Костна възраст: в P 50 от 9 години и 6 месеца (+1 години и 10 месеца).
  • Bump тест: положителен LHRH тест.

След това лечението с трипторелин започва в продължение на 2 години. Менархе се появи на 13-годишна възраст.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧНА СЪДА

Появата на бутона за гърди е честа причина за консултация в Първичната помощ.

Преди появата на този знак е необходимо да се вземе подробна медицинска история, като се наблегне на личната и семейната история, които могат да дадат улики за причината. След това ще извършим пълен физически преглед, включително тегло и ръст, и ще бъде поискано рентгеново изследване на недоминиращата ръка, за да се определи костната възраст.

В много случаи появата на бутон на гърдата представлява вариант на нормалност или напреднал пубертет с костна възраст според хронологичната възраст.

Важното е да се диагностицира основната лечима причина и за това се провежда LHRH тест (Фигура 1): ако е положителен, ще се извърши черепно-магнитен резонанс за диференциране на идиопатичен или вторичен централен преждевременен пубертет. Ако е отрицателно, ще бъде поискано ултразвуково изследване на корема, за да се открие патология на яйчниците или надбъбречните жлези или да се класифицира като преждевременна телархе, ако всичко е нормално

Фигура 1. Диагностичен алгоритъм за преждевременен пубертет при момичета 7. Покажи скрий

LH: лутеинизиращ хормон; LHRH: лутеинизиращ хормон освобождаващ хормон; CPP: преждевременен пубертет; ЯМР: ядрено-магнитен резонанс.

По отношение на диагнозата на предварително изложени случаи:

  • Случай 1: съответства на централен преждевременен пубертет, вторичен вследствие на тежък TBI и вътречерепен кръвоизлив.
  • Случай 2: преждевременен пубертет от централен произход, вторичен за лезията на централната нервна система поради енцефалит и вероятно усилен от затлъстяване.
  • Случай 3: това е централен преждевременен пубертет с идиопатична причина, най-честата причина при момичетата. В този случай това се вижда от факта на осиновяване от страна на трети свят, с промяната в социалните и екологичните условия, без да се забравят расовите фактори.

ДИСКУСИЯ

Пубертетът е етапът, когато човек изпитва най-много промени. От соматична гледна точка между детството и зрялата възраст организмът придобива репродуктивна способност, появяват се вторични полови белези, темпът на растеж се ускорява, докато достигне размера на възрастен и костното съзряване се ускори 5-7.

Говорим за преждевременен пубертет, когато се появят вторични сексуални характеристики:

  • Момичета (бутон за гърди) преди 8-годишна възраст, тъй като от тази възраст е нормално да се появи бутонът за гърди, като пълното сексуално развитие настъпва две години след този факт.
  • Деца (увеличен размер на тестисите) преди 9-годишна възраст. Развитието му започва с увеличаване на обема на тестисите (> 4 куб. См) от 9-годишна възраст, завършвайки етапа на полово развитие 5 години по-късно.

Началото на пубертета зависи от много фактори: екологични, расови, семейни или индивидуални. Смята се, че 70-80% от влиянието е генетично, а останалите 20-30% са екологични.

Честотата на преждевременен пубертет се оценява на 1/5000 до 1/10000 индивида, а представянето му е десет пъти по-често при момичета, отколкото при момчета. При момичетата в 90% от случаите не се открива причина, която да го оправдава (идиопатична), докато при момчетата над 40% от случаите са вторични за органичния процес.

Наскоро беше показано, че процент от случаите, класифицирани като идиопатични, са фамилни и са следствие от промени в гените, които регулират настъпването на пубертета, в допълнение към по-високата честота сред момичетата, осиновени от слабо развити страни

През последните 15 години възрастта на настъпване на пубертета напредна почти една година при момичетата и възрастта на менархе с няколко месеца. В Европа е проведено сравнително проучване между подобни популации в Дания (Проучване от Копенхаген), където е установено, че през 1999 г. средната възраст в началото на пубертета е била 10,88 години, а около 10 години по-късно е оценена на 9,86 години.

В допълнение към класическото светско ускоряване на растежа и пубертета, други обстоятелства несъмнено са повлияли на този напредък:

  • Увеличението на международните осиновявания: както поради раса, която обуславя преждевременна възраст за развитие, така и поради благоприятната среда, която тези деца намират, когато пристигнат в новия си дом, преминавайки от недохранване и с емоционални дефицити до бързо напълняване и в благоприятна среда, която ги предразполага към развитие на преждевременен пубертет. Освен това трябва да се има предвид, че хронологичната възраст, за която родителите са информирани за осиновяването си, може да се различава с няколко месеца от тяхната биологична възраст.
  • Заседнал начин на живот и лоши хранителни навици, които водят до наднормено тегло и затлъстяване с вторична хормонална промяна, която благоприятства преждевременния пубертет.

В заключение искаме да подчертаем значението на вземането на добра първоначална медицинска история, като внимателно прегледаме личната и семейната история на нашите пациенти. В случаите, които обсъждахме, с клинично подозрение и лична история, причината за преждевременния пубертет може да се интуитира при всички тях.