ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Генерализирана хиперпигментация. Относно един случай

Генерализирана хиперпигментация. Да предложи дело

Д-р Пруденсио Сория Овиедо, I Д-р Мабле Моралес Калдерон, I Д-р Хосе Алберто Алфонсо де Леон, II Д-р Мария дел Кармен Алварес Ескобар, II Д-р Арнела Торес Алварес II

I Поликлиника Octavio de la Concepción. Алакранес, Унион де Рейес. Матанзас, Куба.
II Comandante Faustino Pérez Hernández Clinical Hurgical University Hospital. Матанзас, Куба.

РЕЗЮМЕ

Беше представен случай на 63-годишна жена, който дойде на консултация поради анамнеза за астения, загуба на тегло и хипотония от една година на еволюция, добавяйки генерализирана хиперпигментация на кожата и лигавиците през последните месеци. Той е приет в клиничната хирургическа университетска болница „Comandante Faustino Pérez Hernández“ за проучване, където тя е заключена като болест на Адисон, със задоволителен отговор на специфично лечение.

Ключови думи: генерализирана хиперпигментация, болест на Адисън, терапия.

РЕЗЮМЕ

Представяме случая с пациентка на възраст 63 години, подпомагаща консултацията за астения, загуба на тегло и хипотония в еволюционна година, добавяйки през последните месеци генерализирана хиперпигментация на кожата и лигавиците. Тя беше приета в учебната клиника-хирургическа болница Faustino Pérez Hernández за проучване, където стигнахме до заключението, че това е болест на Adisson, показвайки задоволителен отговор на конкретното лечение.

Ключови думи: генерализирана хиперпигментация, болест на Адисън, терапия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Появата на генерализирана хиперпигментация на кожата е рядка причина за консултация във вътрешния отдел. Понякога това може да бъде първата проява на ендокринологично заболяване, което не е открито досега, въпреки че при други неговото представяне може да закъснее. Разнообразието от нейната етиология ни принуждава да извършваме диференциална диагноза с образувания, характерни за специалността, които се представят с генерализирана хиперпигментация, като се вземат предвид клиничните елементи, предоставени във всеки отделен случай.

Хиперпигментацията е разделена на две групи: локализирана и генерализирана, пациентът принадлежи към втората група. При дифузни форми на хиперпигментация потъмняването на кожата може да бъде с еднаква интензивност в цялото тяло или да бъде подчертано в зони, изложени на слънце. Причините за дифузна хиперпигментация могат да бъдат разделени на четири групи: ендокринни, метаболитни, автоимунни и по лекарства или метали. (1)

Изправен пред картина на хиперпигментация, придружена от астения и хипотония, тя трябва да ни накара да подозираме болестта на Адисън, която се причинява от разрушаване на надбъбречната кора, където трите най-чести причини са автоимунни в 75%, инфекциозни и метастатични. Това унищожаване обикновено се случва бавно, което води до коварна инсталация на симптоми.

Обектът е описан за първи път през 1855 г. от Томас Адинсън, (2) рядко заболяване, изчислявайки разпространение от приблизително 110 случая на милион жители, с честота от 5 до 6 случая на милион годишно в Съединените щати, 2 до 3 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. (3) Това представлява истинско предизвикателство за клинициста поради ниската честота и неспецифичния характер на симптомите му, а в много случаи и отсъствието на класическата триада: хиперпигментация, хипотония и хипонатриемия.

В резултат на всичко това в много случаи се случва забавяне на диагнозата, което компрометира качеството на живот на пациента и допълнителния риск да бъде изложен на сериозно събитие като Адисоновата криза, откъдето произтича и значението на ранната му диагностика и лечение. (4)

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

63-годишна пациентка, упорита пушачка, идва на консултация, разтревожена от генерализирано потъмняване на кожата, един месец на еволюция, придружен от анамнеза за все по-изразен спад и хипотония, една година на еволюция.

APP: Хроничен гастрит и хиатална херния.

Токсични навици: Пушач 6 цигари/ден.

Физически преглед

Лигавици: влажни и обезцветени с меланотични лезии на лигавицата на югала. Кафяви устни. (Фиг. 1)

генерализирана

Кожа с генерализирана хиперпигментация, подчертана в ставите и ръцете. Нокти в часовник. (Фиг. 2 и Фиг. 3)

Хранителен статус: височина, 1,56 метра; тегло, 43 Kg; ИТМ, 17.9.
Дихателна система: Везикуларният шум намалява в световен мащаб, без хрипове. F.R: 18 х минути.

Сърдечно-съдови:
- ритмични сърдечни тонове, а не мърморене.
- Периферни импулси, налични и синхронни.
- T.A: 60/40 mmHg. Няма данни за ортостатизъм.
- Останала част от физически преглед без промени.

Допълнителни изпити

Hb: 8,5 mg/dl
Hto: 0,25
Левкограма: 8.1x10/L брой ретикулоции 21x103 тромбоцити 235x10g/L
Периферна ламина: адекватни тромбоцити, адекватни левкоцити, хипохромия, лека анизоцитоза, нормоцитоза
Пикочна киселина 200 mmol/l
урея 7,2 mmol/l
гликемия 5,2 mmol/l
холестерол 5,4 mmol/l
триглицериди 1,9 mmol/l
Креатинин 110 mmol/l
Йонограм калций 2.28 mmol/l NA 141 mmol/l k3.2 mmol/l
Серумно желязо 14 mmol/l
Електрокардиограма: синусов ритъм
Гръден кош: калцирана лезия на върха на левия бял дроб. Нормална сърдечна област, без промени в меките тъкани или костите. Абдоминална ехография: нормален черен дроб, жлъчен мехур, панкреас и бъбреци, липса на лезии на надбъбречната жлеза.
BAAR на храчките: отрицателен.
Тест на Манту: четене 4
КТ на корема: няма аномалии в коремните органи, включително надбъбречната жлеза.
ID: Болест на Адинсън с неопределена етиология.

ДИСКУСИЯ

Пациентът идва на консултация, разтревожен от обобщената тъмна текстура на кожата си, и този елемент заедно с нейната медицинска история ни канят да изключим поредица от клинични образувания, които могат да бъдат придружени от генерализирана хиперпигментация.

Метаболитни

Късна кожна порфирия: заболяване, характеризиращо се с високо производство на порфирин. В тези случаи потъмняването на кожата се наблюдава в зоните, изложени на слънце и е отражение на фотореактивните свойства на порфирините. (1)

Хемохроматоза: заболяване, причинено от големи железни отлагания в паренхимните тъкани, пораждащи прояви на чернодробна, бъбречна, гонадна дисфункция и хиперпигментация на кожата, където железният депозит стимулира производството на меланинов пигмент и произвежда класическия жълтокафяв или сив цвят до повишен хемосидерин, пигментацията обикновено е по-интензивна в зони, изложени на слънце. (1,5,6) Изхвърлени по делото поради липса на тези характеристики.

Пелагра: в тези случаи те показват кафяво оцветяване на кожата, особено в области, изложени на слънце, в резултат на никотинова киселина (ниацин). В райони с повишена пигментация се получава фино лющене. Тези промени се наблюдават и при пациенти с дефицит на витамин В6, функциониращи карциноидни тумори (повишена консумация на ниацин). (1)

Болест на Уипъл: причинява се от бактерия, Tropherima whipplei, характеризираща се с храносмилателни симптоми като диария, малабсорбция, артралгия или артрит, загуба на тегло, аденопатия и в 50% от случаите те имат генерализирана хиперпигментация, (7) липсват тези симптоми в пациентът.

Новообразувания

При злокачествени процеси хиперпигментацията може да бъде един от дерматологичните симптоми, произведени от хиперпродукция на меланоцит-стимулиращ хормон или MSH-подобни пептиди. (1)

Белодробна неоплазия: пациентът представя рисков фактор (пушач), придружен от много чести симптоми при неопластични заболявания (астения и анорексия), калцифицирана лезия в левия белодробен връх, с хипотония, която може да бъде оправдана от метастази в надбъбречната жлеза, но изследванията за образна диагностика те помогнаха ние изключваме тази възможност.

Метастатичен меланом: Тези пациенти могат да имат трайно дифузно синкаво оцветяване. Спори се дали този цвят се дължи на метастазиране на изолирани клетки в дермата или на генерализирано отлагане на меланин като последица от високата концентрация на предшественици на меланин в кръвообращението. Изглежда има повече данни в полза на втората хипотеза. (1) Пациентът не е показал лезии, съвместими с меланома.

Автоимунни процеси

От автоимунните заболявания, които причиняват дифузна хиперпигментация, най-чести са билиарната цироза и склеродермия, които понякога се наблюдават при един и същ пациент. Кожата е тъмно червено-кафява, особено в области, изложени на слънце. При билиарна цироза хиперпигментацията е придружена от сърбеж, жълтеница и ксантоми (1,8), докато при склеродермия е придружена от склероза на крайниците, лицето и по-рядко багажника. Други клинични характеристики на склеродермията включват наличие на телангектазии, феномен на Рейно и дистални язви. (1) Клиника без последователност за открития случай.

POEMS синдром: Това е паранеопластичен синдром, вторичен за дискразията на плазмените клетки, чиито основни характеристики са: полиневропатия, органомегалия-черен дроб, далак-лимфни възли, ендокринопатии, гинекомастия и импотентност-M протеин и кожни изменения, състоящи се от хиперпигментация, удебеляване кожен, хипертрихоза и ангиоми. (9)

Наркотици или метали

Дифузната хиперпигментация, дължаща се на лекарства или метали, може да бъде последица от някои от следните механизми: индукция на образуването на меланинов пигмент, сложно образуване на лекарството или неговите метаболити с меланин и отлагания на лекарства в дермата. Хлорпромазинът във високи дози и за дълги периоди от време може да причини синьо-сив цвят на пациента в зони, изложени на слънце и в конюнктивата. (1) Друг пример е амиодаронът с все по-голяма употреба днес, той може да причини сиво-синьо-кафяв цвят на кожата, изложена на слънце, чрез отлагане на лекарството и неговите метаболити в кожата. (10) По същия начин метали като сребро и злато могат да причинят такава хиперпигментация, особено в райони, изложени на слънце. (1)

Ендокринопатии

Ендокринопатиите, които могат да причинят хиперпигментация, са: болест на Адисън, синдром на Нелсън и ектопичен ACTH синдром. В тези случаи хиперпигментацията е дифузна, подчертана в лигавиците, белезите, зоните на триене и палмарните гънки, (1) характеристики, налични при нашия пациент.

Синдром на Нелсън: това е синдром, който се появява след двустранна адреналектомия при пациенти с болест на Кушинг. (единадесет)

Ектопичен ACTH синдром: доказано е, че голямо разнообразие от тумори могат да произведат биологично активен ACTH, когато в 50% от случаите те са дребноклетъчни белодробни карциноми, (11) тази неопластична етиология не е доказана при нашия пациент.

Болест на Адинсън: в нашия случай тази единица има голямо тегло поради своите симптоми, а останалите ендокринологични единици са изключени. Пациентът е бил с изразена астения, хипотония и загуба на тегло, депресия за около 1 година, симптоми, обосновани от дефицита на глюкокортикоиди. (12,13) ​​Това състояние беше инсталирано коварно, добавяйки през последния месец преди приемането генерализираната хиперпигментация на кожата и лигавиците, довела до специализирана консултация, забавянето на диагнозата се оправдава от рядкостта на това заболяване и неспецифични за тези симптоми.

Изправени пред клинично подозрение, трябва да се извърши биохимично потвърждение, като се дозира ACTH и кортизол, съответно се увеличава и намалява, техника, която не е налична в провинция Matanzas.

По отношение на етиологията. В страните от първия свят основната причина е автоимунното унищожаване от автоантитела срещу надбъбречната жлеза, изолирано или свързано с мултигландуларен автоимунен синдром. (1,4,14) В развиващите се страни основната причина остава инфекциозната, по-специално от M туберкулоза. (15) В представения случай тази етиология е изкушаваща поради наличието на фиброзна лезия в левия белодробен връх, но проведените тестове са отрицателни (храчки ABB, тест на Манту). При рентгенологичните находки на надбъбречните жлези може да се установи увеличаване или намаляване на размера на тази жлеза, едностранни маси, грануломатозна инфилтрация, фокална или дифузна калцификация в 50%, което е пряко пропорционално на продължителността на заболяването, (15) обаче, CT сканирането на нашия случай не разкри промени, което също изключва туморни причини. Голяма част от пациентите с болестта на Адисън - до една трета - нямат етиологична диагноза. (единадесет)

Лечението трябва да бъде със специфично заместване на хормона, което включва комбинация от глюкокортикоиди и минералокортикоиди. (5,13) Хидрокортизонът е основата на лечението с дози от 15 до 30 mg/ден. Лечението с флудрокортизон ацетат замества минералокортикоидния компонент, като се постига задържане на натрий. Препоръчителната доза варира от 0,05 до 0,3 mg/ден или през ден, през устата. В леки случаи може да е подходящ само хидрокортизон.

В гореспоменатия случай е започнало заместващо лечение с преднизон в доза от 20 mg/ден. За да се симулира циркадната секреция на глюкокортикоиди, 2/3 от дозата се прилага сутрин и 1/3 следобед (5,13,16), като се постига обръщане на състоянието. Досега употребата на флудрокортизон не е била необходима.

Дозата на глюкокортикоидите трябва да се увеличава в ситуации като травма, инфекция, операция, сложни диагностични процедури или други форми на стрес. (5.13)

При всички пациенти с прогресивна дифузна хиперпигментация на кожата трябва да се подозира и изключва болестта на Адинсон. Той има ниска честота и разпространение, с неспецифични симптоми, което затруднява ранната диагностика, компрометирайки качеството на живот на пациента. Има благоприятен отговор на стероидна заместителна терапия.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Fauci AS, Kasper DL. Харинсън, s Принципи на вътрешната медицина. 17-то изд. Ню Йорк: McGraw-Hill Interamericana; 2008 г.

2. Pearse JMS. Томас Адинсън (1793-1860). J R Soc Med [Интернет]. 2004; 97 (6): 297-300. Цитирано в PubMed; PMID: 15173338.

3. Arit W, Allolio B. Надбъбречна недостатъчност. Лансет. 2003; 361: 1881-93.

4. Rojo Enríquez A, Méndez J, Díaz Borjón A. Болест на Addinson. Диагностично предизвикателство. Acta Médica Grupo Ángeles [Интернет]. 2009 г. (цитирано на 6 февруари 2013 г.); 7 (2). Наличен в: http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2009/am092g.pdf

5. Goldman L, A Шафер AI. Надбъбречна кора [CD ROOM]. Глава 234. Goldman’s Cecil Medicine 24th ed. Филаделфия: Elsevier; 2012 г.

6. Ruiz Delgado GJ. Наследствена хемохроматоза: доклад за случая и кратък преглед на литературата. Med Int Mex [Интернет]. 2005 г. [цитирано 2013 г., 06 март]; 21: 156-60. Наличен в: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2005/mim052f.pdf

7. Florence F, Puécha X, Raoult D. Болест на Whipple: преглед на статия. N Engl J Med [Интернет]. 2007 г. [цитирано 2013 г. на 8 март]; 356: 55-65. Наличен в: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra062477

8. Каплан М.М., Гершуин М.Е. Първична билиарна цироза. Преглед на статията. N Engl J Med [Интернет]. 2005 г. [цитирано 2013 г. на 8 март]; 353: 1261-73. Наличен в: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra043898

9. Chandía M, Salomone C, Bertín P, González S. Синдром на POEMS с изолирана литична лезия и гломерулоидни хемангиоми. Клиничен случай. Rev Méd Чили [Интернет]. 2009 г. [цитирано 2013 г. на 8 март]; 137 (5): 680-84. Наличен в: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872009000500013&script=sci_arttext

10. Wiper A, Roberts DH, Schmitt M. Амиодарон-индуцирана пигментация на кожата: Q-лазерна терапия, ефективна възможност за лечение. Сърце. 2007 януари; 93 (1): 15. Цитирано в PubMed; PMIC: 1861347.

11. Фарерас. Заболявания на надбъбречните жлези. В: Вътрешни болести. 14 изд. Барселона: Редакционен Харкорт; 2000 г.

12. Rakel RE, Bope ET. Адренокортикална недостатъчност [CD ROOM]. Глава 154. Текущата терапия на Conn. 60-то изд. Сондърс: Elsevier; 2008 г.

13. Vicente Peña E, Rodríguez Porto AL, Sánchez Zulueta E, Quintana López L, Riverón González JM, Ledo Grogués D. Диагностика и лечение по вътрешни болести. Хавана: Редакция Ciencias Médicas; 2012. стр. 429-31.

14. Santiago A, Ximena A, Danza Á, Pisabarro R. Болест на Addinson като представяне на автоимунен плуригландуларен синдром тип 2. Arch Med Int [Интернет]. 2011 г. (цитирано 2013 г. на 11 март]; 33 (3). Наличен в: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S0250-38162011000300003&script=sci_arttext&tlng=pt

15. García Romero MT, Roberto A, Arellano Bernal RH, Rull Rodrigo JA. Болест на Адинсон, вторична за надбъбречната туберкулоза. Случай с хиперпигментация на кожата, ноктите и лигавиците. Med Int Mex [Интернет]. 2010 [цитирано 2013 г. на 11 март]; 26 (3): 281-5. Достъпно на: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2010/mim103n.pdf

16. Chan S, Debono M. Репликация на циркадния ритъм на кортизола: нов напредък в заместителната терапия с хидрокортизон. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010; 1 (3): 129-38. Цитирано в PubMed; PMID: 23148157.

Получено: 11 март 2013 г.
Одобрен: 24 април 2013 г.