ПИСМА ДО РЕДАКТОРА

Фулминантна чернодробна недостатъчност вследствие на злокачествена чернодробна инфилтрация

Фулминантна чернодробна недостатъчност, причинена от метастатично чернодробно заболяване

Ключови думи: фулминантна чернодробна недостатъчност. Чернодробна енцефалопатия. Метастази. Колоректален рак.

Ключови думи: Остра чернодробна недостатъчност. Чернодробна енцефалопатия. Метастази. Колоректални новообразувания.

Фулминантната чернодробна недостатъчност (FHF) е мултисистемно заболяване, причинено от чернодробно увреждане, което еволюира бързо и се проявява с развитието на енцефалопатия и промяна в коагулацията, при липса на предишно чернодробно заболяване (1,2).

В повечето случаи се появява като последица от вирусен хепатит или лекарствена токсичност. Неопластичната инфилтрация е известна, но рядка причина за този синдром. Развитието му е описано при различни видове тумори, включително новообразувания на стомашно-чревния тракт (3).

Колоректалният рак (CRC) се нарежда на второ място по заболеваемост и смъртност от рак в развитите страни. Развитието на метастази (MTS) е основната причина за смъртта, като най-често засяга черния дроб (4,5). Ние описваме случая на пациент, който е развил FHF, вторичен по отношение на чернодробните полово предавани болести, поради недиагностициран по-рано церковен CRC.

Клиничен случай

Препращаме случая на 73-годишен пациент, който се е консултирал за жълтеница и конституционален синдром с по-малко от 2 месеца еволюция. В спешното отделение е доказана голяма болезнена хепатомегалия и лабораторните тестове показват левкоцитоза с неутрофилия и смесена промяна на чернодробния профил, предимно холестатична (алкална фосфатаза и GGT над 10 пъти над нормалната стойност и ALT и AST по-малко от 3 пъти от нормална стойност), без чернодробна недостатъчност (Таблица I).

фулминантна

На 24 часа след приема той започва с объркана картина, която бързо еволюира до кома и треска, по-висока от 39ºC. Проведени са ултразвук на коремната кухина и КТ, като се наблюдават множество заемащи пространство, хиподензни, солидни чернодробни лезии, които са разпределени в двата лоба, заемащи практически целия орган, предполагащ STM (фиг. 1). Не е открит инфекциозен фокус, няколко кръвни култури са стерилни и чрез КТ е изключено наличието на мозъчни лезии.

Аналитично, чернодробният профил се влошава, представяйки значително повишаване на трансаминазите в диапазона на остър хепатит (ALT и AST, надвишаващо 20 пъти нормалната стойност със значително увеличение на LDH) и данни за чернодробна недостатъчност с прогресивно влошаване на бъбречната функция (Таблица I).

Въпреки интензивното лечение с мерки за борба с енцефалопатията, вазоактивни лекарства, широкоспектърни антибиотици във високи дози (за покриване на ЦНС като възможен фокус) и трансфузия на прясно замразена плазма, пациентът почина 5 дни след приемането в резултат на множество органи неуспех., без да се установи естеството на чернодробните лезии или техния произход поради бързото развитие. По тази причина е извършена клинична аутопсия.

При аутопсия беше потвърдено съществуването на обширен чернодробен MTS. Първичният тумор е цекален аденокарцином с диаметър 3 x 2 cm, Dukes D и Astler-Coller IV етап. Той представи инфилтрация на серозна и периваскуларна мастна тъкан и лимфна и венуларна инфилтрация. MTS в инфрадиафрагмални локорегионални лимфни възли и белодробен паренхим. Освен това се наблюдават лезии на асоцииран исхемичен хепатит и холангиолит и обширна автолиза на панкреаса и перипанкреаса.

Злокачествената инфилтрация в черния дроб е рядка причина за FHF, така че опитът е ограничен. Това обаче е третата причина за смърт при пациенти с рак (10%), след инфекции (36%) и кръвоизлив/тромбоемболия (18%) (6).

Характеризира се с остро начало на тежка чернодробна дисфункция без съществуваща цироза, развитие на жълтеница, коагулопатия и енцефалопатия за 21 дни и

Прогнозата му е силно променлива в зависимост от етиологията, възрастта и времето на установяване, като процентът на преживяемост без трансплантация на черен дроб е между 10-90%. Сърдечно-съдови (артериална хипотония), дихателни (плеврален излив, ателектаза, респираторен дистрес синдром), инфекциозни (сепсис), бъбречни (функционална бъбречна недостатъчност/хепаторенален синдром) и метаболитни усложнения могат да се развият в допълнение към неврологичните и коагулопатията (1, две) . Често откритие при аутопсии на пациенти с FHF е наличието на панкреатит (до 33%), както се наблюдава в този случай. Тази асоциация е описана за първи път през 1973 г. и патогенезата е неясна. Наличието на панкреатит е свързано с по-лоша прогноза и е необходим висок индекс на клинично подозрение за диагностицирането му в контекста на FHF (7).

