Дата на актуализация: 07/11/2019
(V.4.0/2019)

2-годишна възраст

Острият гастроентерит (AGE) е инфекция на стомашно-чревния тракт, обикновено самоограничена, характеризираща се с наличие на диария със или без треска, гадене, повръщане и/или коремна болка. Диарията се определя от наличието на изпражнения с по-малка консистенция и/или от увеличаване на тяхната честота (повече от 3 за 24 часа). Продължителността на диарията обикновено е по-малка от 7 дни (обикновено не повече от 14 дни). По-ниската консистенция на изпражненията е най-важната характеристика, преди по-голямата честота на същите, особено през първите месеци от живота. Възрастта е по-често срещана и потенциално сериозна при деца под 5-годишна възраст, особено в развиващите се страни.

Това е много често срещано заболяване и причината за голям брой хоспитализации в нашата обстановка. Диагнозата е изключително клинична. От съществено значение е да се оцени степента на дехидратация и за това най-обективните данни е процентът на загуба на тегло 2 .

Основата на лечението е ранното повторно хранене и използването на перорални разтвори за рехидратация за лека-умерена дехидратация. Антимикробните средства нямат установена роля в първоначалното лечение на повечето AGE (с единствените изключения от тежка кървава AGE със съмнение за шигелоза, съмнение за холера с тежка дехидратация и AGE със свързана значима не-чревна инфекция). Противодиарийните лекарства обикновено не са ефективни, така че не се препоръчват, а някои са противопоказани. Ondansetron като антиеметик се препоръчва при пациенти с AGE, придружени от повръщане и орална непоносимост, за подобряване на поносимостта през ентералния път. Пробиотиците (особено Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii) леко съкращават продължителността на AGE и при хоспитализирани пациенти намаляват продължителността на приема, особено при AGE, причинена от ротавирус. Цинковите добавки намаляват продължителността и тежестта на диарията и са ефективни за предотвратяване на диария при деца под 5-годишна възраст в развиващите се страни.

Съкращения: CDC: Центрове за контрол и превенция на заболяванията. CMV: цитомегаловирус. ECET: Ентеротоксигенна Е. coli. EHEC: Ентерохеморагична Е. coli. GEA: остър гастроентерит. АЗ СЪМ: интрамускулен път. Е: имуносупресия. IV: интравенозно. РСТ: прокалцитонин. PrCR: С-реактивен протеин. Rx: костно сканиране. ШУ: хемолитично-уремичен синдром. СРО: перорален разтвор за рехидратация. UFC: колониеобразуващи единици. Vhs: херпес симплекс вирус. ХИВ: ХИВ. ГЛАС: устно.

1 Това е и една от водещите причини за заболеваемост и смъртност (дехидратация) в развиващите се страни.

2 Липсваща или лека дехидратация (загуба от 9%). При оценката на състоянието на хидратация клиничният преглед е от съществено значение, оценявайки периферната перфузия, тургора на кожата, хлътнали очи, сухи лигавици и аномалии на дихателния модел. Скалата за клинична дехидратация (CDS) може да се използва за установяване на оценка за степента на дехидратация.

Знак 0 точки 1 точка 2 точки
Външен вид Нормално Жаден, неспокоен или летаргичен, но раздразнителен при работа Сънливи, мързеливи, студени, потни, коматозни
Очи Нормално Леко потънал Много потънал
Лигави Влажен Пасища Суха
плач Присъства Намалено Липсва

0 точки: дехидратация 6%).

3 Диария при афебрилен пациент, с обикновено многобройни, воднисти изпражнения, без слуз или кръв. Наличието на повръщане и свързаните с него респираторни симптоми сочи към вирусна етиология.

4 Ротавирусът е най-честата причина за диария при деца под 2-годишна възраст. Зимно господство. Може да причини сериозни снимки при новородени. В сравнение с други вируси (аденовирус, астровирус), ротавирусът е свързан с клинично по-сериозни състояния, които включват повръщане и дехидратация. Ентеричният аденовирус преобладава през лятото

5 При инфекции с хранително отравяне, определени от CDC чрез появата на 2 или повече хора, засегнати от подобна клинична картина след поглъщане на обща храна. Основният фактор, отговорен за появата на тази картина, е неадекватната температура на съхранение на храните, последвана от хигиенния дефицит на манипулаторите. Най-често срещаният отговорен микроорганизъм е салмонелата. При липса на култури на изпражнения, времето на поява на симптоми след поглъщане е свързано с определени микроорганизми: симптоми за по-малко от 1 час, възможно поглъщане на химичен продукт; симптоми между 1-7 часа, вероятен Staphylococcus aureus или Bacillus cereus токсин; симптоми между 8-14 часа, вероятно причинени от други бактерии; симптоми след повече от 15 часа, други агенти, особено вируси. Вирусът Norwalk и вибрионите са особено свързани с яденето на риба. Бруцела се свързва с приема на непастьоризирани млечни продукти.

