, MBBS, д-р, Университет в Аделаида, Кралска болница в Аделаида

хипопитуитаризъм

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • 3D модели (0)
  • Маси (2)
  • Видео (0)

Структурата и функцията на хипофизата и връзките между нея и хипоталамуса са разгледани в Преглед на ендокринната система.

Хипопитуитаризмът се разделя на

Основна: причинена от нарушения, засягащи хипофизната жлеза

Вторични: Причинени от нарушения на хипоталамуса

Различните причини за първичен и вторичен хипопитуитаризъм са изброени в Таблицата за причините за хипопитуитаризма.

Причини за хипопитуитаризъм

Причини, които засягат предимно хипофизната жлеза (първичен хипопитуитаризъм)

Исхемичен инфаркт или некроза

Шок, особено след раждането (синдром на Sheehan), при захарен диабет или сърповидно-клетъчна анемия

Съдова тромбоза или аневризма, особено на вътрешната каротидна артерия

Менингит (туберкулозен, други бактерии, гъбични, маларийни)

Идиопатичен дефицит на един или повече хипофизни хормони

Лекарства (напр. Хипофизит на инхибитор на имунната контролна точка)

Причини, засягащи предимно хипоталамуса (вторичен хипопитуитаризъм)

Недостиг на хипоталамичен неврохомон

Хирургично трансекция на стъблото на хипофизата

Фрактура на основата на черепа

Знаци и симптоми

Признаците и симптомите зависят от основната причина и специфичните хипофизни хормони, които са дефицитни или липсват. Началото на заболяването обикновено е коварно и пациентът може да не знае за това, въпреки че началото понякога е внезапно или катастрофално.

Най-често първият дефицитен хормон е хормон на растежа (GH), последван от гонадотропини и накрая тироид-стимулиращ хормон (TSH) и ACTH. Дефицитът на вазопресин (причиняващ централен безвкусен диабет) е рядък при първични хипофизни нарушения, но е по-често при пациенти с лезии на хипофизната дръжка и хипоталамуса. Функцията на всички жлези, на които действат тези дефицитни хормони, намалява (панхипопитуитаризъм).

Дефицитът на лутеинизиращ хормон (LH) и фоликулостимулиращ хормон (FSH) при момчетата забавя пубертета. Жените в пременопауза развиват аменорея, намалено либидо, регресия на вторичните полови белези и безплодие. Мъжете развиват еректилна дисфункция, тестикуларна атрофия, намалено либидо, регресия на вторичните сексуални характеристики и намалена сперматогенеза, с последващ стерилитет.

Дефицитът на GH може да допринесе за намалена енергия, но като цяло е асимптоматичен и не се открива при клинична оценка при възрастни. Не са тествани хипотезите, че дефицитът на GH ускорява развитието на атеросклероза. Ефектите от дефицита на GH при деца ще бъдат разгледани в друг раздел.

Дефицитът на TSH води до хипотиреоидизъм, със симптоми като оток на меките тъкани на лицето, дрезгав глас, брадикардия и непоносимост към студ.

Дефицитът на ACTH причинява хипосадренализъм, което от своя страна води до умора, хипотония и непоносимост към стрес и инфекции. Дефицитът на ACTH не причинява хипопигментацията, характерна за първичната надбъбречна недостатъчност. Дефицитът на ACTH не предизвиква хипонатриемия или хиперкалиемия, както се случва при първична надбъбречна недостатъчност, тъй като пътят ренин-ангиотензин-алдостерон остава непокътнат.

Хипоталамусните лезии, които могат да причинят хипопитуитаризъм, също могат да засегнат центровете, които контролират апетита, с развитие на синдром, подобен на анорексия, или понякога могат да причинят хиперфагия с болезнено затлъстяване.

The Синдром на Шийхан, засягаща пуерпералните жени, това е хипофизна некроза, вторична след хиповолемия и шок, която се появява в непосредствения следродилен период. След раждането пациентът не може да започне да кърми бебето и може да изпита умора и загуба на космите на срамната и подмишниците.

The инфаркт на хипофизата е комплекс от симптоми, причинени от хеморагичен инфаркт на нормална хипофизна жлеза или, по-често, на хипофизен тумор. Острите симптоми включват силно главоболие, скованост на врата, треска, дефекти на зрителното поле и парализа на окуломоторния нерв. Полученият оток може да компресира хипоталамуса и да причини сънливост или кома. Различни степени на хипопитуитаризъм могат да се развият внезапно и пациентът може да получи съдов колапс поради АКТХ и дефицит на кортизол. Цереброспиналната течност обикновено съдържа кръв и ЯМР документира кръвоизлив.

Диагноза

Нива на хипофизния хормон: TSH, пролактин, LH, FSH,

Целеви нива на хормони в органи: нива на свободен тироксин (Т4), тестостерон (при мъжете) или естрадиол (при жените) и кортизол плюс тестове за провокация на хипоталамо-надбъбречната ос

Понякога други провокационни тестове

Клиничните характеристики обикновено са неспецифични и диагнозата трябва да бъде потвърдена преди индикацията за доживотна хормонозаместителна терапия. Дисфункцията на хипофизата трябва да се разграничава от анорексия нервоза, хронично чернодробно заболяване, миотонична дистрофия, полигландуларно автоимунно заболяване и заболявания на другите ендокринни жлези (вж. Таблица Разграничение между генерализиран хипопитуитаризъм и други заболявания). Клиничната картина може да обърка, особено когато функцията на няколко хормона е нарушена едновременно. Доказателства за структурни аномалии на хипофизата и хормонални дефицити трябва да се търсят с образни изследвания и лабораторни изследвания.

Диференциация между генерализиран хипопитуитаризъм и други избрани нарушения

Преобладаване на жените, кахексия, промени в концептуализацията на храната и изображението на тялото, поддържане на вторични полови характеристики въпреки аменореята, повишени базови нива на растежен хормон и кортизол

Доказателства за чернодробно заболяване, лабораторни изследвания

Прогресивна слабост, преждевременна алопеция, катаракта, ускорено стареене на чертите на лицето, лабораторни изследвания

Полигландуларно автоимунно заболяване †

Концентрации на хипофизен хормон

* Може да причини хипогонадизъм и обща слабост.

† Ако компрометираните жлези подлежат на контрол на хипофизата.

Образни изследвания

Трябва да се направи КТ или ЯМР с висока разделителна способност, с контрастни вещества, ако се сметне за необходимо (за да се изключат структурни нарушения, като аденоми на хипофизата). Позитронно-емисионната томография (PET) е изследователски инструмент, който се използва в няколко специализирани центъра и рядко се посочва в клиничната практика. Когато не е налично съвременно неврорадиологично оборудване, обикновена странична рентгенография с конус надолу на sella turcica може да идентифицира макроаденоми на хипофизата> 10 mm в диаметър. Мозъчната ангиография е показана само когато други образни тестове предполагат периселарни съдови аномалии или аневризми.

Лабораторни тестове

Първоначалната оценка трябва да включва търсене на недостатъци на TSH и ACTH, тъй като и двете нарушения могат да бъдат животозастрашаващи. Търсенето на дефицити на други хормони е описано в друг раздел.

Трябва да се измерват концентрациите на свободен T4 и TSH. При генерализиран хипопотуитаризъм нивата на двата хормона обикновено са ниски, въпреки че може да се идентифицира и нормално ниво на TSH с нисък свободен T4. За разлика от това, повишената концентрация на TSH с нисък свободен T4 показва първично нарушение на щитовидната жлеза.

Даването между 200 и 500 mcg тиреотропин-освобождаващ хормон (TRH) интравенозно за 15 до 30 секунди може да помогне за идентифициране на пациенти с хипоталамусна дисфункция и да ги разграничи от тези с дисфункция на хипофизата, въпреки че не се изисква често. Концентрациите на TSH в серума обикновено се измерват в началото на проучването, 20 и 60 минути след инжектирането. Ако хипофизната функция е нарушена, концентрацията на TSH трябва да се повиши> 5 mU/L, с пикови стойности 30 минути след инжектирането. Късното повишаване на серумната концентрация на TSH може да се дължи на хипоталамусно заболяване. Въпреки това, някои пациенти с първично заболяване на хипофизата също изпитват късно повишаване.

Нивата на серумен кортизол сами по себе си не са надеждни показатели за функцията на ACTH-надбъбречната ос, въпреки че много ниско ниво на серумен кортизол сутрин (инсулин. Краткото стимулиране на ACTH тест се състои в приложението на 250 mcg синтетичен ACTH интравенозно или интрамускулно (тест с конвенционална доза) ) или 1 mcg интравенозно (тест с ниска доза), след което се измерва кръвен кортизол непосредствено преди и 30 и 60 минути след прилагане на синтетичен ACTH. Концентрацията на кортизол може да се повиши значително, като се има предвид пик от 20 mcg/dL (552 nmol/L) краткият тест за стимулиране на АСТН е ненормален само при вторичен дефицит на кортизол, когато този тест се извършва по-малко между 2 и 4 седмици след установяването на дефицита, тъй като преди тази дата надбъбречните жлези все още не са атрофирали и запазват способността си да респ излагане на екзогенен ACTH.

Нито краткият тест за стимулиране на АСТН, нито тестът за толерантност към инсулин не могат да разграничат първичната надбъбречна недостатъчност (болест на Адисън) от вторичната (хипопитуитаризъм), ако са поръчани като единично проучване. Тестовете, които позволяват тази диференциация и оценката на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, ще бъдат описани в раздела Адисонова болест.

Тестът с кортикотропин освобождаващ хормон (CRH) се прави, за да се направи разлика между първична, вторична (хипофизна) и третична (хипоталамусна) надбъбречна недостатъчност. CRH 1 mcg/kg се прилага интравенозно чрез бързо инжектиране. След това се измерват серумни концентрации на ACTH и кортизол 15 минути преди, непосредствено преди инжектирането (изходно ниво) и 15, 30, 60, 90 и 120 минути след инжектирането. Неблагоприятните ефекти, които могат да се наблюдават, са преходни горещи вълни, метален вкус в устата и лека и преходна артериална хипотония.

Рутинно се измерват нивата на пролактин. Тези стойности обикновено се увеличават до 5 пъти в сравнение с нормалните в присъствието на голям тумор на хипофизата, дори ако той не синтезира пролактин. Туморът компресира стъблото на хипофизата, предотвратявайки допамина, който инхибира производството и секрецията на пролактин, да достигне хипофизата. Пациентите с този тип хиперпролактинемия често имат хипогонадотропизъм и вторичен хипогонадизъм.

Измерването на базалните нива на LH и FSH е най-полезно за оценка на хипопитуитаризма при жени в постменопауза, които не получават екзогенни естрогени и при които при нормални условия нивата на циркулиращия гонадотропин са повишени (> 30 mIU/mL [> 30 IU/L]). Въпреки че нивата на гонадотропин са склонни да бъдат ниски при други пациенти с панхипопитуитаризъм, има известно припокриване с нормалния диапазон. Нивата на двата хормона трябва да се повишат в отговор на прилагането на 100 mcg синтетичен гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) интравенозно, с пик на LH на 30 минути и FSH на 40 минути след приложението на GnRH. Въпреки това, при пациенти с хипоталамо-хипофизна дисфункция могат да бъдат идентифицирани нормални, намалени или липсващи отговори. Нормалното увеличение на нивата на LH и FSH в отговор на GnRH варира. Прилагането на екзогенен GnRH не е полезно за разграничаване на първични хипоталамусни нарушения от първични хипофизни нарушения.

Не се препоръчва скрининг за дефицити на GH при възрастни, освен ако не се предвижда прилагане на терапия с GH (напр. Поради намалена енергия и качество на живот, причинени от неизвестно при пациенти с хипопитуитаризъм, получаващи пълно заместване на другите хормони). Подозира се дефицит на GH при наличие на дефицит на ≥ 2 хипофизни хормона. Тъй като концентрацията на GH варира в зависимост от времето на деня и други фактори и е трудна за интерпретация, се използват концентрациите на инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1), които отразяват тези на GH; ниските нива предполагат дефицит на GH, но нормалните нива не го изключват. Може да е необходим тест за предизвикателство за освобождаване на GH.

Въпреки че полезността на хормонално-освобождаващото предизвикателство на хипофизната функция все още не е потвърдена, ако тези тестове бъдат избрани, едновременната оценка на няколко хормона е по-ефективна. Тестът се състои от едновременно приложение на хормон-освобождаващ хормон на растежа (1 mcg/kg), CRH (1 mcg/kg), TRH (200 mcg) и GnRH (100 mcg) интравенозно за 15 до 30 секунди. След това глюкозата, кортизолът, GH, TSH, пролактин, LH, FSH и ACTH след това се измерват на чести интервали през следващите 180 минути. Нормалните отговори са същите като тези, споменати за отделните тестове.