Хипертонични спешни случаи и спешни случаи се срещат при по-малко от 1% от пациентите с хипертония.
Хипертоничната спешна ситуация се характеризира с картина на тежка хипертония (конвенционално, но не ограничена) при диастолично налягане по-голямо от 110 mm. на Hg. с участието на органична система (централна нервна система, сърдечно-съдова или бъбречна), от която налягането трябва да се намали в рамките на минути или часове .
Хипертоничните спешни състояния са свързани с хипертонична енцефалопатия, вътречерепен кръвоизлив, инсулт и остър белодробен оток, инфаркт на миокарда, адренергични кризи, дисектираща аортна аневризма и еклампсия .
Хипертоничните спешни случаи се срещат по-често при мъжете, отколкото при жените и с по-висока честота между 40 и 50 години .
Хипертоничната спешност представлява потенциален риск, който все още не е причинил увреждане на прицелните органи и позволява прогресивно намаляване на налягането в рамките на 48-72 часа.
Хипертоничните спешни случаи са свързани със следните субекти:
- Злокачествена хипертония
- Нестабилна стенокардия
- Следоперативна хипертония
- Прееклампсия.
Причини за хипертонична криза
Най-честите причини за внезапно повишаване на кръвното налягане при пациент с хронична есенциална хипертония са:
- Реноваскуларна хипертония
- Еклампсия
- Прееклампсия
- Остър гломерулонефрит
- Феохромоцитом
- Изоставяне на антихипертензивни лекарства
- Травма на главата и централната нервна система
- Тумори, секретиращи ренин
- Индуцирана от лекарства хипертония
- Изгаряния
- Васкулит
- Идиопатична тромбоцитопенична пурпура
- Следоперативна хипертония
- Коарктация на аортата
Съществува концепция, че хипертоничната криза обикновено възниква вторично спрямо конкретни причини, но най-честата причина за хипертонична криза е неадекватното лечение на първично есенциално НТ.
Най-голямото органично участие в хипертонични кризи се проявява в централната нервна система, сърдечно-съдовата система и бъбреците.
Централната нервна система е засегната, когато високите нива на кръвното налягане надвишават способността на мозъка за саморегулация да поддържа постоянно перфузионно налягане.
С повишаване на налягането се получава реакционна вазоконстрикция, която се превишава, когато нивата на кръвното налягане достигнат определено ниво.
След това има трансудация през капилярите, с прогресивно анатомично увреждане на артериолата и фибриноидна некроза. .
Тези модификации водят до прогресивна загуба на саморегулация и паренхимни исхемични увреждания.
Сърдечно-съдовата система е засегната чрез непропорционално увеличаване на натоварването, което може да причини миокардна недостатъчност с белодробен оток, миокардна исхемия и миокарден инфаркт .
Бъбрекът намалява своята функция, когато хроничната артериална хипертония ускорява артериосклерозата, произвежда фибриноидна некроза с глобално и прогресивно намаляване на саморегулиращите се системи на бъбречното кръвообращение .
Подходът към пациента в хипертонична криза включва систематична оценка:
Клинична история:
- Разграничаване на хипертонична спешна помощ (с настоящо увреждане на органите) от хипертонична спешна помощ (без настоящо увреждане на органите).
- Има ли предишна артериална хипертония?
- Каква е продължителността му ?
- Има ли предишна бъбречна болест ?
- Има ли предишна история на:
- Периферни отоци
- Ортопнея
- Диспнея при упражнения
- Неврологични симптоми и/или дефицити
- Хематурия, олигурия - Пациентът получавал ли е предварително лекарства ?
- Текущи лекарства
- Употреба или злоупотреба със забранени наркотици:
-Амфетамини
-Кокаин
-LSD
-Стимуланти на ЦНС
- Неотдавнашно прекратяване на антихипертензивните лекарства, особено
Клонидин и бета-блокери
Физически преглед
- Записване на кръвното налягане в седнало и изправено положение
- Записване на налягането в горните и долните крайници за оценка на разликите в напрежението и за оценка на аортната болест.
- Фундус, помага да се прави разлика между хипертонична спешна помощ (нормално очно дъно без кървене и ексудати) от хипертонична спешна помощ, често свързана с папилема и твърди ексудати.
- Сърдечно-съдов преглед:
-наличие на аортна регургитация
-Галоп за R3 или R4
-Наличие на пулсираща коремна маса
-E.C.G.: Определя исхемия, продължаващ инфаркт,
-LVH, аритмия
Неврологично изследване
Психично състояние и фокусни признаци.
Лаборатория
- Анализ на урината за изключване на хематурия и протеинурия
- Периферна цитонамазка: изключете хемолизата (шизоцити)
- Урея и креатинин: Оценка на бъбречната достатъчност
- Йонограма
- Евентуален тест за бременност
Изображения
- Рентгенова снимка на гръдния кош: изключете белодробен оток
- Медиастинално разширяване (аортна аневризма)
- T.A.C. Мозък: изключете мозъчен оток, кръвоизлив, инфаркт
Лечение на хипертонична криза
Основният принцип на лечението по време на хипертонична криза е вероятната оценка на увреждането на прицелните органи .
Пациентите, които не са в критична органична ситуация, трябва да бъдат настанени в удобна стая и внимателно преоценени. .
Повече от 25% от пациентите с високи стойности на кръвното налягане намаляват след тази релаксационна процедура. .
- Установете венозна линия
- Поставете, ако е възможно, артериална линия към апарат за кръвно налягане
- Поставете сърдечен монитор
- Задайте два въпроса:
Колко бързо трябва да понижа кръвното си налягане?
До какво ниво да го сваля ?
За да отговорите на тези въпроси, трябва да основавате критериите си на следните предпоставки:
Възраст: основни грижи при пациенти в напреднала възраст за избягване на исхемични цереброваскуларни събития с агресивни антихипертензивни терапии
Изчерпване на обема: Диурезата, предизвикана от хипертония, изчерпва обемните пациенти и произвежда ортостатична хипотония .
Помислете за предишни антихипертензивни лекарства и продължителност на хипертонията.
Продължителната хипертонична болест произвежда анатомични и функционални модификации на артериите, които усилват ефекта от острите антихипертензивни терапии .
Помислете за съществуването на съпътстващи заболявания, особено от бъбречен произход
Лекарства
Натриев нитропрусид:
Това е лекарството по избор при лечението на хипертонична криза, с изключение на това, свързано с бременност .
Той е мощен артериален и венозен вазодилататор.
Прилага се интравенозно с инфузионна помпа в доза от 0,25 до 8 микрограма/kg/минута.
Неговото начало е бързо между 3-5 минути и токсичността му (поради тиоцианатите) се предизвиква от прекалено бързи инфузии или за продължителни периоди от време.
Токсичност на тиоцианат причинява замъглено зрение, шум в ушите, объркване и гърчове.
Излишъкът му може да бъде отстранен чрез диализа .
Нитроглицерин:
Това е предимно венозен вазодилататор. Ефектът му върху венозната система е значително по-голям, отколкото върху артериалната система.
Прилага се чрез интравенозна инфузионна помпа в доза от 5 до 100 микрограма/минута.
Действието му започва между 2 и 5 минути с продължителност от 5 до 10 минути.
Сред съпътстващите ефекти е главоболие и тахикардия.
Подобно на нитропрусид, той може да причини церебрална вазодилатация с повишено вътречерепно налягане.
Избягвайте употребата при пациенти с доказана свръхчувствителност към нитрити, тежка анемия, шок, ортостатична хипотония, травма на главата, закритоъгълна глаукома, мозъчен кръвоизлив.
Да не се използва при пациенти на лечение с Виагра .
Диазоксид:
Това е артериален вазодилататор, с положителен инотропен ефект и съпътстващо увеличаване на консумацията на кислород.
Използваната доза е 50-150 mg. На всеки 5 минути или като инфузия в доза 7,5–30 mg/min.
Диазоксидът не преминава през кръвно-мозъчната бариера и няма ефект върху мозъчната циркулация, въпреки че участва в евентуалното спадане на системното налягане под церебралното перфузионно налягане.
Действието му започва между 1 и 5 минути с продължителност между 4 и 24 часа.
