Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

бременността

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Индексирано в:

Следвай ни в:

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Протокол за действие (в рамките на медицински показания)
  • Техника
  • Прекъсване под 12 седмици
  • Прекъсване на бременността между 12 и 24,6 седмици
  • Прекратяване на бременността над 24,6 седмици
  • Други съображения
  • Фетицид
  • Фетицид чрез интраамниотично инжектиране на дигоксин
  • Фетицид чрез инжектиране на калиев хлорид (kcl) чрез кордоцентеза или кардиоцентеза
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

През март 2010 г. в нашата страна влезе в сила новият органичен закон за сексуалното и репродуктивното здраве и доброволното прекъсване на бременността, който наред с други промени ни позволява да извършваме прекъсвания на бременността след 22 седмици в определени случаи. Тази промяна доведе до въвеждането на нови протоколи за управление на късни прекъсвания на бременността. В повечето центрове, упълномощени да извършват прекъсвания на бременността у нас, те се застъпват за медицинско лечение, особено при тези бременности, които надвишават 12 седмици. След преглед на литературата открихме различни протоколи за действие и фармакологични дози, особено при напреднала бременност в третия триместър. Представяме нашия протокол за прекъсване на бременността, резултата от нашия опит и резултата от прегледа на протоколите и публикуваните произведения.

През март 2010 г. у нас влезе в сила новият закон за сексуалното и репродуктивното здраве и за доброволното прекъсване на бременността. Освен всичко друго този закон ни позволява да прекъсваме бременността след 22-та седмица от бременността при определени обстоятелства. Това означава, че трябва да бъдат въведени нови насоки за лечение на късни прекъсвания на бременността. В повечето центрове у нас, които имат право да практикуват прекъсвания на бременността, лечението е първият вариант, особено в случаите, които надвишават 12-та седмица. След преглед на литературата открихме различни насоки и дози лекарства, особено при бременност в напреднал стадий на третия триместър. Представяме нашите насоки за прекъсване на бременността въз основа на нашия клиничен опит и преглед на публикувани насоки и медицински изследвания .

"Законно прекъсване на бременността" се определя като прекъсване на бременността по искане на пациента по медицински причини или не. През 2004 г. в Акушерската служба на нашия отдел създадохме екип, отговорен за управлението на процесите на прекъсване на бременността, в рамките на действащото законодателство у нас, с цел подобряване както на грижите за пациентите, така и на резултатите от тях, актуализиране протоколите за действие и осигуряване на по-изчерпателен мониторинг на тези процеси 1 .

В момента испанското законодателство позволява прекъсване на бременността в акредитирани центрове в определени случаи 2:

    1.

Прекъсване на бременността по искане на жената в рамките на първите 14 седмици от бременността и при условие, че тя е била информирана за правата, обезщетенията и държавната помощ за подпомагане на майчинството и са изминали поне 3 дни между гореспоменатата информация и завършването на прекъсване.

Прекъсване по медицински причини, когато възникне някое от следните обстоятелства:

    да се.

Че 22-те гестационни седмици не са превишени и съществува сериозен риск за живота или здравето на бременната жена и това е записано в становище, издадено преди прекъсването, от лекар специалист, различен от този, който го практикува или ръководи. (в случай на спешност жизненоважно може да се откаже от това становище).

Че 22-те гестационни седмици не са превишени и съществува риск от сериозни аномалии при плода и това е записано в становище, издадено преди прекъсването, от 2 лекари специалисти, различни от този, който го практикува или ръководи.

Когато се открият фетални аномалии, несъвместими с живота, и това се посочва в становище, издадено преди това от лекар специалист, различен от този, който практикува или ръководи, или когато при диагностицирането се установи изключително сериозно и нелечимо фетално заболяване и се потвърди от клиничен комитет.

Ако съществува риск за живота или здравето на жената след 22 гестационна седмица, подходящото нещо ще бъде практиката на индуциран труд.

Най-използваното лекарство при лечението на прекъсвания на бременността е мизопростол (Cytotec ®). Той е аналог на простагландин Е1. Това е лекарството по избор по различни причини: главно неговото непарентерално приложение по различни начини (сублингвално, орално, ректално, вагинално), лесното му съхранение (може да се съхранява при стайна температура) и ниската му цена 3. Понастоящем това указание не е включено в техническия му лист с данни, така че е лекарство за състрадателна употреба (необходимо е да се подпише информирано съгласие, когато това указание е обяснено). Освен това, въпреки че използването му за различни акушерски действия е широко описано, са публикувани различни насоки с различни резултати 4,5. Mifepristone (RU-486) ​​(Mifegyne ®) е антипрогестиново лекарство, прието у нас за абортивна употреба и е доказано, че намалява времето за изхвърляне на плода, когато се комбинира с мизопростол 6, подобрява ефикасността на простагландини и намалява неговите странични ефекти, когато прилагани по-рано, а не едновременно 7. Използването на осмотични дилататори (Dilapan-S ®) изглежда подобрява дилатацията на маточната шийка преди хирургичен аборт, както и преди медицинско лечение с мизопростол 8,9 .

Лечението чрез хирургично разширяване и евакуация е опция, която може да се обмисли при ранна бременност, когато изкривяването на плода не е от съществено значение или като лек в случай на неуспех в медицинското лечение. Това е безопасен метод в експертни ръце и с адекватен хирургичен материал, с предимствата на скоростта и по-ниската емоционална тежест 10 .

От 24-та седмица нататък, винаги трябва да се прави фетицид преди прекъсване 11,12 и лечението ще бъде изборът.

Поради удължаването на хронологичния период на прекъсванията на бременността до третия триместър в определени случаи, ние продължихме да модифицираме нашия протокол, след като прегледахме публикуваните проучвания и протоколи 13,14 .

Протокол за действие (в рамките на медицински показания)

Извършете физически преглед, ултразвуково изследване на случая и преглед на медицинската и/или психиатричната акушерска история. Мултидисциплинарна оценка: оценете посещението с психиатрия, педиатрия, генетик или други специалности, ако е необходимо.

В случай на фетална аномалия под 22 седмици. Трябва да се направи предварителна оценка за приемането му от вътрешния комитет на болницата (в тези случаи ще бъде достатъчно).

Над 22 седмици е необходимо и разрешение от акредитирана комисия (в болница на испанската мрежа за обществено здраве трябва да има поне по една на автономна общност).

Техниката на процеса ще бъде информирана и информираното съгласие на същия ще бъде завършено, както и техниката на анестезия и състрадателната употреба на лекарства (мизопростол).

Предходните лабораторни тестове ще бъдат прегледани и ще бъде поискано основно лабораторно изследване (хемограма и коагулационни тестове), ако не е наличен скорошен лабораторен тест (извършен през предходните 3 месеца), и HR групата, ако е неизвестна.

Ще бъде оценено предоперативното посещение с анестезиологичния екип, ако има майчин риск.

Това ще зависи основно от гестационната възраст.

Прекъсване под 12 седмици

Избрано медицинско лечение, ако е необходимо следкланично изследване.

Когато не е необходимо следкланично изследване, може да се предложи медицинско лечение или разширяване и евакуация.

Медицинско лечение: същата схема като при прекъсване от 12 до 24,6 седмици.

Хирургично лечение: преди да се извърши хирургичната евакуация, препоръчително е да се прилагат 400 μg мизопростол във вагиналния форникс 4 часа преди процедурата (2 таблетки Cytotec ®) или използването на осмотични дилататори (Dilapan-S ®) поне 6 часа преди процеса.

Прекъсване на бременността между 12 и 24,6 седмици

1) Медицинско лечение по избор.

В тези случаи не се препоръчва дилатация и кюретаж на шийката на матката като първа алтернатива, като се препоръчва узряване на шийката на матката и фармакологично индуциране на контрактилитет на матката до фетално експулсиране, с последващо инструментално кюретаж на маточната кухина, ако не е настъпило пълно изгонване на плода и приложения.

Медицинско лечение:

    1)

Мифепристон 200 mg ще се прилага перорално амбулаторно.

Прием в 24-36 ч. Поставянето на цервикални осмотични дилататори (колкото могат да бъдат поставени) ще бъде оценено 8 часа преди началото на режима на мизопростол.

График на приложение на мизопростол:

800 μg вагинален мизопростол (4 таблетки),

200 μg мизопростол перорално/3 часа до максимум 5 дози.

Ако няма експулсиране: 200 mg мифепристон се прилага перорално.

Ден 2: повторете същия режим на мизопростол от ден 1.

Ако след този режим експулсирането не е настъпило, може да започне инфузия на окситоцин с концентрация 20 mIU/ml (10 IU в 500 ml 5% глюкозен серум). Първоначалната скорост на инфузия ще бъде 4 mIU/min. След 20 минути скоростта на инфузия може постепенно да се увеличава до достигане на 40 mIU/min (поддържане на перфузията за максимум 6 часа).

2) Счита се за неуспех на медицинско лечение, когато след предишния режим не се постигне спонтанна фетална евакуация. В този случай ще се извърши дилатация и евакуация или хистеротомия в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента, гестационната възраст и цервикалните състояния.

Прекратяване на бременността над 24,6 седмици

1) Винаги трябва да се прави предишен фетицид (граница на жизнеспособността на плода).

Оценете приложението на мифепристон 36 часа преди режима на мизопростол (вземете предвид, че той засилва действието на мизопростол).

2) Оценка на шийката на матката

    -

Ако индексът на Бишоп е по-голям от 6: той не изисква поставяне на осмотични дилататори и ще бъде избрана стимулация с окситоцин или мизопростол.

Ако индексът на Bishop е по-малък от 6: поставяне на осмотични дилататори най-малко 8 часа преди началото на мизопростола.

3) Режим на мизопростол

400 μg (2 таблетки) мизопростол вагинално

400 μg/4 h перорално (максимум 6 дози)

Над 29 седмици:

    -

100 μg (1/2 таб) мизопростол вагинално

100 μg/4 h перорално (максимум 6 дози)

В случай на предишно цезарово сечение, лечението трябва да бъде индивидуализирано, но началната доза трябва да бъде намалена наполовина.

4) Ако експулсирането не е настъпило, интравенозната инфузия на окситоцин ще продължи 6 часа по същия график, описан по-горе.

5) Ако след тази насока не бъде постигнато експулсиране, лечението ще се счита за неуспешно и ще се обмисли хистеротомия.

Инфузия с поддържаща течност терапия ще бъде установена по време на поставяне на осмотичните дилататори.

Абсолютна диета от 8 часа преди началото на мизопростол.

Антиеметиците, антипиретиците и аналгетиците ще се предписват в съответствие с обичайните дози и в зависимост от клиничните симптоми.

Антибиотичната профилактика ще се предписва само в случаи на процеси с еволюция над 12 часа и/или амниорексия с продължителност над 6 часа. Избраното лечение ще бъде: доксициклин (200 mg интравенозно), последван от метронидазол (500 mg перорално за 12 часа). В случай на алергия към тетрациклини, доксициклинът ще бъде заменен с азитромицин (1 g перорално).

Веднага след като пациентът започне болезнени контракции, тя ще бъде преместена в родилната зала и ще бъде оценена най-индексираната анестезия/аналгезия (в случай на непосредствено експулсиране се препоръчва седация, а в останалите случаи се предлага епидурална анестезия).

След експулсиране ще се извърши ултразвукова проверка на празнотата на матката. Кюретаж ще се извършва само в случаи на непълна евакуация на матката.

Фетицид преди края на бременността трябва да се предлага при бременност над 22 седмици. Над 24 седмици фетицидът е задължителен (съответства на границата на жизнеспособност на плода).

Фетицид чрез интраамниотично инжектиране на дигоксин

Алтернативен вариант на приложение на калиев хлорид чрез кордоцентеза или кардиоцентеза, при бременност между 22 и 24,6 седмици.

Избор при фетални заболявания на централната нервна система.

Тя ще се извършва амбулаторно в деня на приложение на мифепристон.

Ще се направи интраамниотичната инжекция на 1 mg дигоксин (4 ампули по 0,25 mg).

Лесно администриране, но са докладвани до 8% откази.

Фетицид чрез инжектиране на калиев хлорид (KCl) чрез кордоцентеза или кардиоцентеза

Алтернативен вариант на интраамниотично приложение на дигоксин, при бременност между 22 и 24,6 седмици.

Опция за избор в:

    •

Бременност над 25 седмици.

В случай на необходимост от получаване на фетална кръв.

При бихориални близнаци със селективно участие на плода.

Доза KCl: на 22 седмица е 12 mEq, след 22 седмици дозата трябва да се увеличи с един mEq на седмица от бременността.

Препоръчително е да се прилага сублингвален диазепам (Valium ®) 10 mg таблетка на пациента, поне 30 минути преди процедурата.

В случай на кардиоцентеза ще бъде оценено удобството за извършване на аналгезия и обездвижване на плода с интрамускулно приложение на фентанил (20 μg/kg изчислено тегло на плода) и векуроний (0,2 mg/kg изчислено тегло на плода). Феталната аналгезия може да се обмисли и чрез инжектиране на 5 μg суфентанил в пъпната вена.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.