Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

ендоск

През 1980 г. Gauderer и Ponsky описват ендоскопското и перкутанното поставяне на 14 френски тръби Pezzer като гастростомна тръба 1,2. Оттогава използването и поставянето на ендоскопски и перкутанни гастростомни епруветки (PEG) е широко разпространено. Основната индикация за поставяне на гастростомична тръба е да се поддържа ентерално хранене при пациенти с увредена храносмилателна система, но които поради проблеми с преглъщането, запушване или други причини не могат да поддържат споменатото хранене през устата и при които се приема, че споменатото хранително подкрепата трябва да се поддържа за период над 3-4 седмици 3 .

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИ ТЕХНИКИ

Алтернативи на ПЕГ са хирургична гастростомия, не-ендоскопска перкутанна гастростомия и използване на назогастралната сонда (NGS).

По отношение на хирургичната гастростомия са публикувани няколко серии, сравняващи и двете техники. Ретроспективните проучвания показват намаляване на заболеваемостта и смъртността, свързани с техниката при пациенти с ПЕГ в сравнение с тези с хирургична гастростомия.-
около 9-11. Различните проспективни проучвания обаче не потвърждават тези разлики по отношение на заболеваемост и смъртност. Използването на ПЕГ обаче е по-евтино, намалява времето за интервенция, нуждата от анестезия и времето за възстановяване в повечето случаи. По същия начин възможността за рестартиране на храненето на 24 часа позволява намаляване на времето за хоспитализация 12-14. Поради всички тези причини ПЕГ се счита за предпочитан пред класическата хирургична гастростомия. С развитието на лапароскопията хирургията предлага нова алтернатива на поставянето на гастростомичната тръба 15,16, включваща предимствата на по-малко агресивната хирургична техника пред възможността за извършване на свързана антирефлуксна хирургия 17 .

Перкутанното поставяне на гастростома без използване на ендоскопия и с радиологичен контрол има предимствата пред PEG, че изисква по-малко седация и избягва дискомфорта и рисковете от ендоскопия. Различни проучвания, при които резултатите от употребата на ПЕГ се сравняват с поставянето на гастростома под радиологичен контрол, показват подобни резултати по отношение на ефективността, с по-малко усложнения при радиологичната техника 18-22. Следователно, това е добра алтернатива на ПЕГ и също има специфични показания, като непроходима фарингоезофагеална стеноза. Интервенционната рентгенология обаче не се използва широко в нашата среда и рядко има възможност да се използват и двете техники в един и същ център.

Както вече споменахме, PEG е показан да поддържа достъп, за да подхранва пациентите с функционираща храносмилателна система, но с невъзможност да приемат храна. Има различни видове индикации в зависимост от ситуацията на пациента и различни начини за класифицирането им.

Ако разгледаме индикацията според етиологията на заболяването, което поражда необходимостта от поставяне на път за достъп до хранене, най-честата причина (90% от индикациите) е намаляването на способността за хранене и включва неврологични процеси, които произвеждат невромоторни дисфагия (сенилна деменция, съдови инциденти, болест на Алцхаймер, амиотрофична латерална склероза, множествена склероза, болест на Паркинсон, посттаноксична енцефалопатия, тумори и наранявания на главата или прогресираща надядрена парализа), заболявания на орофарингеалната кухина (тумори, изгаряния, травма), хранопровод (тумори, фистули, стриктури, каустика) и анорексия 28 .

Втора група е тази на пациенти с повишени или променени хранителни нужди, които не могат да се прилагат през устата, както при политравма 29, големи изгаряния 30, възпалителни заболявания на червата 31 или муковисцидоза 32 .

Трета група показания се състои от храносмилателна система и нарушения на абсорбцията, които се възползват от ентералното хранене (синдроми на късото черво, възпалително заболяване на червата, хроничен панкреатит или актиничен ентерит) 33 .

И накрая, четвъртата група показания за хранене е смес, образуван от пациенти с вродено сърдечно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, вродени метаболитни заболявания, непринудимо повръщане (hyperemesis gravidarum), пациенти със СПИН 34 или булоза на епидермолиза с езофагеално засягане.

Във всички възможни групи или класификации можем да различим и четири подгрупи според намерението за лечение. Първа подгрупа от пациенти с остро заболяване, потенциално възстановими и при които се очаква хранителната подкрепа да се запази за период по-дълъг от 3-4 седмици: това би било в случай на мозъчна травма и кръвоизлив, дихателна недостатъчност, които изискват трахеостомия и интубация за дълги периоди, големи изгаряния, орофарингеални туморни процеси, които ще получат лъчетерапия или заболявания на храносмилателната система, които се възползват от елементарни диети за дълги периоди като възпалително заболяване на червата, синдром на късото черво или хроничен панкреатит. Очакванията при тази група пациенти са да могат да премахнат ПЕГ след решаване на процеса, който е мотивирал неговото поставяне и да рестартират оралната диета. Това обаче се постига само в 6-21% от случаите 28,35-37 .

