, Доктор по медицина, Медицинският град, град Пасиг, метро-Манила, Филипини

manual

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (1)
  • 3D модели (0)
  • Маси (3)
  • Видео (0)

Може да повлияе на макронутриенти (напр. Протеини, въглехидрати, мазнини) или микроелементи (напр. Витамини, минерали), което води до прекомерна фекална екскреция, хранителни дефицити и храносмилателни симптоми. Малабсорбцията може да бъде глобална, с нарушена абсорбция на почти всички хранителни вещества, или частична (изолирана), с малабсорбция само на специфични хранителни вещества.

Патофизиология

Храносмилането и абсорбцията протичат в три фази:

Интралуминална хидролиза на мазнини, протеини и въглехидрати от ензими; в тази фаза жлъчните соли увеличават разтварянето на мазнините

Храносмилане чрез ензими за кантиране с четка и усвояване на крайни продукти

Лимфен хранителен транспорт

Терминът малабсорбция обикновено се използва, когато има промяна на някоя от тези фази, но, строго погледнато, промяната на фаза 1 е лошо храносмилане, а не малабсорбция.

Храносмилане на липиди

Панкреатичните ензими (липаза и колипаза) разграждат дълговерижните триглицериди до мастни киселини и моноглицериди, които се комбинират с жлъчните киселини и фосфолипидите, образувайки мицели, които пресичат йеюналните ентероцити. Абсорбираните мастни киселини се ресинтезират и се комбинират с протеини, холестерол и фосфолипиди, за да образуват хиломикрони, които се транспортират от лимфната система. Триглицеридите със средна верига се абсорбират директно.

Неабсорбираните мазнини улавят мастноразтворимите витамини (A, D, E, K) и вероятно някои минерали, с последващ дефицит. Пролиферацията на бактерии определя деконюгацията и дехидроксилирането на жлъчните соли, което ограничава усвояването на мазнините. Неабсорбираните жлъчни соли стимулират секрецията на вода в дебелото черво, което води до диария.

Храносмилане на въглехидрати

Ензимът на панкреатичната амилаза и граничните ензими разграждат въглехидратите и дизахаридите до техните монозахаридни компоненти. Бактериите в дебелото черво ферментират неусвоените въглехидрати, като произвеждат въглероден диоксид, метан, водород и късоверижни мастни киселини (бутират, пропионат, ацетат и лактат). Тези мастни киселини причиняват диария. Газът причинява подуване на корема.

Храносмилане на протеини

Стомашният пепсин инициира смилането на протеините в стомаха (и също така стимулира освобождаването на холецистокинин, което е от решаващо значение за секрецията на панкреатичните ензими). Ентерокиназата, ензим, който ограничава четката, активира трипсиногена до трипсин, който превръща многобройни панкреатични протеази в техните активни форми. Активните панкреатични ензими хидролизират протеините до олигопептиди, които директно се абсорбират и хидролизират до аминокиселини.

Етиология

Причините за малабсорбция са многобройни (вж. Причини за малабсорбция). Някои нарушения на малабсорбцията (напр. Целиакия) нарушават усвояването на повечето хранителни вещества, витамини и микроелементи (глобална малабсорбция); други (например пернициозна анемия) са по-селективни.

Панкреатичната недостатъчност причинява малабсорбция, ако> 90% от функцията е загубена. Повишената луминална киселинност (напр. Синдром на Zollinger-Ellison) инхибира липазата и храносмилането. Цирозата и холестазата намаляват чернодробния синтез на жлъчка или пристигането на жлъчни соли в дванадесетопръстника, което причинява малабсорбция. На други места в тази глава се обсъждат други причини.

Острите бактериални, вирусни и паразитни инфекции (вж. Също Общ преглед на гастроентерита) могат да причинят преходна малабсорбция, вероятно в резултат на повърхностно и преходно нараняване на ворсинките и микровилините. Хроничните бактериални инфекции на тънките черва са необичайни, с изключение на тези, свързани със слепи цикли, системна склероза и дивертикули. Чревните бактерии могат да изчерпят витамин В12 и други хранителни вещества, евентуално да попречат на ензимните системи и да причинят увреждане на лигавицата.

Причини за малабсорбция

Неадекватно стомашно смесване или бързо изпразване

Гастректомия на Billroth II

Недостатъчно храносмилателни вещества

Обструкция на жлъчните пътища и холестаза

Индуцирана от холестирамин загуба на жлъчна киселина

Дефицит на сукраза-изомалтаза

Ненормална подвижност вследствие на диабет, склеродермия, хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм

Бактериална пролиферация поради слепи бримки (деконюгация на жлъчните соли), дивертикули в тънките черва

Остра епителна промяна

Остри чревни инфекции

Хронична епителна промяна

Радиационен ентерит

Резекция на червата (напр. При болест на Crohn, волвулус, инвагинация или инфаркт)

Байпас на Jejunoileal за затлъстяване

Промяна на транспорта

Обструкция на хилозни съдове поради лимфом или туберкулоза

Недостиг на вътрешен фактор (както при пернициозна анемия)

Знаци и симптоми

Ефектите на неабсорбираните вещества, особено върху глобалната малабсорбция, са диария, стеаторея, подуване на корема и газове. Други симптоми се дължат на хранителни дефицити. Често пациентите отслабват въпреки адекватния прием на храна.

Хроничната диария е най-честият симптом и е това, което често подтиква към оценка на пациента. Стеатореята (мастни изпражнения, отличителен белег на малабсорбция) възниква, когато се отделят> 7 g/ден мазнини. Стеатореята причинява неприятно миришещи, бледи, обемисти и мазни изпражнения.

В случаите на напреднала малабсорбция възникват тежки дефицити на витамини и минерали; симптомите са свързани със специфичен хранителен дефицит (вж. Симптоми на малабсорбция). Недостигът на витамин В12 може да се наблюдава при синдром на сляпа верига или след обширна резекция на дисталния илеум или стомаха. Недостигът на желязо може да бъде единственият симптом при пациент с лека малабсорбция.

Симптоми на малабсорбция

Анемия (хипохромна, микроцитична)

Витамин В12, фолиева киселина

Кръвоизлив, натъртване, петехии

Витамини К и С

Витамини В2 и В12, фолиева киселина, ниацин, желязо

Болка в крайниците, костите, патологични фрактури

Калий, магнезий, калций, витамин D

Витамини В1, В6, В12

Аменореята може да се дължи на недохранване и е важна проява на цьолиакия при млади жени.

Диагноза

Диагнозата обикновено е клинично очевидна от подробна история на пациента

Кръвни тестове за изследване на последиците от малабсорбцията

Изследване на мазнини в изпражненията за потвърждаване на малабсорбция (ако се съмнявате)

Причината се диагностицира чрез ендоскопия, контрастни рентгенови лъчи или други изследвания, базирани на констатациите.

Подозира се малабсорбция при пациент с хронична диария, загуба на тегло и анемия. Понякога етиологията е очевидна. Например, пациентите с малабсорбция вследствие на хроничен панкреатит често имат анамнеза за епизоди на остър панкреатит. Пациентите с целиакия могат да имат класическа диария през целия живот, обострена от продукти, съдържащи глутен, и дерматит херпетиформис. Пациентите с цироза и рак на панкреаса могат да се проявят с жълтеница. Подуване на корема, прекомерно образуване на газове и водниста диария в рамките на 30 до 90 минути от приема на въглехидрати предполагат дефицит на дизахаридаза, обикновено лактаза. Предишни обширни коремни операции предполагат синдром на късото черво.

Ако историята предполага конкретна причина, последващите проучвания трябва да се фокусират върху това разстройство (вж. Фигура Предложена оценка за малабсорбция). Ако няма очевидна причина, могат да се поръчат кръвни тестове като инструменти за разследване (напр. Пълна кръвна картина, кръвна картина, феритин, витамин В12, фолиева киселина, калций, албумин, холестерол, протромбиново време). Резултатите от изследването могат да предложат диагноза и да насочат по-нататъшното разследване.

Предложена оценка за малабсорбция

Макроцитната анемия трябва да ускори определянето на серумните концентрации на фолиева киселина и В12. Дефицитът на фолиева киселина е често срещан при лигавични разстройства, засягащи проксималния сегмент на тънките черва (напр. Цьолиакия, тропическа спру, болест на Whipple). Ниските нива на В12 могат да присъстват при пернициозна анемия, хроничен панкреатит, бактериална пролиферация и патология на крайния сегмент на илеума. Комбинацията от ниски нива на B12 и високи нива на фолиева киселина предполага наместване на бактериален свръхрастеж, тъй като чревните бактерии използват витамин B12 и синтезират фолиева киселина.

Микроцитната анемия предполага недостиг на желязо, което може да се наблюдава при цьолиакия. Албуминът е общ показател за хранителния статус. Хипоалбуминемията може да се дължи на нисък прием, по-нисък синтез при цироза или изчерпване на протеините. Ниската концентрация на серумен каротин (предшественик на витамин А) предполага малабсорбция, ако приемът е достатъчен.

Потвърждение за малабсорбция

Тестовете за потвърждаване на малабсорбцията са подходящи, когато симптомите са неясни и няма очевидна етиология. Повечето тестове оценяват малабсорбцията на мазнини, защото е относително лесно да се измери. Потвърждаването на въглехидратната малабсорбция не е полезно, след като е доказана стеаторея. Тестовете за малабсорбция на протеини се правят рядко, тъй като фекалният азот е труден за измерване.

The директно определяне на мазнините в изпражненията в 72-часова колекция е златният стандарт за установяване на стеаторея, но е ненужен в случай на груба стеаторея с очевидна причина. Този тест обаче се извършва рутинно само в няколко центъра. Изпражненията се събират за 3-дневен период, през който пациентът консумира ≥ 100 g мазнини на ден. Общата мазнина се измерва в изпражненията. Мазнините в изпражненията> 7 g/ден са ненормални. Въпреки че тежката малабсорбция на мазнини (фекални мазнини ≥ 40 g/ден) предполага панкреатична недостатъчност или лигавична патология на тънките черва, този тест не определя конкретната причина за малабсорбцията. Тъй като тестът е тромав, неприятен и отнема много време, той е неприемлив за повечето пациенти и е труден за извършване.

The Судан III оцветяване на цитонамазка това е прост и директен тест за откриване на фекални мазнини, но не количествен. Киселинният стеатокрит е гравиметричен анализ, извършен върху единична проба изпражнения; съобщава се, че има висока чувствителност и специфичност (използвайки 72-часовото събиране като стандарт). Анализът на близката инфрачервена отражателна способност (NIRA) едновременно изследва мазнини, азот и въглехидрати във фекалните вещества. Тези тестове не са широко достъпни в Съединените щати.

The определяне на еластаза и химотрипсин във фекалните вещества също може да помогне за разграничаване на панкреатичните и чревните причини за малабсорбция; и двете са намалени при екзокринна панкреатична недостатъчност, докато и двете са нормални при чревни причини.

Ако етиологията не е очевидна, може да се направи тест за абсорбция на D-ксилоза; днес обаче рядко се посочва поради появата на усъвършенствани образни изследвания и ендоскопски изследвания. Въпреки че целостта на чревната лигавица може да бъде оценена неинвазивно, като помага да се разграничи лигавицата от заболяването на панкреаса, необичайният резултат от теста за D-ксилоза изисква ендоскопско изследване с биопсии на лигавицата на тънките черва. Следователно, биопсията на тънките черва замени този тест за установяване на патология на чревната лигавица.

D-ксилозата се абсорбира чрез пасивна дифузия и не изисква панкреатични ензими за храносмилане. Нормалният тест за D-ксилоза при наличие на умерена до тежка стеаторея показва по-скоро екзокринна панкреатична недостатъчност, отколкото патология на тънкочревната лигавица. Синдромът на свръхрастеж на бактерии може да доведе до ненормални резултати, тъй като ентеричните бактерии метаболизират пентозите, намалявайки наличната D-ксилоза за усвояване.

След гладуване пациентът получава 25 g D-ксилоза в 200-300 ml вода през устата. Урината се събира за 5 часа и след 1 час се взема венозна проба. D-ксилоза 20 mg/dL в серум (1,33 mmol/L) или 4 g в проба от урина показва нормална абсорбция. Фалшиво ниски нива се наблюдават и при бъбречни заболявания, портална хипертония, асцит или забавено изпразване на стомаха.

Диагностика на причината за малабсорбция

По-специфични диагностични тестове (например горна ендоскопия, колоноскопия, рентгенография на барий) са посочени за диагностициране на различни причини за малабсорбция.

A висока ендоскопия с биопсия на тънките черва, когато се подозира патология на лигавицата на тънките черва или ако тестът за D-ксилоза е необичаен при пациент с масивна стеаторея. Ендоскопията позволява визуална оценка на лигавицата на тънките черва и помага за насочване на биопсии към засегнатите области. Аспиратът на тънките черва може да бъде изпратен за бактериална култура и преброяване на колонии, за да се демонстрира бактериален растеж в случай на клинично съмнение. Сега видео ендоскопът може да се използва за търсене на дистални заболявания на тънките черва, които са извън обсега на обикновения ендоскоп. Хистологичните характеристики на биопсията на тънките черва (вж. Хистология на лигавицата на тънките черва при някои малабсорбтивни нарушения) установяват специфична лигавична патология.