ВТОРА ПРЕЗЕНТАЦИЯ:
Алергични аспекти на еозинофилен езофагит и мастоцитоза

годишни

МОДЕРАТОР:
Д-р Аполинар Лезаун.
Университетска клинична болница. Сарагоса.

Еозинофилен езофагит: етиопатогенеза и клинични последици.
Д-р Антонио Летрн Камачо, дра. Тереза ​​Кабалеро Молина, драма MЄ. Консепсион Лопес Серано.
Алергична служба. Университетска болница Ла Пас. Мадрид.

Еозинофилен езофагит (Е.Е.) се състои от хронично възпаление на хранопровода с богата еозинофилна инфилтрация. От години се счита за рядко заболяване, причиняващо дисфагия при децата. Неотдавнашното увеличаване на диагнозата на това заболяване провокира нов интерес и в същото време имунологичната роля на хранопровода е преразгледана. Тук разглеждаме известните характеристики на това заболяване, което включва клинични, хранителни, хистологични, ендоскопски, манометрични и имунологични аспекти.

ВЪВЕДЕНИЕ:

The Еозинофилен езофагит (EE) е рядко клинично-патологично образувание, поставено в рамките на първичните еозинофилни гастроентеропатии и характеризиращо се с хронично възпаление, богато на еозинофили на ниво езофагеал, без да се намери известна причина, която да го оправдава (паразитни инфекции, колагеноза) и е управлявал гастроезофагеален рефлуксен езофагит (ГЕРБ) (1). Първият случай на E.E. Той е описан през 1977 г. от Dobbins (2). През 1993 г., в резултат на публикуването на поредица от случаи, при които еозинофилна инфилтрация е изключена в други места на храносмилателния тракт, именно тогава тя започва да се разглежда като независима клинична единица от останалите еозинофилни заболявания на стомашно-чревен тракт (3).

Няма епидемиологични проучвания, които да разкрият точната честота и разпространение на това заболяване. Таблица 1 показва някои оценки на честотата на новите случаи, събрани в литературата.

ЕТИОПАТОГЕНЕЗА:

Етиологията не е напълно ясна. Ролята на хранителните алергени в развитието на това заболяване започва да се разглежда след проучване, публикувано през 1995 г. (6). Това беше поредица от педиатрични пациенти с E.E. които след шест седмици на елементарна диета, базирана на формула, са получили клинично разрешаване или подобрение на симптомите, представени в началото на проучването. Впоследствие авторите проверяват чрез контролирано повторно въвеждане на различните групи храни, че симптомите, довели до диагнозата, се възпроизвеждат при много от пациентите. Струва си да се подчертае по-късно проучване (7), при което използването на кожни тестове с храна се подкрепя както при убождане, така и при кожни петна, ръководени от подробна клинична история, при пациенти с E.E. Повече от 75% от пациентите в поредицата са получили клинично разрешаване след спазване на елиминационна диета (поне 6 седмици) от положителни храни при кожни тестове,

Екологичните алергени стават релевантни като възможни причини за това заболяване в резултат на проучване, основано на експериментален модел (8). Три групи мишки получиха интраназално, интрагастрално или орално вливане на алергенна смес. Само животните, които са получили интраназални инстилации, развиват значителна езофагеална еозинофилна инфилтрация в сравнение с другите две групи и тези животни също имат бронхиална еозинофилна инфилтрация. Тази ситуация предполага възможни прилики в механизмите, отговорни за еозинофилната инфилтрация и в двете места. Същата група автори, препроектирайки гореспоменатия модел, потвърди, че алергенно епикутанно излагане преди единично интраназално вливане на същия алерген предразполага животното към развитието на E.E. (9)

Интересно е описанието на случай на пациент с диагноза ЕЕ и полиноза без сенсибилизация на храната, която е претърпяла храносмилателни обостряния, съвпадащи с времето на опрашване на видовете, към които е била сенсибилизирана.

Въпреки факта, че все още има много неизвестни по отношение на патогенезата на това заболяване, е доказано, че нормалният езофагеален епител съдържа Т лимфоцити (11) и мастоцити (12); че IL-5 участва в еозинофилната пролиферация, диференциация, оцеляване и активиране, че еотаксините са специфични за еозинофилите атрактанти (1) и че както клетките, така и медиаторите, обсъдени по-горе, показват повишени нива в проби за биопсия на E.E. (13)

Въз основа на тези данни може да се направи следната хипотеза: Излагането на алергени от различно естество (околна среда, храна), които достигат до хранопровода локално стимулират мастоцитите и Т-лимфоцитите. Тези клетки, чрез основното действие на IL-5 и еотаксини, носят излъчва хемотаксично действие върху еозинофилите, които освобождават в околната среда провъзпалителни фактори, отговорни за увреждането на тъканите (13), като демонстрират наличието на езофагеална фиброза, вторична за споменатото възпаление (14) По този начин, еозинофилната дегранулация на езофагеално ниво може да се превърне в ключ към патогенезата на заболяването; което показва определени прилики с патогенетичните механизми на заболявания като бронхиална астма или атопичен дерматит (15).

Класически се смяташе за детско заболяване, но неотдавнашни проучвания с възрастни пациенти предполагат, че както при децата, това е нова причина за дисфагия (16). Въпреки че причината е неизвестна, тя изглежда по-често при пациенти от мъжки пол. При тези пациенти има силна връзка с атипични заболявания (ринит, астма или атопичен дерматит) (17). В последните публикувани проучвания между 60-80% от пациентите с E.E. представил други алергични патологии (7,18).

Формата на клиничното представяне е разнообразна. Типични симптоми са предимно солидна дисфагия, въздействие върху храната, повръщане, регургитация, епигастрална коремна болка или загуба на апетит (често се дължи на гастроезофагеална рефлуксна болест). Повишени нива на еозинофили обикновено се откриват в периферната кръв. Повишаване на общата серумна стойност на IgE също обикновено се случва (19).

ДИАГНОСТИКА:

Помислете за E.E. Когато се сблъскате с пациент с посочените клинични характеристики, обикновено диагностициран с гастроезофагеална рефлуксна болест и който не напредва добре с обичайните мерки (диета, инхибитори на протонната помпа и др.), Е необходимо да се извърши ендоскопия и биопсии на горната част трети и долна част на хранопровода. Въпреки че ендоскопски лигавицата може да изглежда нормална, най-честите патологични находки са бледност или еритем, оток и чупливост на лигавицата, наличие на надлъжни бразди, периферни пръстени („трахеализация на хранопровода“) (фиг. 1). Основният диагностичен критерий е еозинофилна инфилтрация; особено в лигавицата, папиларния епител и ламина проприа на горните и средните трети на хранопровода, по-големи или равни на 20-25 еозинофили на поле с висока мощност (фиг. 2). Трябва да се изключат други известни причини за еозинофилия (нормално изследване на ГЕР) или значителна еозинофилна инфилтрация в други места на храносмилателния тракт (20).

След като клиничната диагноза е сигурна, е необходимо да се извърши пълна алергологична оценка (кожни тестове и in vitro проучване) в търсене на етиологичната диагноза. Следователно диагнозата може да бъде обобщена в следния алгоритъм (Фиг. 3)

ЛЕЧЕНИЕ:

В момента се разглеждат няколко възможности:

- Диета за изключване: Той трябва да бъде предшестван от изчерпателна анамнеза и следователно от алергологично проучване в търсене на възможния отговорен алерген. Доказано е, че диетата за изключване е полезна за контролиране на E.E. когато е възможно да се демонстрира ясна причинно-следствена връзка между излагането на алергена, към който пациентът е чувствителен и развитието на симптомите (7). Често пациентите не свързват симптомите си с определена храна като стимул за клинични обостряния или че тези симптоми не се променят, когато храната, към която е показана сенсибилизация, бъде премахната от диетата (19).