Тази пациентка има септични симптоми, но не се наблюдава инфекциозен фокус и тя не реагира на широкоспектърни антибиотици. Наличието на синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) при FHF е често срещано дори при липса на потвърдена инфекция. Изглежда, че участва в прогресията на енцефалопатията и дава на състоянието по-лоша прогноза. Освобождаването на възпалителни цитокини, утаени или не от инфекция, може да бъде отговорно за SIRS и енцефалопатия (1,8).

Най-честите причини за FHF са вирусният хепатит и лекарствата. Други причини са синдромите на бременността в третия триместър (остър черен дроб, HELLP, прееклампсия), болест на Уилсън, отравяне с гъби, автоимунен хепатит, синдром на Budd-Chiari, исхемичен хепатит и злокачествена чернодробна инфилтрация (1,2).

Голям брой новообразувания могат да доведат до чернодробна MTS и впоследствие до FHF. Той е описан при тумори на стомашно-чревния тракт (рак на стомаха), гърдата, уротелиума, белите дробове и назофаринкса, както и при злокачествени меланоми и хематологични заболявания (болест на Хогдкин, не-Хогдкинови лимфоми, остри и хронични левкемии и злокачествена хистиоцитоза ) (3).

По отношение на CRC, не сме открили нито един случай на смърт, свързан с FHF, описан в литературата. Развитието на MTS обаче е основната причина за смърт при този вид тумор. Чернодробните STM се диагностицират при 10-25% от пациентите по време на резекция на първичния тумор и над 70% развиват STD през цялото му развитие (4,5).

Хистологично обичайното нещо при FHF, вторично на злокачествената инфилтрация, е да се открие дифузна паренхимна инфилтрация с интрасинусоидални отлагания на тези ракови клетки и обширна паренхимна некроза, вторична при исхемични лезии. Големи метастатични възли, като тези, наблюдавани в този случай, са рядкост.

Прогнозата за този тип FHF е много лоша, с мултиорганна недостатъчност, тъй като неизменната причина за смъртта и клиничните данни за сепсис обикновено присъстват 24 часа преди смъртта. Наличието на разпространено злокачествено заболяване е абсолютно противопоказание за трансплантация на черен дроб (3).

В обобщение представяме необичаен случай на FHF, свързан с чернодробна MTS на CRC, който също не е бил диагностициран преди това. Считаме, че вашият интерес се състои в това да запомните важността на разглеждането на злокачествената инфилтрация при диференциалната диагноза на който и да е FHF, дори ако пациентът няма анамнеза за неопластична патология, тъй като управлението му се променя.

M. Barreales, B. Casis, S. Sáenz López и J. A. Solís Herruzo

Служба по медицина на храносмилателната система. Университетска болница 12 октомври. Мадрид

Библиография

1. О'Грейди JG. Остра чернодробна недостатъчност. Postgrad Med J 2005; 81: 148-54.

2. Polson J, Lee WM. Документ за позицията на AASLD: управление на остра чернодробна недостатъчност. Хепатология 2005; 41: 1179-97.

3. Athanasakis E, Mouloudi E, Prinianakis G, Kostaki M, Tzardi M, Georgopoulos D. Метастатично чернодробно заболяване и фулминантна чернодробна недостатъчност: представяне на случай и преглед на литературата. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 1235-40.

4. Ван де Велде CJH. Лечение на чернодробни метастази на колоректален рак. Ан Онкол 2005; 16 (Доп. 2): ii144-ii149.

5. Castells A, Marzo M. Испанска асоциация по гастроентерология, Испанско общество по семейна и общностна медицина и Иберо-Американски Кокранов център. Насоки за клинична практика за превенция на колоректалния рак, 2004.

6. Ambrus JL, Ambrus CM, Mink IB, Pickren JW. Причини за смърт при пациенти с рак. J Med 1975; 6: 61-4.

7. Kuo PC, Plotkin JS, Johnson LB. Остър панкреатит и фулминантна чернодробна недостатъчност. J AM Coll Surg 1998; 187: 522-8.

8. Rolando N, Wade J, Davalos M, Wendon J, Philpott-Howard J, Williams R. Синдромът на системния възпалителен отговор при остра чернодробна недостатъчност. Хепатология 2000; 32: 734-9.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons