Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.

почти

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обикновено ...
  • Начало на ревматоиден артрит
  • Установен ревматоиден артрит
  • Нови доказателства
  • препоръки
  • Лекарства, модифициращи заболяването
  • Рядко…
  • Обезпечителни щети
  • Заключения
  • Библиография

Употребата на глюкокортикоиди при ревматоиден артрит е обект на дебати през последните десетилетия. Изглежда, че има доказани доказателства относно неговия противовъзпалителен капацитет и способността му да намалява рентгенологичната прогресия, особено ако се използва при ревматоиден артрит от скоро. Въпреки това, употребата им продължава да бъде поставяна под въпрос поради потенциалните им странични ефекти, особено когато се използва във високи дози и/или за продължителни периоди.

В този преглед ще се опитаме да обобщим съществуващите доказателства по този аспект от началото, през 50-те години до последните публикации.

Използването на глюкокортикоиди при ревматоиден артрит е източник на чести дебати през последните десетилетия. Има доказателства за неговата противовъзпалителна способност и способността му да намалява рентгенологичната прогресия, особено ако се използва при ревматоиден артрит от скоро. Въпреки това все още има някои гласове, които поставят под въпрос използването му. Аргументите им са потенциалните странични ефекти, особено когато глюкокортикоидите се използват във високи дози и/или за продължителни периоди от време.

В този преглед ще се опитаме да обобщим доказателствата по този въпрос, от началото на дискусията през петдесетте до последните издания.

След употребата на кортизон (или вещество Е) от Hench през 1949 г., при 29-годишен пациент с установен ревматоиден артрит (с незабавно симптоматично подобрение, от една страна, но със значителни странични ефекти от друга), голямо разнообразие публикувани са статии по този въпрос.

През последните години има широко разпространена тенденция да се разглеждат глюкокортикоидите като лекарства, модифициращи болестта, въпрос, който също ще се опитаме да анализираме тук.

Сред ползите, получени от употребата на глюкокортикоиди при ревматоиден артрит, откриваме подобрение по отношение на симптомите, рентгенологичната прогресия и качеството на живот. Ще разграничим два различни сценария: поява на ревматоиден артрит и установен ревматоиден артрит.

Начало на ревматоиден артрит

През 1959 г. е публикувана първата работа, предлагаща способността на глюкокортикоидите да модифицират заболяването при ревматоиден артрит. Това е рандомизирано клинично проучване, при което употребата на преднизолон срещу ацетил салицилова киселина (ASA)/фенилбутазон се сравнява при пациенти с ревматоиден артрит с продължителност по-малка от 2 години. След 2 години проследяване, глюкокортикоидната група показа по-рано клинично и функционално подобрение и в същото време по-малко рентгенологично прогресиране.

Изследването на Van Everdingen et al 9 от 2002 г., многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо клинично изпитване, се счита за висококачествено. В него преднизон (10 mg) се сравнява с плацебо, което позволява използването на спасителен сулфасалазин след първите 6 месеца при пациенти, които преди това не са използвали DMARD, с ревматоиден артрит с по-малко от 1 година еволюция. В групата на преднизон клиничните ползи са демонстрирани през първите 6 месеца, след което само статистически значимо превъзходство се запазва в броя на болезнените стави и силата на хващане. Ползата от структурни повреди е продължила дори 2 години след края на изследването (Jacob 10, 2006).

През 2005 г. бяха публикувани две многоцентрови, рандомизирани, двойно-сляпи клинични проучвания, подкрепящи както клиничните, така и рентгенологичните ползи от глюкокортикоидите при ранно възникнал ревматоиден артрит. Wassenberg et al 11 сравняват преднизон (5 mg) с плацебо при пациенти с ревматоиден артрит с по-малко от 2 години еволюция, които започват лечение с метотрексат/златни соли. Svensson et al 12 сравняват добавянето на преднизон (7,5 mg) към DMARDs с плацебо при пациенти с ревматоиден артрит с еволюция под 1 година, без предварителна употреба на DMARD. И двете проучвания показват намаляване на рентгенологичната прогресия в интервенционната група. Освен това, в проучването BARFOT установихме по-висок процент на ремисия след 2 години в групата с преднизон (55% срещу 32,7%). През 2008 г. Hafstrom et al 13, в отворено проучване, провери устойчивостта на по-малко структурни увреждания в групата на преднизон, като се започне от сравнението на пациентите в ремисия спрямо пациентите с активно заболяване.

Най-доброто проучване 14 е предназначено да оцени оптималната стратегия за лечение за предотвратяване на радиологично увреждане и постигане на по-добро функционално състояние при настъпил ревматоиден артрит. Това е рандомизирано многоцентрово проучване, в което се сравняват четири терапевтични стратегии: група 1 (последователна монотерапия с DMARD); група 2 (усилваща терапия); група 3 (схема, подобна на тройната терапия от проучването COBRA: преднизон, метотрексат и сулфасалазин); група 4 (инфликсимаб и метотрексат). Пациентите са проследявани в продължение на една година и по време на периодичните прегледи лечението е модифицирано по предварително установена схема за всяка група. По отношение на функционалния статус, групи 3 и 4 (първоначална комбинирана терапия) показаха по-бързо подобрение, измерено чрез въпросника за оценка на здравето (HAQ). Поддържането на рейтинга за активност на заболяванията (DAS) 44 по-малко или равно на 2,4, което определя ниска активност на заболяването, беше както следва: 53, 64, 71 и 74%, съответно за групи 1, 2, 3 и 4. Изследването заключава, че първоначалното комбинирано лечение осигурява по-ранно функционално подобрение заедно с намаляване на рентгенологичната прогресия.

Проучването TICORA 15, еднослепо, рандомизирано и контролирано проучване, е предназначено да оцени рутинна терапевтична стратегия спрямо интензивна при ревматоиден артрит със средна продължителност 19 месеца. В интензивната група се извършват ежемесечни контролни прегледи, при които се измерва активността на заболяването и се прилагат вътреставни глюкокортикоиди на всяка възпалена става, стига тя да не е била инфилтрирана през последните 3 месеца. За всяко посещение са разрешени максимум три локални инжекции (съответстващи на 120 mg триамцинолон). Ако през първите 3 месеца след започване на нов DMARD пациентът не е получил 120 mg триамцинолон интраартикуларно, неговата еквивалентност се прилага интрамускулно, в случай че DAS е по-голяма от 2,4. Това проучване показва, че интензивното управление осигурява по-добри резултати по отношение на активността на заболяването, качеството на живот и рентгенологичната прогресия, без допълнителни разходи.

Установен ревматоиден артрит

Добре известни са два метаанализа, извършени при установен ревматоиден артрит, сравняващи употребата на глюкокортикоиди спрямо плацебо или НСПВС.

Gøtzshe и Johansen 17, публикуват през 1998 г. систематичен преглед, чиято цел е да се определи дали оралните глюкокортикоиди в ниски дози (максимум 15 mg преднизолон или еквивалент на ден) в краткосрочен план (на месец) превъзхождат плацебо и НСПВС. За да направи това, той включва 10 проучвания с общо 320 пациенти, като се използва SMD като изходни мерки. Резултатите демонстрират статистически значимо превъзходство на глюкокортикоидите по отношение на чувствителност на ставите и болка в сравнение с плацебо и НСПВС, както и на сила на захващане в сравнение с плацебо. Авторите заключават, че „тъй като преднизолонът е високо ефективен, няма нужда от краткосрочни плацебо контролирани проучвания, разглеждащи клиничния ефект на ниски дози преднизолон или други перорални глюкокортикоиди“.

