Ежедневна клиника
Информация за статията
История на статията:
Получава 3 май 2018 г.
Прието на 27 юли 2018 г.
На линия 21 декември 2018 г.
Ключови думи:
Чернодробен кистозен тумор
Диференциална диагноза
Хирургично лечение
* Автора за кореспонденция
Ключови думи:
Чернодробен кистозен тумор
Диференциална диагноза
Хирургично лечение
Виктор Хасинто Овехеро Гомес *, Луиза Котрута, Мария Виктория Бермудес Гарсия, Хесус Буено Лопес, Алваро Перес Мартин, Амадо Гутиерес Руиз
Болница Сиералана. Торелавега (Кантабрия).
Обобщение
Повечето кистозни чернодробни тумори са прости кисти, които не изискват хирургично лечение. Някои кистозни образувания обаче изискват по-добро характеризиране чрез аналитични и образни изследвания, за да се изключат лезии със злокачествен потенциал.
Интраоперативната капсулна биопсия е от голямо значение при пациенти с индикация за операция за определяне на адекватна терапевтична стратегия, която може да изисква резекция на черния дроб.
Прилага се подход към диференциалната диагноза и подход на ненаследствени кистозни образувания на черния дроб от случая на пациент, който е представил експанзивен тумор поради интракистозен кръвоизлив.
Хирургични принципи за чернодробен кистозен тумор
Резюме
Повечето кистозни тумори на черния дроб са прости кисти и не изискват хирургично лечение. Въпреки това е необходима по-добра характеристика на някои кистозни характеристики, за да се допълнят аналитични и образни изследвания, за да се изключат както премалигнените, така и злокачествените лезии.
В случай на хирургично лечение, интраоперативната капсулна биопсия е от съществено значение за определяне на терапевтична стратегия, която може да принуди чернодробна резекция.
Подходът за диференциална диагноза и управление на ненаследствени кистозни чернодробни характеристики е направен от случая на пациент, който е представил експанзивен тумор поради интракистозен кръвоизлив.
Въведение
84-годишна жена с алергия към бета-лактами и анамнеза за артериална хипертония, хиперхолестеролемия, исхемична болест на сърцето и остеопороза, под хронично лечение с ацетилсалицилова киселина (100 mg), дилтиазем (120 mg) и флувастатин (80 mg) . Амбулаторна консултация за дискомфорт в десния горен квадрант, от две години на еволюция, с акцентуация през последния месец под формата на болка, особено от постпрандиален характер и увеличаване на коремната обиколка.
Физикалният преглед разкрива асиметрия на десния полукръв поради тумор, който достига до по-големия таз и надвишава пъпната средна линия (фиг. 1). Палпацията е неудобна и перкуторно скучна, с липса на перисталтика в засегнатите квадранти.
Общото аналитично проучване и чернодробната функция са нормални. Анализът на туморни маркери (CEA, Ca19.9, Ca125 и алфа-фетопротеин) не показва промяна в нито един от параметрите.
Коремната ехография показва голяма кистозна лезия, зависима от висцералния аспект на десния чернодробен лоб, с очевиден твърд материал вътре. Диагнозата се допълва със серология за хидатидоза, която е отрицателна, и чернодробен магнитен резонанс, който показва кистозния тумор с размери 18 х 15 cm, с протеиново или хеморагично съдържание, което зависи от чернодробния сегмент V и причинява изместване на жлъчния мехур и дебело черво (фиг. 2 и 3).
Показана е планирана хирургична процедура за лапароскопска чернодробна фенестрация и холецистектомия. Изисква перицистична адхезиолиза по отношение на дебелото черво, дванадесетопръстника и стомашния антрал. Интраоперативният анализ на кистозната капсула не показва злокачествено заболяване (фиг. 4). Няма следоперативни усложнения.
Пациентът остава безсимптомно. Първият годишен томографски контрол не разкрива рецидив на кистата.
Фигура 1 - Хирургичен преглед на коремната стена: дясна асиметрия, вторична спрямо чернодробния кистозен тумор, наблюдавана от предната (А) и черепната (В) равнина на пациента.
Фигура 2 - Аксиален изглед на чернодробна ЯМР: хиперинтензивен сигнал в последователността Т2 без усилване след прилагане на контраст (А), който характеризира кистозната лезия, и хиперинтензивно секвениране в Т1 с насищане на мазнини (В), което предполага усложнение интракистозен хеморагичен тип.
Фигура 3 - Коронален образ на магнитния резонанс в Т2 последователност с насищане на мазнини: медиалното изместване на жлъчния мехур (*) и каудалното на напречното дебело черво (**) може да се види поради експанзивния ефект на чернодробната киста (Q) върху нейната растеж.
Фигура 4 - КТ на гръдния кош и корема: тумор с диаметър 45 mm в левия белодробен хилум, който обхваща главния бронх и сегмента 6 бронх, а бронхът на долния лоб е стенотичен; разрушаване на лявата костовертебрална става, която в прешлен Т9 произвежда масов ефект в меките тъкани и изпъква над белодробния паренхим.
Коментар
Кистозните чернодробни тумори могат да бъдат вродени или придобити по произход. Първите обикновено се дължат на необичайно ембриологично развитие на жлъчните пътища, които не комуникират с жлъчното дърво, но представляват увеличаване на размера вследствие на възпалителната хиперплазия; придобитите могат да имат травматичен, инфекциозен или неопластичен характер 1. Поликистозното засягане обикновено се свързва с наличието на кисти в други органи.
Простата киста е най-честото увреждане на черния дроб. Той има женско предразположение, но точната му честота е трудно да се определи, тъй като се проявява предимно асимптоматично, въпреки че по-широкото използване на техники за изображения е довело до увеличаване на разпространението му с възрастта.
Съдържанието му показва електролитен състав, подобен на този на плазмата, с много ниски концентрации на глюкоза 2. Злокачествената му дегенерация е необичайна и се проявява като кистозна метастаза при 4% от злокачествените тумори.
Най-честата симптоматика на чернодробния кистозен тумор е болка, причинена от разтягане на капсулата на Glisson, свързана със симптоми върху съседните органи, произтичащи от техния растеж. Препоръчва се адекватна анамнеза и физически преглед, за да се изключат други процеси или някое от техните усложнения. Инфекцията, обикновено мономикробна от Ешерихия коли, и кървенето са най-чести.
Неговите експанзивни интрапаренхимни ефекти могат да се превърнат в жълтеница от компресия на жлъчката, компресивна обструкция на чернодробния венозен поток, която благоприятства образуването на тромби или синусоидална хипертония с наличие на асцит. Наличието на локални усложнения поради жлъчна фистулизация или интракистозен кръвоизлив, последван от суперинфекция, може да утаи остър корем със или без свързано с него разкъсване. Хеморагичните явления са типични за големи кисти при възрастни хора и могат да генерират капсулна некроза поради повишено вътрекистозно налягане.
Чернодробно ориентираният ултразвук на корема предлага първи диагностичен подход за определяне на неговите морфологични характеристики, размер, местоположение и усложнения, поради високата му наличност и ефективност в опитни ръце. Допълнителната диагноза с други образни изследвания в търсене на информация, по-насочена към конкретни подробности за техния род и съседски взаимоотношения, е много полезна.
Голяма част от откритията ще бъдат съвместими с простата чернодробна киста поради нейната висока честота. В този смисъл отсъствието на прегради във вътрешността му като диференциална характеристика е трансцендентално. Те се намират главно в десния чернодробен лоб, 5 но може да бъде трудно да се разграничи от други кистозни форми, въпреки съвместимата семиология и изображения. Хематичното интракистозно съдържание може да имитира цистаденома.
