Rev Méd Чили 2003; 131: 573-575

грешки

ПИСМА ДО РЕДАКТОРА

Читателите се канят да изпращат писма до редактора, с коментари, въпроси или критики относно статии, които са публикувани в списанието и на които гореспоменатите автори могат да отговорят. Коментари по актуални биомедицински, клинични, обществени здравни, етични и медицински въпроси също са добре дошли. Предварително съобщаване на частични данни от текущо разследване може да бъде прието, като се спазва основното правило, че то не е публикувано или изпратено за публикуване в друго списание. Максималната приемлива дължина е 3 страници, размер на буквата, двойни интервали, с максимум 6 библиографски справки (включително статията, която го мотивира) и 1 таблица или фигура. Приетите писма могат да бъдат съкратени и официално променени от редакторите.

Грешки в диагностиката на
първичен хиперпаратиреоидизъм

Подводни камъни в диагностиката на първичната
хиперпаратиреоидизъм

Господин редактор: Технологичното развитие в медицината има своята положителна страна, като улеснява точните и бързи диагнози, въпреки че крие риск от неподходящо лечение, когато тестовете се тълкуват погрешно. По този начин, например, ние бяхме отговорни за лечението на няколко случая, отнасящи се до хирургическа намеса с грешна диагноза първичен хиперпаратиреоидизъм, въз основа на изолирано повишаване на серумния паратиреоиден хормон (PTH).

Първичният хиперпаратиреоидизъм (PPH) е субект, характеризиращ се с повишаване на серумния РТН, обикновено свързан с хиперкалциемия и хиперкалциурия. Патологичната анатомия разкрива единичен или множествен аденом в 85% от случаите и хиперплазия на 4-те паращитовидни жлези в останалите; паращитовидният рак е много рядък. До 70-те години на миналия век диагнозата обикновено е закъсняла и се подозира при симптоматични пациенти, с повтаряща се уролитиаза или с костни прояви 1,2. По-късно появата на автоматична методология за измерване на калцемия (биохимичен профил) позволи най-ранната диагноза, в асимптоматичния стадий, много от тях се откриха при здравни прегледи. Съществуват противоречия относно това дали всички асимптоматични PPH трябва да бъдат оперирани или има подгрупи, които трябва да се наблюдават или лекуват само медицински 3. Понастоящем можем да кажем, че сме преминали към трети етап, характеризиращ се с „епидемия“ от предполагаеми нови случаи на PPH на базата на изолирани повишения на серумния PTH, без съпътстваща хиперкалциемия и че в повечето случаи съответстват на вторичен хиперпаратиреоидизъм. Това писмо представя два случая, които илюстрират тази ситуация.

Случай 1: 32-годишна жена, изследвана за умерено, но постоянно нарастване на алкалните фосфатази, изключваща чернодробна или костна патология. Проучването на костната денситометрия демонстрира остеопороза на тазобедрената става (T резултат 4. Лечението в този случай е изключително медицинско (прием на калций, витамин D и диета според целиакия).

Случай 2: 64-годишна жена, оценена при консултация за предполагаема диагноза на първичен хиперпаратиреоидизъм, въз основа на повишение на PTH 78,3 pg/mL (VN: 12-55) с многократно нормална калцемия (между 9,2 и 10 mg/dL) и сцинтиграма на паращитовидната жлеза на Tc-Sestamibi, предполагаща десен долен паратиреоиден аденом. В допълнение, спиналната остеопороза е сертифицирана (T резултат -2.7). Пациентът е имал вродена дисплазия на тазобедрената става, която е наложила няколко операции, включително имплантиране на двустранни протези. Няма история на пикочни камъни. Допълнителното проучване разкрива хиперкалциурия от 587 mg/24 h (VN: 100-250), нормална бъбречна функция и дефицит на витамин D (250 HD 8 ng/ml; VN 9-37.6). Нормалността на калцемиите ни накара да помислим за вторичен хиперпаратиреоидизъм поради бъбречна хиперкалциурия с дефицит на витамин D. Започна лечение с хидрохлоротиазид 50 mg на ден, калциева добавка (800 mg/d) и витамин D (1000 IU за 3 месеца). На 6 месеца PTH, витамин D и екскрецията на калций в урината (219 mg/dL) се нормализират, поддържайки нормокалциемия.

Предходните случаи илюстрират пациенти с вторичен хиперпаратиреоидизъм без хирургическа индикация и които се нуждаят от сравнително просто изследване, за да се достигне правилна диагноза (синдром на малабсорбция в първия и бъбречна хиперкалциурия във втория) и по този начин да се позволи адекватно лечение. Хирургическата намеса изобщо не би ги подобрила и би могла да има отрицателни ефекти чрез намаляване на компенсаторния капацитет на отстранените паращитовидни жлези.

В заключение клиницистите, които не са специалисти, трябва да са наясно, че установяването на високи нива на ПТХ при наличие на нормална калцемия съответства с много голяма вероятност на вторичен хиперпаратиреоидизъм, който е компенсатор за друг дефект, който трябва да бъде изследван и лекуван етиологично. Много по-рядко е, че тази ситуация отговаря на нормокалциемичен първичен хиперпаратиреоидизъм, субект, който не винаги има хирургически показания и който изисква специализирано проучване, преди да се избере за проучвателна паращитовидна хирургия. Откриването на един или повече увеличени паратиреоиди, както се наблюдава и в двата случая, не помага за диференциалната диагноза между първичен или вторичен хиперпаратиреоидизъм, така че тези тестове трябва да бъдат запазени само за онези случаи, които имат биохимично потвърждение за първичен хиперпаратиреоидизъм.

Д-р Eugenio Arteaga U и Gilberto González V.
Катедра по ендокринология, Медицински факултет. Папски католически университет в Чили. Сантяго де Чили.

ПРЕПРАТКИ

1. Маркс SJ. Хиперпаратиреоидни и хипопаратиреоидни нарушения. N Engl J Med 2000; 343: 1863-75. [Връзки]

2. López JM, Sapunar J, Campusano C, Arteaga E, Rodríguez JA, León A et al. Промяна в клиничното представяне на първичен хиперпаратиреоидизъм. Анализ на 84 случая. Rev Méd Чили 1993; 121: 265-72. [Връзки]

3. Bilezikian JP, Potts Jr JT, Fuleihan GEH, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M et al. Обобщение на семинар за асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: перспектива за 21 век. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5353-61. [Връзки]

4. Holick MF, Krane SM, Potts JT. Метаболизъм на калция, фосфора и костите: хормони, регулиращи калция. В: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (eds), Принципите на Харисън на вътрешната медицина, 13-то издание, Ню Йорк: McGraw-Hill, 1994, том 2; 2137-51. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]