- Елементарна диета: Има няколко статии, които показват, че диетата, базирана на елементарна формула, при педиатрично и юношеско население е ефективна като терапевтичен вариант в E.E. (6.21). Рядко обаче се препоръчва като първа терапевтична мярка. В скорошна публикация за преглед на лечението на E.E. (22) използването му се препоръчва в много специфични случаи на лоша еволюция (напр. Диетата за изключване не контролира симптомите) или в случаи на множество сенсибилизации. Авторите препоръчват, след като се установи, да се поддържа от 2 до 4 седмици и ако настъпи клинично подобрение, да се извърши бавно контролирано повторно въвеждане на всички семейства храни, като се наблюдават рецидивите. Понякога за тези два вида диети (елиминационна и елементарна) е необходимо сътрудничеството на диетолозите, за да се осигури правилния хранителен прием.

- Системна кортикостероидна терапия: Започва да се използва като лечение за E.E. въз основа на проучване, публикувано през 1998 г. (23). Те бяха педиатрични пациенти с E.E. които поддържат като лечение в продължение на четири седмици високи дози системни кортикостероиди (1,5 mg/kg тегло метилпреднизолон или 1 mg/kg тегло преднизолон на ден). Страничните ефекти на тези лекарства при тези дози през този период от време са много и много добре известни.

- Погълната аерозолна кортикостероидна терапия: През същата година благоприятните ефекти от погълнатата аерозолна кортикостероидна терапия бяха публикувани при четири педиатрични пациенти (> 10 години) (3 с флутиказон 220 µg/2 впръсквания на всеки 12 часа и 1 с беклометазон 42 µg/2 впръсквания на всеки 12 часа в продължение на шест седмици) ЕЕ влияе (24). В този случай се използват дозируемите аерозолни устройства, често използвани при бронхиална астма, така че пациентът прилага кортикостероидния аерозол без инхалационна камера, улеснявайки отлагането на аерозола на езиково ниво и го поглъща след това. Има последващи проучвания, които потвърждават тези благоприятни ефекти, особено с флутиказон пропионат, с дози, вариращи от 176 µg/ден при деца до 4 години, 880 µg/ден от 5 до 10 години и 1000 µg/ден при тези над 10 и по-късно, прилага се за периоди от 6 до 12 седмици, подчертавайки ниската честота на страничните ефекти. (25-27)

- Локална кортикотерапия във вискозен разтвор: Двама пациенти с E.E. които са получили клинично разрешение след лечение с локална кортикостероидна терапия. Това е 500 μg разтвор на будезонид в сукралоза (не абсорбираща захар), който пациентът поглъща два пъти дневно в продължение на 3-4 месеца. Няма странични ефекти. (28)

Лекарства като инхибитори на левкотриеновите рецептори или мембранни стабилизатори на мастоцити са тествани с успех при лечението на еозинофилни ентеропатии (29,30); обаче няма достатъчно опит с тях в E.E.

Поради важната роля, която IL-5 изглежда има в E.E. (1), нови пътища за лечение се отварят, когато се разглежда възможната полза от използването на биологична терапия с антитела срещу IL-5 (меполизумаб) за лечение на тези пациенти. Stein et al са публикували преди няколко месеца поредица от четирима пациенти с E.E. с продължителна еволюция и с лош отговор на други лечения, които след интравенозно приложение на това лекарство постигат намаляване на кръвта и езофагеалната еозинофилия с последващото клинично подобрение. (31)

ЗАКЛЮЧЕНИЯ:

E.E. това е рядка патология, но вероятно недостатъчно диагностицирана. Той включва различни медицински специалности. Трябва да се вземе предвид при пациенти със симптоми, предполагащи засягане на хранопровода (дисфагия, езофагеална импакция и др.), Нормалност при ph-метричното проучване и лична или фамилна анамнеза за атопия. В тези случаи ендоскопското изследване с вземане на биопсия (въпреки макроскопската нормалност на лигавицата) е от съществено значение за достигане на окончателната диагноза. Необходими са допълнителни проучвания за изясняване на имунопатологичните основи на E.E. Въпреки че трябва да индивидуализираме лечението (да оценим други възможности), погълнатите аерозолни кортикостероиди се оказаха ефективни и безопасни.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА: