епилептичен

В
В 		В

Услуги по заявка

Вестник

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в xml формат
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете тази статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Статистика за достъп

Свързани връзки

  • Подобни в SciELO

Compartir

Онлайн версия В ISSN 0001-6002 Печат Версия В ISSN 0001-6012

Свръхрефрактерен епилептичен статус, разрешен с терапевтична хипотермия

(Супер-рефрактерен епилептичен статус, решен с терапевтична хипотермия)

Карлос Добълс-Рамирес и Донато А. Салас-Сегура

Рефрактерният епилептичен статус се дефинира като припадък, който продължава въпреки адекватното лечение с бензодиазепини и други антиконвулсанти, и суперрефрактерен епилептичен статус, който продължава след употребата на анестетици за повече от 24 часа. Всички форми на епилептичен статус трябва да бъдат лекувани бързо, за да се намали заболеваемостта и смъртността; обаче има малко доказателства за избор на едно конкретно лечение пред други. Хипотермията може да бъде безопасно и полезно лечение при лечението на тези пациенти. Съобщава се за случая на 14-годишен пациент със супер рефрактерен епилептичен статус, успешно лекуван с терапевтична хипотермия.

Дескриптори : терапевтична хипотермия, епилептичен статус, гърчове .

Рефрактерният епилептичен статус се дефинира като състояние, при което гърчовете продължават въпреки лечението с бензодиазепини и други антиепилептични лекарства, а суперрефрактерният статус като такъв, при който гърчовете продължават след употребата на анестетици за повече от 24 часа. Всяка форма на епилептичен статус трябва да се лекува незабавно, за да се предотврати заболеваемостта и смъртността; наличните доказателства в подкрепа на избора на конкретно лечение обаче са оскъдни. Хипотермията може да бъде безопасно и полезно лечение за лечение на тези пациенти. Отчитаме случая на 14-годишен пациент със суперрефрактерен епилептичен статус, който беше успешно лекуван с терапевтична хипотермия.

Ключови думи: Терапевтична хипотермия, епилептичен статус, гърчове.

Епилептикусът на състоянието (SE) е неврологичен спешен случай, който се определя оперативно като непрекъснати припадъци с продължителност повече от 5 минути или 2 или повече дискретни пристъпа, без да се възстанови напълно съзнанието. 1 Този тесен срок предполага, че управлението на кризи трябва да бъде бързо и енергично, за да се предотвратят усложнения и да се намали заболеваемостта и смъртността .

Приблизително 2/3 от пациентите с ЕЕ решават състоянието в Спешната помощ. От приетите пациенти около 30% ще повторят гърчове, въпреки вливането на фенитоин и е възможно до 40% от тях да продължат да гърчат, дори след употребата на лекарства от трета линия, като мидазолам, пропофол или тиопентал. 2, 3 Тези пациенти се считат за неустойчиви и управлението им е сложно и включва физически мерки, като хипотермия.

Терапевтичната хипотермия е успешна като мярка за защита на мозъка за страдащите от церебрална хипоксия поради кардиореспираторен арест или с трудно управляем мозъчен оток и с по-малък успех при пациенти с тежка травма на главата. Използването на тази терапия при ЕЕ е крайна мярка, когато антиепилептичните лекарства и анестетиците не са успели. 4

Представяне на дело

14-годишен пациент от мъжки пол от селски район, втори от трима братя и сестри, за които не е известно, че имат някакво хронично заболяване, включително епилепсия, или сериозна травма преди гърчове. Той е приет в регионална болница с анамнеза за количествена треска, главоболие, повръщане и поява на генерализирани тонично-клонични припадъци часове преди това, но с пълно възстановяване на съзнанието след всяка криза. Изследването на цереброспиналната течност показва само дискретна плеоцитоза от 10 лимфоцити с нормална биохимия и отрицателни култури. Предвид подозрението за вирусен енцефалит е предписан интравенозен ацикловир. По време на престоя в болницата той започва с ЕЕ, за което получава няколко дози диазепам и след това натоварваща доза фенитоин, последвана от поддържаща доза; Когато нямаше отговор, той беше интубиран и поставен на механична вентилация, за да започне инфузия на мидазолам и по-късно пентотал. След 72 часа не беше възможно да се спре ЕЕ и пациентът се прехвърля в болница от трето ниво, за да продължи лечението.

Той е приет в отделението за интензивно лечение (ICU), където се поставя непрекъснато електроенцефалографско наблюдение и се прилага тиопентал в максимални дози, които първоначално спират конвулсивните движения и изравняват електроенцефалограмната вълна. Направена е компютърна аксиална томография на черепа, със и без контрастно вещество, което се отчита като нормално; Повторено е изследването на цереброспиналната течност, което този път показва по-ниска лимфоцитна плеоцитоза от предишната (7 лимфоцита) и лек хиперпротеинен гръбначен мозък. Проба от течността се изпраща за вирусни PCR изследвания за херпесвируси, ентеровируси, флавируси и алфавируси, а когато са отрицателни, повечето от причинителите на вирусен енцефалит са изключени. Едновременно с тези проучвания, изолирана култура на урина a Enterococcus фекалис мултисензитив, който е бил лекуван с ампицилин.

При започване на намаляването на инфузионната доза тиопентал, пациентът отново представя епилептични разряди в електроенцефалографския мониторинг, за които мидазолам се започва едновременно, без да може да спре електрическата активност. Предвид неуспеха с тиопентал и мидазолам, се изпробват режими на кетамин и пропофол, които също не спират припадъците. През същия този период се тестват различни комбинации от перорални и парентерални антиконвулсанти, включително фенитоин, карбамазепин, натриев валпроат (първо интравенозно и по-късно през устата), ламотрижин, вигабатрин, клобазан и леветирацетам. .

Поради интубация, по-дълга от 10 дни и с оглед на перспективата за продължителна механична вентилация, той е отведен в операционната за открита трахеостомия и едновременно с това той се опитва да спре ЕЕ с инхалационни анестетици, мярка, която не е довела до резултат. Кетогенната диета, магнезиевият сулфат и човешкият гама глобулин също не работят.

Накрая е решено да се извърши терапевтична хипотермия като крайна мярка; това обаче трябваше да се забави, тъй като пациентът получи пневмония, свързана с механична вентилация поради Стафилококи ауреус резистентен към метицилин, което налага лечение с ванкомицин. За постигане на хипотермия е използвана охлаждаща машина с рециркулация на физиологичен разтвор през катетър с долна куха вена. Пациентът беше доведен до температура от 33 градуса по Целзий със скорост на охлаждане от 0,65 градуса на час и беше държан там в продължение на 24 часа.

След хипотермия пациентът продължава да показва периодично генерализирани парциални припадъци, но без повторно навлизане в ЕЕ. Направена е ЯМР на мозъка, която показва генерализирана загуба на обем на мозъчната тъкан, без вътрешни или екстраксиални маси, или доказателства за хипокампус и мозъчен ствол, но няма фокални лезии или други важни находки.

Пациентът беше изписан от интензивното отделение в добро състояние след 32 дни ЕЕ и 60 дни престой и беше върнат в назначената му болница. Три месеца по-късно тя можеше да ходи и да се грижи за себе си, а родителите й решиха, че трябва да се върне на училище. Не беше възможно да се установи етиологията на ЕЕ.

Първоначалното лечение на ЕЕ е с бензодиазепини, последвано от интравенозни антиепилептични лекарства. Супер-огнеупорен ЕЕ се дефинира като статус, който не реагира на това стандартно лекарство, 5 и супер-огнеупорен ЕЕ, като този, който продължава след употреба в продължение на повече от 24 часа анестетици (тиопентал, мидазолам и пропофол). няма рандомизирани или контролирани проучвания, които позволяват да се установи най-доброто управление на тези пациенти, така че терапията се основава на доклади от случаи и експертни становища. 7

През последните години нараства интересът към нефармакологичните терапии при управлението на ЕЕ, като кетогенна диета, стимулация на блуждаещия нерв, електрошокова терапия и нискочестотна транскраниална магнитна стимулация. Голяма част от изследванията са насочени към терапевтична хипотермия, може би поради факта, че тази терапия е била използвана за лечение на постаноксична енцефалопатия и някои други форми на мозъчно увреждане, особено свързани с отоци. Леката хипотермия (32 до 34 ° C) е ясно установена като полезна мярка след кардиореспираторен арест за подобряване на неврологичната прогноза. 8

Невропротективният ефект на хипотермията не е напълно изяснен, но е известно, че може да има два основни аспекта. От една страна, хипотермията потиска спонтанната епилептична активност и има антиконвулсивни ефекти 9, а от друга е доказано при животински модели, че забавя или предотвратява смъртта на хипокампалните неврони и е следствие от продължителните периоди на деполяризация, които Те в крайна сметка генерират свободни радикали и освобождават вълнуващи аминокиселини, като глутамат. В скорошна работа, Zhouet и др 10 демонстрира при плъхове с ЕЕ, индуциран от пилокарпин, че животните, лекувани с хипотермия и диазепам, имат намаление на NMDAR1 рецепторите, субединица на N-метил-D-аспартатните рецептори, свързани с увреждане на невроните, и увеличаване на експресията на c -Jun протеин, който е свързан с намаляване на клетъчната апоптоза. Плъховете, които не са получавали хипотермия, показват по-висока експресия на NMDAR1 и намален протеин c-Jun, заедно с по-големи хистологични доказателства за увреждане на невроните на хипокампуса.

Има съобщения за успешното използване на хипотермия от началото на 70-те години в бившия Съветски съюз; 11 през 1984 г., Орловски и др публикува своя опит с трима педиатрични пациенти, които са претърпели барбитуратна кома и умерена хипотермия (30-31 ° C) за контрол на ЕЕ. 12 Проучвания с животински модели показват, че най-добрият отговор на хипотермия се получава, ако антиконвулсивното лекарствено лечение се поддържа във форма. 13

Кори и др., 14 през 2008 г. те публикуваха поредица от 4 пациенти, получили терапевтична хипотермия за рефрактерна ЕЕ. При 2 от тях припадъчната активност е напълно спряна, а при другите 2 честотата на припадъците намалява, но двама пациенти умират, макар и не поради пряка хипотермия.

Следователно, при липса на клинични проучвания, които могат да установят истинската му стойност и позиция в рамките на ЕЕ подхода, хипотермията продължава да бъде валидна, но екстремна терапия.

Конфликт на интереси: няма конфликт на интереси за деклариране.

Източници на подкрепа: Няма източници на подкрепа за деклариране.

1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Време е да прегледаме определението за статус епилептикус. Епилепсия 1999; 40: 120-122. [Връзки]

2. Mayer SA, Claaseen J, Lokin J, Mendelsohn F, Denis LJ, Fitzsimmons BF. Рефрактерен епилептичен статус: честота, рискови фактори и въздействие върху резултата. Arch Neurol 2002; 59: 205-210. [Връзки]

3. Marik PE, Varon J. Управлението на епилептичния статус. Ракла 2004; 126: 581-591. [Връзки]

4. Roseetti A. Хипотермия при рефрактерен епилептичен статус. Критична грижа 2012, 16 (Suppl 2): ​​A26. [Връзки]

5. Bleck TP. Рефрактерен епилептичен статус. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 117-120. [Връзки]

6. Shorvon S, Ferlisi M. Резултатът от терапиите при рефрактерен и суперрефрактерен конвулсивен епилептичен статус и препоръки за терапия. Мозък 2012; doi: 10.1093/brain/aws091. [Връзки]

7. Shorvon S, Ferlisi M. Лечението на суперрефрактерен епилептичен статус: критичен преглед на наличните терапии и протокол за клинично лечение. Мозък 2011; 134: 2802-2818. [Връзки]

8. Bernard SA, Grey TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, и др. Лечение на коматозни оцелели след извънболничен арест с индуцирана хипотермия. N Engl J Med 2002; 346: 557-563. [Връзки]

9. Karkar KM, Garcia PA, Bateman L, Barbaro NM, Berger M. Фокалното охлаждане потиска спонтанната епилептиформна активност, без да променя прага на кората на двигателя. Епилепсия 2002; 43: 932-935. [Връзки]

10. Zhou Y, Wang Y, Shao Xm, Chen L, Wang Y. Ефекти от хипотермия върху мозъчно увреждане, предизвикано от епилептичен статус. Front Biosci 2012; 17: 1882-1890. [Връзки]

11. Лебедев V V, IoffeLuS. (Охлаждане на мозъка в рефрактерен епилептичен статус). Zurnalvoproskyneirokhirurgiiimeni N.N. Бурденко 1972; 36: 32-6. (Резюме). [Връзки]

12. Орловски JP, Erenberg G, Lueders H, CruEE RP. Хипотермия и барбитуратна кома за рефрактерен епилептичен статус. Crit care Med 1984; 12: 367-372. [Връзки]

13. Schmitt FC, Buchheim K, Meierkord H, Holtkamp M. Антиконвулсивни свойства на хипотермия при експериментален епилептичен статус. Neurobiol Dis 2006; 23: 689–696. [Връзки]

14. Corry JJ, Dhar R, Murphy T, Diringer MN. Хипотермия за рефрактерен епилептичен статус. Neurocrit Care 2008; 9: 189-197. [Връзки]

15. Roseetti A, Lowenstein DH. Управление на рефрактерния епилептикусинов статус при възрастни: все още повече въпроси, отколкото отговори. Lancet Neurol 2011; 10: 922-930. [Връзки]

16. Holtkamp M. Стратегии за лечение на рефрактерен епилептичен статус. Curr Opin Crit Care 2011; 17: 94-100. [Връзки]

17. Fernandez A, Claaseen J. Рефрактерен епилептичен статус. Curr опис критик Грижа 2012; 18: 127-131. [Връзки]

18. Roseetti A. Каква е стойността на хипотермията при остри неврологични заболявания и епилептичен статус? Епилепсия 2011; 52: 64-66. [Връзки]

Работа, извършена в Интензивно отделение, болница „Д-р. Рафаел Анхел Калдерон Гуардия "

Свързаност на автора: Интензивно отделение на болница „Dr. Рафаел Анхел Калдерон Гуардия ”. * [email protected]

Дата на получаване: 25 септември 2012 г. Дата на приемане: 18 април 2013 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution