(Тонзилит; фарингит)

, Д-р, Медицинско училище в Йейлския университет

оториноларингола

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (2)
  • 3D модели (0)
  • Маси (0)
  • Видео (0)

Сливиците участват в системното имунно наблюдение. В допълнение, лигавицата на плосък епител с капацитет за обработка на антиген и която включва отговорите на В и Т лимфоцитите участва в локалните защити на сливиците.

Фаринготонзилитът от всички разновидности представлява около 15% от всички посещения при лекари от първичната помощ.

Етиология

Фаринготонзилитът обикновено е вирусен, най-често причинен от вируси на обикновена настинка (аденовирус, риновирус, грип, коронавирус, респираторен синцитиален вирус), въпреки че понякога могат да бъдат причинени от вируса на Епщайн-Бар, херпес симплекс вирус, цитомегаловирус или ХИВ.

При около 30% от пациентите причината е бактериална. Група А бета-хемолитичен стрептокок (GABHS) е най-често срещаният организъм (вж. Стрептококови инфекции), но Стафилококус ауреус, пневмокок, Mycoplasma pneumoniae, Y. Chlamydia pneumoniae понякога са замесени. По-редките причини включват Fusobacterium, дифтерия, сифилис и гонорея.

GABHS е по-често на възраст между 5 и 15 години и рядко е преди 3-годишна възраст.

Знаци и симптоми

Отличителната черта е болката при преглъщане и често се отнася до ушите. Много малки деца, които не могат да се оплачат от възпалено гърло, обикновено отхвърлят храната. Често се наблюдават висока температура, неразположение, главоболие и стомашно-чревни разстройства, както и халитоза и приглушен глас. Може да се установи и обрив. Сливиците са подути и зачервени и често се наблюдават гнойни ексудати. Може да има болезнена цервикална лимфаденопатия. Треска, аденопатия, небцови петехии и ексудати са малко по-чести при GABHS, отколкото при вирусен тонзилит, въпреки че се припокриват. GABHS инфекцията може да причини червен обрив (скарлатина).

Този, произведен от GABHS, обикновено отзвучава в рамките на 7 дни. Ако не се лекува, GABHS може да доведе до локални гнойни усложнения (напр. Перитонзиларен абсцес или целулит), а понякога и до ревматична треска или гломерулонефрит.

Диагноза

Бета-хемолитичен стрептокок от група А (GABHS) се изключва чрез бърз антигенен тест, култура или и двете

Самият фарингит лесно се разпознава клинично. Причината му обаче не е толкова лесно да се разпознае. Хремата и кашлицата често показват вирусна причина. Инфекциозната мононуклеоза се предполага от задна или генерализирана цервикална аденопатия, хепатоспленомегалия, умора и неразположение за> 1 седмица; шията подута с петехии на мекото небце и дебели сливични ексудати. Наличието на сива, плътна, прилепнала мембрана, която лесно кърви, когато се отстрани, показва дифтерия (рядко в Съединените щати).

Тъй като GABHS изисква антибиотици, той трябва да бъде диагностициран рано. Критериите за изследванията са противоречиви. Много специалисти препоръчват бързо изследване на антиген или култура за всички деца. Бързите антигенни тестове са специфични, но не чувствителни и може да изискват култура, която има специфичност и чувствителност от 90%. При възрастни много специалисти препоръчват да се използват следните 4 критерия на модифицираната оценка на Centor (1):

История на треска

Без кашлица

Болезнена предна цервикална лимфаденопатия

Пациентите, които отговарят на 1 или нито един от критериите, е малко вероятно да имат GABHS и не трябва да се подлагат на допълнителни тестове. Пациентите, които отговарят на 2 критерия, трябва да се подложат на други тестове. Пациентите, които отговарят на 3 или 4 критерия, могат да бъдат допълнително тествани или емпирично лекувани за GABHS.

Справка за диагнозата

1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Мащабно валидиране на резултатите от Centor и McIsaac за предсказване на стрептококов фарингит от група А. Arch Intern Med 172 (11): 847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Лечение

Антибиотици за GABHS

Тонзилектомия се обмисля в случай на повтарящи се GABHS

Поддържащите лечения включват аналгезия, хидратация и почивка. Системни или локални болкоуспокояващи. Нестероидните противовъзпалителни лекарства са ефективни системни болкоуспокояващи. Някои клиницисти също дават еднократна доза кортикостероид (напр. Дексаметазон 10 mg интрамускулно), което може да помогне за съкращаване на продължителността на симптомите, без това да повлияе на честотата на рецидиви или нежелани ефекти (1). Местните болкоуспокояващи се предлагат като хапчета и спрейове; Съставките му включват бензокаин, фенол, лидокаин и други вещества. Тези локални болкоуспокояващи могат да намалят болката, но трябва да се използват често и често влияят на чувството ви за вкус. Бензокаинът, използван за фарингит, рядко причинява метхемоглобинемия.

Пеницилин V обикновено се счита за лекарство на избор за фаринготонзилит на GABHS; дозата е 250 mg перорално два пъти дневно в продължение на 10 дни за пациенти с тегло 27 kg и 500 mg за пациенти с тегло> 27 kg. Амоксицилинът е ефективен и по-приятен, ако е необходим течен препарат. Ако спазването на лечението се счита за трудно, е ефективна еднократна доза бензатин пеницилин, 1,2 милиона единици IM (600 000 единици за деца ≤ 27 kg). При пациенти с алергия към пеницилин се използват други перорални лекарства като макролиди, цефалоспорин от първо поколение и клиндамицин. Разреждането на безводородния водороден прекис с вода в смес 1: 1 и гаргара с него ще насърчи дебридирането и ще подобри хигиената на орофарингеята.

Лечението може да започне незабавно или да се отложи, докато резултатите от културата са известни. Ако лечението започне предполагаемо, то трябва да се спре, ако културите са отрицателни. Последващите фарингеални култури не се извършват рутинно. Те са полезни при пациенти с множество рецидиви на GABHS или ако фарингитът се разпространява до близки контакти у дома или в училище.

Тонзилектомия

Тонзилектомия трябва да се обмисли, ако се наблюдава повтарящ се GABHS тонзилит (> 6 епизода/година,> 4 епизода/година в продължение на 2 години,> 3 епизода/година в продължение на 3 години) или ако инфекцията е тежка и трайна въпреки антибиотиците. Други критерии за тонзилектомия са обструктивно нарушение на съня, повтарящ се перитонзиларен абсцес и съмнение за рак. (Вижте също Американската академия по отоларингология - Насоки за клинична практика на хирургия на главата и шията: Тонзилектомия при деца [Актуализация]). Решенията трябва да бъдат индивидуални, въз основа на възрастта на пациента, множество рискови фактори и отговора на рецидиви на инфекцията (2).

Съществуват множество хирургични техники за извършване на тонзилектомия, включително електрокаутеризация, микродебридиране, радиочестотна аблация и хирургична дисекция. При 2% от пациентите се появява значително интраоперативно или следоперативно кървене, обикновено в рамките на 24 часа след операцията или след 7 дни, когато ешарът се отделя. Пациентите с кървене трябва да бъдат хоспитализирани. Ако кървенето продължава при постъпване, пациентите обикновено се преглеждат в операционната и се постига хемостаза. Всички съсиреци, налични в тонзиларната ямка, трябва да бъдат отстранени и пациентите да бъдат наблюдавани в продължение на 24 часа. Следоперативна IV рехидратация на пациента е необходима в ≤ 3% от случаите, може би в по-малко от тях с използването на оптимална предоперативна хидратация, антибиотици, аналгетици и периоперативни кортикостероиди.

Следоперативната обструкция на дихателните пътища се среща най-често при 2-годишни деца с вече съществуващи обструктивни нарушения на съня и при пациенти с болестно затлъстяване или неврологични нарушения, краниофациални аномалии или значителна предоперативна обструктивна сънна апнея. Усложненията обикновено са по-чести и сериозни при възрастни.

Препоръки за лечение

1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Кортикостероиди като самостоятелно или допълнително лечение за възпалено гърло. Cochrane база данни Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2.

2. Ruben RJ: Рандомизирани контролирани проучвания и лечение на изливи от средно ухо и тонзиларен фарингит: колко случайни са проучванията и какви са техните ограничения? Otolaryngol Head Neck Surg. 139 (3): 333-9, 2008. doi: 10.1016.

Основни понятия

Самият фарингит се разпознава лесно клинично, но едва 25-30% от случаите вероятно ще се нуждаят от тестове, за да се определи дали е причинен от стрептокок (т.е. стрептокок в гърлото).

Клиничните критерии (модифицирана оценка на Centor) могат да помогнат да се вземе решение за провеждане на проучвания или да се започне емпирично антибиотично лечение, въпреки че някои власти препоръчват бързо тестване на антиген на всички деца и понякога култура.

Пеницилинът остава предпочитаното лекарство за стрептококов фарингит; Цефалоспорините или макролидите са алтернативи за пациенти, алергични към пеницилин.