Като тежък страничен ефект може да се посочи прекъсване на раждането и хипергликемия поради панкреатичен токсичен ефект. .
Лабеталол:
Комбиниран бета и алфа блокер. Доза: 2 mg/min. IV или 20 mg. инициали, последвани от 80 mgrs. на всеки 10 минути с максимална доза от 300 mg.
Действието му започва за по-малко от 5 минути и продължава между 3 и 6 часа.
Той е високо ефективен и може да продължи перорално антихипертензивно лечение.
Той има официална индикация във фармакологичното управление на аортната дисекация и може да се използва при почти всички хипертонични кризи, с изключение на наличието на сърдечна недостатъчност поради бета ефекта си .
Хидралазин:
Артериален вазодилататор. Дозирайте 10-20 mg IV начало на действие за 10-30 минути и продължителност от 2 до 4 часа.
Хидралазин може да причини инфаркт на миокарда или ангина пекторис.Обикновено противопоказан при лечението на аортна дисекация. .
Пропранолол:
Бета-блокер. Той има индикация EV (1-10 mg в натоварваща доза, последвана от 3 mg/час).
Действието му започва в 2 часа. и употребата му е ограничена до допълнение към вазодилататор, за да се предотврати тахикардия, тъй като не намалява остро кръвното налягане .
Еналаприл
Инхибитор на конвертиращия ензим. Доза: 1,25-5 mg интравенозно на всеки 6 часа.Действието започва след 15 минути и продължава между 12 и 24 часа.
Еналаприлат може да има променлива реакция, многократно прекомерна, въпреки че поради своите ефекти върху саморегулацията на мозъка, той предотвратява намаляване на мозъчния кръвен поток чрез намаляване на системното налягане.
Представя абсолютно противопоказание за употреба по време на бременност .
Нифедипин:
Калциев блокер. Сублингвална или перорална доза 10 до 20 mg. Начало на действието между 5 и 15 минути, което продължава между 3 и 5 часа.
Представя променлив отговор, често прекомерен и непредсказуем, така че трябва да се прилага с изключително внимание при възрастни хора или при пациенти с мозъчно-съдови инциденти. .
Есмолол:
Кардиоселективен бета-блокер с бърз метаболизъм, така че неговият полуживот е 10 минути и трае 30 минути.
Използва се с успех при хипертонична криза, която настъпва в рамките на анестезия или след екстубация .
Фентоламин:
Алфа агонист. Прилага се интравенозно с доза 5 mgrs.
Употребата му е ограничена до хипертонични кризи, причинени от феохромоцитом.
Неговите странични ефекти включват: тахикардия, сърдечни аритмии и исхемични събития .
Нимодипин:
Калциев блокер. Когато се прилага чрез IV, има понижаване на кръвното налягане с малък ефект върху сърдечната честота и малко повишаване на сърдечния дебит.
Понастоящем употребата му е ограничена до субарахноидален кръвоизлив като допълнително средство за намаляване на вазоспазма. .
СПЕЦИФИЧНИ ХИПЕРТЕНЗИВНИ АВАРИИ
Удар:
Хипертонията често придружава инсулт и често с високи цифри
Това реактивно повишаване на кръвното налягане упражнява незабавен защитен ефект при инсулт като опит за поддържане на адекватно церебрално перфузионно налягане в мозъчната "исхемична полутеня" зона.
Намаляването на средното артериално налягане по фармакологични средства до нива под 100 до 110 mm. на Hg, агресивно, може да причини допълнителни тежки неврологични увреждания .
Аортна дисекация
Аортната аневризма се определя като разширение на аортния диаметър, по-голямо от 5 cm.
Най-честата причина е артериосклеротична и 40% от тях са разположени във възходящата аорта, 35% в низходящата гръдна аорта, 15% в аортната дъга и 10% в гръдно-коремната аорта .
Други етиологии, наблюдавани при гръдни аневризми, са: автоимунни заболявания, аортит, колагенови заболявания, травма и гигантски клетъчен артериит.
Диагнозата трябва да се подозира при преодоляване на гръдна болка, неравномерност или намалени пулси в MMII, коремна болка, наличие на аортна клапа регургитация.
Дисфагия, одинофагия, синдром на превъзходната кава и хемоптиза са необичайни в гръдни места.
Около 50% от аортните аневризми са безсимптомни и констатацията им е случайна. Поради тези причини те трябва да бъдат изключени като приоритет при хипертонични кризи. .
Хипертонията често присъства при аортна дисекция .
Избраните лекарства за остра терапия са IV нитропрусид с добавка на бета-блокер (Labetalol). Хидралазин е формално противопоказан .
Последващото лечение се определя от мястото на съдов дистрес, хемодинамичното въздействие и наличието на хирургично лечение. .
Хипертонична енцефалопатия
Хипертоничната енцефалопатия е синдром на дисфункция на централната нервна система, свързан с хипертонична криза.
Пациентите обикновено се представят с главоболие, гадене, повръщане, объркване и зрителни нарушения.
При физикалния преглед могат да се регистрират папилема и фокални неврологични дефицити, които изискват изчерпателна диференциална диагноза с исхемичен или хеморагичен инсулт.
Рядко се наблюдават петехиални кръвоизливи и множество микроинфаркти в мозъчната област и могат да причинят лека хемипареза, афазия и фокални зрителни нарушения.
Терминът хипертонична енцефалопатия трябва да бъде запазен за описания по-горе неврологичен синдром и не трябва да се използва за епизоди на повтарящи се главоболия, епилептични припадъци, епизоди на преходна мозъчна исхемия или инсулти, които често са придружени от артериална хипертония. .
По време на появата на неврологични промени хипертонията обикновено се появява в своята „злокачествена“ форма с диастолично налягане над 130 mm. на Hg., с появата на ретинални кръвоизливи, ексудати и папилема и данни за бъбречна или сърдечна недостатъчност
Описани са обаче епизоди на хипертонична енцефалопатия със стойности под 130 mm. на Hg. фундаментално, ако хипертоничната криза настъпи внезапно.
Средното артериално налягане трябва да бъде намалено само с 25% от първоначалната му стойност .
Диастоличното налягане не трябва да се намалява над 100 –110 mm Hg.
По-голямото намаляване на напрежението ще намали авторегулацията на мозъка и бъбреците със сериозни функционални и анатомични промени. Избраното лекарство за лечение на хипертонична енцефалопатия е натриев нитропрусид (с изключение на хипертонична криза, свързана с еклампсия) и бета-блокери EV .
Употребата на сублингвален нифедипин или други лекарства с агресивно и непредсказуемо хипотензивно действие са напълно противопоказани. .
Бъбречна недостатъчност
Бъбречната недостатъчност може да бъде причина или последица от тежкото високо кръвно налягане
Лечението на хипертонична криза трябва да отчита хемодинамиката и да се има предвид, че в първите часове след спада на кръвното налягане бъбречната функция може временно да се влоши. .
Миокардна исхемия
Обосновката за антихипертензивното лечение е да се намали системното съдово съпротивление и да се подобри коронарната перфузия.
Намаляването на коронарното перфузионно налягане ще трансформира потенциално обратима исхемична област в инфарктна зона.
При наличие на доказана миокардна исхемия диастолното налягане не трябва да бъде по-малко от 100 mm. на Hg.
Избраното лекарство е нитроглицерин EV.Лабеталол е разумна алтернатива. Трябва да се избягват хидралазин и диазоксид .
ПРОГНОЗА
Смъртност над 90% годишно при нелекувани хипертонични спешни случаи.
Средната преживяемост е 144 месеца за тези пациенти, които се явяват в спешното отделение с хипертонична спешна помощ. 5-годишната преживяемост на всички пациенти с хипертонична криза е 74%.
Пациенти без данни за увреждане на целевите органи могат да бъдат изписани с настояване за проследяване от служба за артериална хипертония.
Има погрешно схващане, че пациент не може да бъде изписан от охраната с умерено високо кръвно налягане.
В резултат на това вярване, пациентите са показани с перорални лекарства като нифедипин, в опит бързо да понижат стойностите на кръвното налягане преди изписването.
Това поведение е официално противопоказано и може да доведе до увреждане на пациента. .