Criswell et al 18, през 1996 г., се опитват да определят средносрочната ефикасност (най-малко 3 месеца) на ниски дози орални глюкокортикоиди (средни дози под 15 mg пренизолон или еквивалентни на ден) за лечение на ревматоиден артрит. За целта те проведоха систематичен преглед, който включва рандомизирани или кръстосани проучвания с поне една количествена мярка за болка, подуване, сила на юмрук или СУЕ; контролната група може да бъде плацебо или активно лекарство и SMD са използвани като изходни мерки. Включени са седем проучвания, при които 253 пациенти са получавали глюкокортикоиди, 177 плацебо, 50 ASA и 28 хлорохин. В сравнение с плацебо, глюкокортикоидите бяха статистически значително по-добри по отношение на болезнени и подути стави, болка и функционален капацитет. Те не откриха такива разлики в сравнение с ASA или хлорохин.

Понастоящем употребата на глюкокортикоиди при ревматоиден артрит продължава да бъде изследвана. Тази година можем да откроим някои публикувани статии, които се отнасят до този проблем.

Todoerti и сътр. 19 се опитват да определят скоростта и продължителността на ремисия чрез добавяне на ниски дози стероиди към режим на засилено лечение с DMARDs спрямо плацебо при пациенти с ревматоиден артрит с по-малко от 1 година еволюция. Прави се заключението, че употребата на ниски дози стероиди при ревматоиден артрит е свързана с по-високи нива и по-голяма продължителност на клиничната ремисия, в допълнение към по-ранния контрол на активността.

Две други проучвания, публикувани тази година, при много ранен възпалителен полиартрит, съобщават за много различни заключения. В проучването SAVE 20 се установява, че интрамускулната доза глюкокортикоиди при ранен артрит (21 защитава, че лечението на пациенти с ранен възпалителен полиартрит (4-10 седмици) с три седмични дози интрамускулни стероиди изглежда отлага старта на DMARD и предотвратяват прогреса при ревматоиден артрит при 1 на 10 пациенти.

Graudal и Jürgens 22, в своя мета-анализ, си поставят за цел да определят разликите в ефекта от деструкцията на ставите при пациенти с ревматоиден артрит, между DMARD в монотерапия и комбинирана терапия, глюкокортикоиди и биологични препарати; измерване на годишния процент на радиологична прогресия. Заключението е, че както DMARD, така и глюкокортикоидите, биологичните препарати и комбинацията между тях намаляват рентгенологичната прогресия след една година. Освен това трябва да се отбележи, че директното сравнение между (биологичен + DMARD) и (два DMARD + глюкокортикоиди) не разкрива разлики.

Лекарства, модифициращи заболяването

Почти никога ... Странични ефекти

Много от неблагоприятните ефекти се дължат на употребата на глюкокортикоиди, което е основното им ограничение за лечението им при ревматоиден артрит. Въпреки това, с изключение на наддаването на тегло и кожните ефекти, като крехкост на кожата и алопеция, не са открити големи разлики в сравнение с плацебо. По отношение на един от най-противоречивите проблеми, остеопорозата, проучванията дават много различни резултати, но за щастие можем да използваме различните протоколи за неговата профилактика и лечение. По отношение на сърдечно-съдовите странични ефекти, която в момента е силно обсъждана тема, няма доказателства, че малките дози глюкокортикоиди, за разлика от високите дози, увеличават честотата на сърдечно-съдовите заболявания. В този случай ефектът от глюкокортикоидите върху CRP и тяхната роля при коронарна болест на сърцето също би бил важен.

По отношение на въпроса „Глюкокортикоиди при ревматоиден артрит: почти винаги или почти никога?“, Изглежда разумно да се избере първият. Има достатъчно научни доказателства за ползите от употребата на глюкокортикоиди при ревматоиден артрит в клиничната, функционалната и структурната област. Поради тази причина интеграцията му като лекарство, модифициращо заболяването, трябва да бъде преразгледана.

От друга страна, ще са необходими повече проучвания относно неблагоприятните ефекти, приписвани на глюкокортикоидите, тъй като съществуващите са предимно наблюдателни и с кратка продължителност. За щастие, за да осигурим безопасна работа, имаме препоръки в подкрепа на нашата клинична практика.