6 При продължителна диария.

7 Е. Coli ентеротоксигенни (ECET), ентеропатогенни (ECEP) или ентероагрегиращи (ECEA). ECET се свързва с диария на пътниците.

8 Цитомегаловирус (CMV), херпес симплекс вирус (HSV), Cryptosporidium, Mycobacterium avium комплекс, Isospora, Microsporidium, Crypotoccocus, Aspergillus.

9 Диария, придружена от треска, с оскъдни изпражнения със слуз, кръв и левкоцити, произведени от инвазия в лигавицата на дебелото черво. Наличието на висока температура (> 40 ºC), кървави изпражнения, коремна болка или симптоми на централната нервна система (раздразнителност, летаргия, гърчове) сочат към бактериална етиология.

10 По-често през лятото-есента и при деца под 2-годишна възраст. Свързано с консумацията на замърсена храна или вода.

11 Ентерохеморагични (EHEC) и ентероинвазивни (ECEI) E. Coli. EHEC щам 0157: H7 е свързан с хемолитично-уремичен синдром (HUS).

12 Свързано с консумацията на антибиотици.

13 Не е посочено допълнително проучване при първоначалната оценка на AGE без данни за тежестта.

14 Посочено, ако: тежка диария; клинични признаци на умерено-тежка дехидратация; клинични признаци на сепсис или нарушено общо състояние; пациент с IS или основно заболяване; епидемичен взрив; предишно антибиотично лечение. Стойността на броя на белите кръвни клетки, PrCR, ESR или прокалцитонин (PCT) е ограничена, макар че ако има левкоцитоза (> 10 000/µl) или PrCR> 120 mg/L е по-вероятно да се открият положителни култури на изпражненията. Повишаването на РСТ е по-малко чувствително, но по-специфично от PrCR при разграничаване на бактериалната от небактериалната етиология. По отношение на анализа за оценка на състоянието на хидратация, единствената стойност, която се оказа полезна, е серумният бикарбонат, чието намаляване е свързано с дехидратация> 5%.

15 Култура на изпражнения и/или изследване на прясно изпражнение може да бъде показана в случаи на: диария с продължителност повече от 7 дни; диария, предполагаща бактериална етиология, с кръв или слуз и/или висока температура, когато се очаква антибиотично лечение (имуносупресия, дизентерия); когато има съмнение за сепсис; когато искате да изключите чревна инфекция и да проверите друга етиология като възпалително заболяване; подозрение за SHU; и епидемични огнища, в координация с обществените здравни служби.
Откриването на ротавирусен антиген е полезно при епидемични огнища при деца под 2-годишна възраст.
Ориентация на културата на изпражненията: при диария, придобита в общността, култура за салмонела, шигела, кампилобактер, Е. Coli; ако нозокомиалната диария също се култивира за Clostridium difficile; ако диария продължава повече от 7 дни, култура за Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyplospora и Isospora.

16 Показанията, препоръчани от Инфекциозното общество на Америка, са: възраст под 3 месеца, признаци на сепсис, имунодефицит, пациенти с висок риск от хемолитична анемия и съмнение за чревна треска.

17 Подозрение за чревна непроходимост или инвагинация.

18 Пациент с тежки симптоми на колит (кървава диария и треска) и неизвестна етиология след първоначални проучвания.

19 Ще бъде направена индивидуална оценка, за да се обмисли прием при деца под 3-месечна възраст, пациенти със СИ, основно заболяване или недохранване; общото състояние, хранителната поносимост и интензивността на симптомите също ще бъдат оценени.

20 Вирусите са най-честата причина за диария, така че лечението с антибиотици обикновено не е показано. Освен това, дори при тези с бактериална етиология, повечето от процесите са самоограничени, така че антибиотичното лечение в повечето случаи няма да бъде показано, тъй като не е доказано, че съкращават продължителността на процеса.
Общи показания за първоначално емпирично антибиотично лечение (съмнение за бактериална етиология и риск от сериозна инфекция): кърмачета на възраст под 3 месеца, с общо участие; пациенти с ИС; тежко системно заболяване, с повишена температура и общо увреждане; значително недохранване; и сърповидно-клетъчна болест.

21 Вижте раздела за други терапевтични мерки.

22 Тетрациклин/доксициклин обикновено не е показан за деца под 8-годишна възраст.

23 Хинолони, които обикновено не са показани при деца под 18-годишна възраст, освен когато очакваните ползи надвишават потенциалните рискове. Ефективен при инфекции, причинени от Shigella sp. и Campylobacter sp.; алтернативен вариант за инфекции на Aeromonas, Yersinia, Salmonella и V. cholerae.

24 Показан за диария с E. Coli (с изключение на случая с EHEC, тъй като увеличава риска от HUS). Ефективен и срещу: Yersinia, V. cholerae, Aeromonas или Plesiomonas. Също така е възможна при клинично лека шигелоза или салмонелоза, когато обикновено е показана и в случаи на недохранване, боравещи с храна и детски заведения. Доказано е, че съкращава времето за елиминиране на организма във фекалиите и съкращава продължителността на диарията. Щамовете Shigella, резистентни на котримоксазол и ампицилин, са все по-чести.

25 Избор при лечение на диария поради Campylobacter jejuni, когато е показан (доказано е, че намалява продължителността на симптомите и времето на елиминиране на бактериите чрез изпражненията, ако се прилага рано).

26 В случай на ентерохеморагична Е. coli, антибиотичното лечение може да благоприятства развитието на хемолитико-уремичен синдром, въпреки че е противоречиво и експертите препоръчват лечение в случай на тежък клиничен синдром, особено с азитромицин, тъй като намалява производството на токсини в проучвания в животни. Азитромицинът също е разумен вариант за лечение на инфекция с Campylobacter jejuni.

27 Посочено в GEA за салмонела, ако се изисква антибиотично лечение (в този случай възрастта се удължава до деца под 6 месеца). Също така е алтернативно лечение на котримоксазол в случай на шигелоза, въпреки че има високо ниво на резистентност към ампицилин.

28 Първи избор за първоначално парентерално лечение на GEA поради Salmonella sp. или Shigella sp. с индикация за антибиотична терапия и клинично сериозни форми. Показания за парентерално антибиотично лечение: 1. Невъзможност за използване на VO поради непоносимост или други причини; 2. Пациенти с ИС и фебрилна диария; 3. Бактеремия или токсимия; 4. Новородени и кърмачета на възраст под 3 месеца с треска или съмнение за сепсис.

29 Не се препоръчва за деца.

30 Като цяло тя се решава, когато причинителят на антибиотика се оттегли. Ако диарията е значителна, може да започне лечение с един от гореспоменатите антибиотици.

31 Ако диарията продължава повече от 10-14 дни, с анамнеза за неконтролирано излагане на вода, помислете за Giardia lamblia.

32 Изчисляване на необходимите вноски: дефицит:% дехидратация х 10 х кг тегло; поддръжка: 5-10 cc ORS/kg/за всеки течен стол.
СЗО като цяло препоръчва да се осигури: След 10 години: толкова течност, колкото искат.
В случай на тежка дехидратация, според СЗО, е необходима хоспитализация, но най-спешният приоритет е да се започне рехидратация. В болницата (или където и да е), ако детето може да пие, трябва да се дава разтвор за перорална рехидратация, докато пристигне, и дори по време на интравенозната инфузия (20 ml/kg всеки час през устата преди инфузията, след това 5 ml/kg всеки час перорално по време на интравенозна рехидратация).
Що се отнася до IV рехидратация в случаи на тежка дехидратация, се препоръчва режим на бърза IV рехидратация при 20 ml/kg/час в продължение на 2-4 часа, последвана от орална рехидратация.
Насоки за рехидратация за NGS: бърза: 40-50ml/kg за 3-6h; стандартно 40-50ml/kg за 24 часа. И двете са еднакво ефективни.

33 Ентералната рехидратация е свързана с по-малко усложнения и по-кратък престой в болница в сравнение с IV и е задоволителна при повечето деца.

34 Въглехидратите (ориз, картофи, хляб и зърнени храни), постно месо, кисело мляко, плодове и зеленчуци обикновено се понасят добре.

35 Доза: кърмачета (> 3 месеца) и деца: 1,5 mg/kg/8 часа, PO; възрастни: 100 mg/8 часа, PO. Според теглото: 27Kg: 2 около 30mg 3 пъти на ден. Прилагайте преди хранене, не повече от 7 дни; Противопоказан, ако диария, придружена от висока температура, кървави изпражнения или общо увреждане. Тиорфан ®: сашета от 10 и 30 mg, капсули от 100 mg.