Втора подгрупа, със сигурност най-многобройна, е тази на пациенти с предимно неврологични, прогресиращи заболявания, които произвеждат невромоторни или обструктивни дисфагии, в които ПЕГ е поставен окончателно, тъй като е необратими процеси. Това биха били пациенти с амиотрофична латерална склероза, множествена склероза, болест на Алцхаймер, артериосклероза, фарингоезофагеални новообразувания, болест на Паркинсон, сенилна деменция или терминална кахексия, както при някои пациенти със СПИН, при които гастростомията допринася за подобряване на качеството им на живот.

Трета подгрупа, по-конфликтна, образувана от пациенти с нееволюционен хроничен патологичен процес с вегетативни състояния, като пост-съдови инциденти или посттаноксия или енцефалит или други причини, при които гастростомията е не само окончателна, но ще допринесе значително за поддържането или удължете продължителността на живота на тези пациенти. В тези случаи показанието трябва да бъде проучено и индивидуализирано и решението да бъде съгласувано, като се прецени, че ако се реши да се поддържа ентерално хранене, в здравните заведения, за членове на семейството, медицински сестри или болногледачи, PEG е очевидно по-удобен и лесен за грижи за и с по-малко дългосрочни усложнения от други системи.

Четвъртата подгрупа ще бъдат пациенти със стабилно хронично заболяване, но с продължителност на живота и адекватно качество на живот, като невромоторни дисфагии след съдови инциденти и доброкачествени езофагеални стриктури, неподатливи на лечение. В тази подгрупа, без обсъждане, PEG е избраната техника.

В нашия център, където от 1990 г. сме поставили 130 GEP, показанията (Таблица I) следват тенденцията на повечето от описаните серии. Най-честата индикация за хранене е неврологично заболяване (74% от случаите). Значителен процент има орофарингеални и езофагеални неоплазми (25 пациенти, 19%). И накрая, малка група (Таблица II) имаше различни показания, сред които се открояват 2 пациенти с доброкачествена езофагеална стриктура, рефрактерна на ендоскопско лечение, а не кандидати за хирургично лечение.

Отделна точка е педиатричната популация, при която можем да намерим различни индикации и ПЕГ заема важно място за поддържане развитието и растежа на пациентите. В поредицата от 220 гастростомии на Gauderer при деца 37 показанията са различни. При 159 пациенти (72%) показанието е невъзможност за преглъщане поради церебрална аноксия, орофарингеални и ларинготрахеални малформации, лицева хирургия, лицева травма, хромозомни и метаболитни аномалии, миопатии и други неврологични аномалии в останалите случаи. При 41 деца (18%) се използва за осигуряване на хранителни добавки, тъй като въпреки факта, че пациентите могат да преглъщат, те не получават достатъчно храна. Тази група включва пациенти с дефицит на растеж, вродени сърдечни заболявания, бронхопулмонална дисплазия, новообразувания, билиарна атрезия, СПИН и нарушения на моториката на хранопровода. При 13 пациенти (6%) причината е чревна: болест на Crohn, малабсорбция, чревна псевдообструкция. При 5 деца със синдром на Alagille и при 2 с бъбречна недостатъчност, PEG е поставен за прилагане на лекарства. И накрая, само в един случай PEG се използва като декомпресия.

Описани са множество показания за гастростомни епруветки, които остават изолирани или анекдотични ситуации, макар и ефективни при всяко обстоятелство. Най-широко описано е използването му като изпускателна тръба при чревни обструкции (перитонеална карциноматоза) 38 или свързана с йеюностомия като изхвърляне при гастродуоденални стенози 33, като фиксираща система при стомашен волвул 39, за приемане на лекарства с лоша поносимост 40,41 реинфузия на жлъчката 42 или като подход за терапевтична ендоскопия 43 .

Аспирационна пневмония и йеюностомия

Няма абсолютни противопоказания за поставянето на ПЕГ, въпреки че има група асоциирани заболявания, които поради риска от непосредствени усложнения и неуспех на техниката се класифицират като относителни противопоказания. Според Американската асоциация за храносмилателна ендоскопия 55 това би било наличието на значителен асцит, болезнено затлъстяване и аспирационна пневмония, вторични за гастроезофагеалния рефлукс. Други относителни противопоказания, споменати от повечето автори, са наличието на коагулопатия, портална хипертония и предишни стомашни операции.

В 2-8% от случаите ПЕГ не може да се извърши, тъй като стомахът не може да бъде осветен или идентифициран директно върху предната коремна стена, поради влагане на други вътрешности (хепатомегалия, дебело черво), анормална стомашна ситуация, предишна операция, малформации, асцит или болестно затлъстяване 28,35,36. Гастростомията под рентгенологичен или хирургичен контрол са алтернативите в тези случаи.

При педиатричната популация появата на предварително неоткрит гастроезофагеален рефлукс се наблюдава при до 24% от пациентите при поставяне на ПЕГ 59 и значителен процент от тях ще се нуждае от антирефлуксна операция за неговия контрол 37,59 .

Перитонитът се проявява в 0-1,2% и е свързан с времето на поставяне на ПЕГ или причинен от ранно отстраняване на тръбата преди образуването на фистулния тракт, т.е. преди първите 14 -20 дни 28,56,60, 61. Ранното ендоскопско поставяне на нова PEG тръба по пътя на предишната, в случаите на ранно самоизвличане на тръбата, предотвратява появата на перитонит и необходимостта от операция. След това време фистулозният тракт позволява екстракцията на катетъра и въвеждането на нов с малък риск от перфорация и перитонит. При развълнувани пациенти, при които съществува риск от самоиздърпване, тръбата трябва да се държи покрита през първите дни. Също така е важно да не се обърква наличието на пневмоперитонеум, доста често срещано явление (36-38%) 62 след поставяне на ПЕГ и което отзвучава спонтанно, с картина на перитонит. Ако има съмнения, трябва да се направи радиологично изследване с контраст, преди да се оперира пациента.

Кървенето е рядко усложнение и обикновено е свързано с образуването на язви на мястото на гастростома поради прекомерно сцепление на тръбата 63. Ендоскопията за потвърждаване на диагнозата и терапията, в допълнение към разхлабването на външния ограничител, обикновено е достатъчна в повечето случаи.

Некротизиращият фасциит, макар и рядък и описан в много малко случаи, е сериозно усложнение 64-65. Характеризира се със значителна некроза на повърхностните слоеве на фасцията. Ако не се диагностицира и не се лекува агресивно чрез хирургично отстраняване, то носи висока смъртност. Появява се 4-14 дни след интервенцията с висока температура, болка, целулит, кожен оток и понякога крепитус. Той е описан при пациенти с недохранване или пациенти с диабет, сърдечни заболявания или затлъстяване. Липсата на антибиотична профилактика, което прави прекалено малък коремен разрез, оставяйки ПЕГ фиксиран с твърде много напрежение и затлъстяването са описани като други възможни допринасящи етиологии 64-66 .

Гастроколичната фистула е друго рядко, но сериозно усложнение поради неволното вместване на дебелото черво между стомаха и коремната стена. Той се открива едва месеци след поставянето на ПЕГ, често при първата смяна на тръбата. Проявява се чрез диария или аспирация на фекалоидно съдържание през тръбата. Обикновено, с изтеглянето на сондата, проблем 67 е решен, най-добрият начин да го избегнете е да извършите правилно всички стъпки от техниката, особено поддържайки максималното инсуфлация на стомаха по време на целия процес на пункция.

Друго усложнение, което понякога изисква хирургично лечение, е познатото в англосаксонския термин синдром на погребанния бампер, който се състои от задържане на субмукозата или във фистулния тракт на вътрешния връх на сондата поради прекомерно сцепление, понякога в резултат на прогресивно увеличаване на теглото и дебелината на коремната стена на пациента, без това да се придружава от намаляване на налягането между спирките. Това усложнение беше особено често при някои търговски съоръжения, които вече бяха изтеглени от пазара. Използването на подвижни тягови сонди, без ендоскопия, прави решението на този проблем лесно, тъй като е достатъчно да премахнете сондата, като я издърпате и замените.

Други леки усложнения, свързани с техниката, са наличието на паралитичен илеус, който ще изчезне спонтанно за 48-72 часа, треска, коремна болка и образуване на хематом на коремната стена. Всички те се срещат в по-малко от 1% от случаите. Запушването на тръбата и излизането на храна или стомашната секреция от краищата на раната, както и влошаване на сондата, които изискват нейната подмяна, са описани по-късно по-често.

Има съобщения за няколко случая на УНГ или метастази в тумор на хранопровода в стомаха или гастростомичния тракт. Във всички случаи е била използвана тяговата техника 72 .

ФАКТОРИ НА СМЪРТНОСТТА И РИСКА

В заключение, PEG е проста техника за изпълнение, лесна за научаване, с ниска заболеваемост и ниска незабавна смъртност. Това трябва да се разглежда като избрана техника при пациенти, които не могат да се хранят или да поддържат хранителните си нужди през устата с ненарушена храносмилателна система и при които се предполага, че ще се нуждаят от хранителна подкрепа за период от повече от 4 седмици. Във всички случаи индикацията трябва да бъде индивидуализирана, да се предостави изчерпателно обяснение на пациента и членовете на семейството и да се оценят рисковите фактори за усложнения. Аспирационната пневмония е най-честото усложнение, особено при пациенти, насочени за поставяне на ПЕГ, които имат анамнеза за предишни аспирации. Трябва да се извършват контролирани проучвания, за да се оцени ролята и полезността на директната ендоскопска йеюностомия при тези пациенти.