Д-р Хектор Перес Гровас

списание

Началник на отделението по хемодиализа

Национален институт по кардиология "Игнасио Чавес"

През 40-те години Колф успява да оцелее на пациенти с бъбречна недостатъчност на хемодиализа. В първите си разкази той посочва хранителните проблеми, които са развили пациентите му. По този начин за 70-те години почти всички проучвания, които изследват хранителния статус на пациентите на хемодиализа, показват доказателства за протеиново и енергийно недохранване. До края на това десетилетие класическото американско съвместно проучване на диализата установява как приемът на протеин определя не само средносрочната преживяемост на пациентите на хемодиализа, но и заболеваемостта, престоя в болница и като цяло качеството на живот.

Има много фактори, които определят хранителния статус при хемодиализата, като уремичното състояние, което причинява анорексия и повръщане, интеркурентни процеси като инфекции или възпаления, които причиняват повишен катаболизъм, метаболитни нарушения като ацидоза и инсулинова резистентност, които засягат анаболизма, аспекти, свързани с техниката на диализа като загубата на хранителни вещества чрез процедурата, биосъвместимостта на екстракорпоралния материал, който активира генерирането на цитокини като IL-1 и кахектин и накрая психосоциалните фактори на заболяването, което поради високата си цена засяга значително семейството икономичност и оттам способността да се консумират хиперпротеисни диети. Този последен фактор е особено важен в институцията, в която работим, посветена на преференциално обслужване на маргинални групи от населението, обикновено в крайна бедност. Освен това трябва да се има предвид, че в Мексико основната причина за бъбречна недостатъчност е диабетът и бъбречната недостатъчност се среща все по-често при пациенти в напреднала възраст, и двете състояния, които често допълнително нарушават хранителния статус.

Уреята е широко използван маркер за оценка на отговора на уремичното състояние на хемодиализа, тъй като е лесна за измерване и силно диализуема молекула. Поради тази причина и предвид ниската ефективност на хемодиализата през първите десетилетия, маневра, често използвана за поддържане на уремичния пациент жив, е да намали приема на протеини и други хранителни вещества като натрий, калий и фосфор, които обикновено придружават протеините. В резултат на това беше много трудно да се поддържа хранителният статус на пациентите на хемодиализа. Въпреки това, в началото на 80-те години Серджо Акиардо и Линда Мур ясно показват в ретроспективно проучване на собствените си пациенти, че когато тези пациенти са достатъчно диализирани, заболеваемостта и смъртността се подобряват, тъй като приемът на протеин се подобрява, дори когато представлява спиране на пациента с по-високи нива на урея.

При пациенти на хемодиализа е по-трудно да се получи надеждна хранителна оценка, тъй като антропометричните и биохимичните измервания са склонни да се влияят от натрупването на излишна вода и сол. Следователно, за да се подобри прецизността, се препоръчва да се извършва хранителна оценка по периодичен и изчерпателен начин, който включва няколко параметъра като а) диетично изследване, б) биохимични стойности като албумин, хемоглобин, холестерол, триглицериди и брой лимфоцити; в) белтъчния катаболен индекс, изчислен чрез оценка на кинетиката на уреята, г) антропометрия, включваща „сухо тегло“, височина, измерване на гънки и обиколки, за да се определи процентът на общата телесна мазнина и маса без мазнини; и д) други като способност за упражнения, отговор на приложението на ваксината срещу хепатит и поява на добавени заболявания. В нашата услуга хранителната оценка се извършва ежемесечно с подкрепата на отдела по диетология и храна на самия институт.

По отношение на лечението, ние вече коментирахме, че през първите десетилетия на хемодиализа диетите бяха ограничени в приема на протеини, за да допълнят лошата ефективност на диализната процедура. По това време на пациентите с бъбречна недостатъчност беше препоръчана диетата, предложена от Кармело Джордано и Серджо Джовани, която беше силно ограничена в протеина, но с висока биологична стойност, с която беше възможно да се поддържат пациентите в положителен азотен баланс. За съжаление този тип диета може да бъде продължена само чрез поддържане на пациента гладен и жаден. В края на 80-те години хемодиализата става по-ефективна при премахване на излишните натрупани токсини и вода. Това направи възможно напускането на пациентите с хипер-протеинова висококалорична диета практически без ограничения, в резултат на което се наблюдава намаляване на разпространението на недохранването.

Наскоро извършен анализ в службата при повече от 200 пациенти, получили хемодиализа в подготовка за бъбречна трансплантация, наблюдава биохимично хранително подобрение (албумин, хемоглобин), антропометрично (възстановяване на телесните мазнини и обезмаслена маса) и други параметри (имунен отговор до прилагане на рекомбинантна ваксина срещу хепатит В и степен на рехабилитация) при 3 от 4 пациенти

По отношение на необходимостта от витамини и други незначителни хранителни вещества, ние препоръчваме парентерално приложение на комплекс В и витамин С, само когато има възможност за получаване на рекомбинантен еритропоетин, който поради високата си цена обикновено е недостъпен за типа популация, която обслужваме. Лозунгът в услугата по отношение на витамините е, че „лошата диета + витамините все още е лоша диета“.

В някои много специални случаи сме използвали рекомбинантен растежен хормон или карнитин. Първият се използва при млади пациенти в стадий на растеж, въпреки че с анекдотични резултати поради ниския брой пациенти с тези състояния (млади хора в растеж и с ресурси за придобиване на рекомбинантен растежен хормон) наблюдаваме увеличение до 10 cm на височина след няколко месеца при пациенти, които обикновено спират да растат поради уремия. Опитахме и растежен хормон при пациенти в напреднала възраст и тежко изтощени пациенти с (анекдотични) незадоволителни резултати. Карнитинът се използва в някои случаи с изразена анемия, с установена сърдечна недостатъчност и в някои случаи с хипертриглицеридемия. Нашите (анекдотични) резултати като цяло са задоволителни.

1. Giordano C, De Pascale C, Balestrieri C, Cittadini D, Crescenzi A: Включването на урея в серумни протеини на уремични пациенти. J Clin Invest 1966, 47: 1013.

2. Giovannetti S, Maggiore Q: Диета с ниско съдържание на азот с протеини с висока биологична стойност за тежка хронична уремия. Lancet 1964, I: 1000.

3. Guarnieri G, Faccini L, Lipartiti T, Ranieri F, Spangaro F, Giuntini T, Dardi Berquier-Vidali F, Raimondi A: Прости методи за хранителна оценка при хемодиализирани пациенти. Am J Clin Nutr 1980, 33: 1598.

4. Goldberg A, Hagberg J, Delmez J, Carney R, McKevitt P, Ehsani A, Harter H: Метаболитните и психологически ефекти от тренировките при пациенти на хемодиализа. Am J Clin Nutr 1980, 33: 1620.

5. Harvey K, Blumenkrantz M, Levine S, Blackburn G: Хранителна оценка и лечение на хронична бъбречна недостатъчност. Am J Clin Nutr 1980, 33: 1586

6. Llach F, Franklin S, Maxwell M: Диетично управление на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Нефрон 1975, 14: 401.

7. Bergstrom J, Butch H, Furst P, Hultman E, Josephson B, Noree L, Vinnars E: Интравенозно хранене с киселинни разтвори при пациенти с хронична уремия. Acta Med Scand 1972, 191: 359

8. Kurlin P: Метаболизъм на карнитин и употреба при пациенти с хронична диализа. Семинари по диализа 1990, 3: 166

9. Allman M, Stewart P, Tiler D, Horvath J: Добавяне на енергия и хранителен статус. Am J Clin Nutr 1990, 51: 558

10. Borah M, Schoenfeld P, Gotch F, Sargent J, Wolfson M, Humphreys M: Азотен баланс по време на интермитентна диализна терапия на уремия. Bidney Int 1978, 14: 491

11. Wolfson M: Патогенеза и лечение на недохранване при поддържаща диализа. UpToDate в медицината 1998, 1

12. Лоренцо V, Руфино М, Матин М: Хранителни аспекти в хемодиализата. В Valderrábano F: Договор за хемодиализа. Редакционна книга Médica JIMS, 1-во издание, Барселона, 1999 г., стр. 339.