В тази връзка сонографското изследване на проста киста ще покаже анехогенно, еднолокулно изображение, без вътрешни прегради и със задна акустична сянка. Въпреки че неговата специфичност надвишава 90%, някои съмнителни случаи могат да се възползват от ядрено-магнитен резонанс, тъй като те представят по-голяма специфичност и полезност при откриването на интракистозни усложнения. В случай на недостъпност, тя може да бъде заменена с компютърна томография, като се има предвид, че информацията ви няма да се подобри до предишните.
Въпреки високата диагностична прецизност на образни изследвания, някои кистозни форми със злокачествен потенциал могат да останат недостатъчно диагностицирани, за което се препоръчва клинично проследяване на кисти, по-големи от 4 cm. Хирургичната индикация се основава на наличието на симптоми или бърз растеж, за да се изключи наличието на скрит цистаденома или цистаденокарцином 7 .
И в двата случая има папиларни проекции, които се държат като прегради; въпреки че първият е по-мълчалив. Цистаденокарциномът обикновено има по-бърз темп на растеж при наличие на симптоми, свързани с общ синдром. Обикновено тази кистозна маса представя видими твърди области или калцификати.
Образните изследвания трябва да бъдат допълнени със специфична серология за хидатидоза, тъй като някои форми на хидатидна болест, особено в началните етапи, могат да бъдат погрешно интерпретирани при изобразяване. 8; и батерия от туморни маркери, които помагат при диагностицирането на злокачествено заболяване, както за първични, така и за вторични кистозни тумори, като се вземе предвид връзката им с яйчников, колики или невроендокринен произход 9,10. Фигура 5 показва алгоритъм на действие с прости критерии за насочване към специалист.
Фигура 5 - Ръководен алгоритъм за диференциална диагноза при чернодробни кистозни тумори и критерии за насочване към специалиста.
Липсата на единодушен консенсус относно най-подходящото лечение на доброкачествени кистозни тумори обяснява защо има различни терапевтични нагласи. Размерът сам по себе си не представлява хирургическа индикация, въпреки че е свързан с по-голямо присъствие на симптоми и усложнения 11,12. Перкутанната аспирация на кистата за цитологично изследване и определяне на туморни маркери представлява прост подход в случай на съмнения относно доброкачествената й принадлежност, въпреки че интралуминалното инжектиране на склерозиращи вещества трябва да бъде свързано, за да се избегнат рецидиви. Тази процедура ще бъде изключена в случай на интракистозни усложнения или съмнение за злокачествено заболяване и е практически запазена за симптоматични случаи с хирургично противопоказание 13,14 .
Хирургичната фенестрация обикновено се разглежда в големи симптоматични прости форми, но интраоперативното изследване на капсулата е задължително, за да се изключи цистаденом, премалигнена лезия, която изисква пълно изрязване на лезията при същия хирургичен акт. Капитонажът и използването на епиплопластики са предложени за намаляване на рецидивите, въпреки че може да достигне максимум 14%. Този факт оправдава практиката на други техники като кистозна енуклеация, въпреки че изисква подкрепата на по-големи изследвания. Показанието за чернодробна резекция се разглежда в случай на доброкачествени кисти, които засягат цял лоб, премалигнени лезии и злокачествени, които могат да бъдат лекувани. .
През последните години лапароскопският подход процъфтява, като резултатите са сравними с отворения подход и предимствата на минимално инвазивната техника. Основната му индикация е в зависими кисти на предните сегменти на черния дроб и е необходим голям опит в лапароскопската чернодробна хирургия. Централният и задният десен сегмент, както и ограничената резекция на капсулата, обикновено са свързани с рецидив.
В обобщение, повечето кистозни чернодробни тумори са асимптоматични и не изискват лечение. Необходима е правилна и контекстуализирана диагноза, без да се забравя възможността за скрито злокачествено заболяване, преди да се предложи някакво селективно лечение, често обусловено от анатомичните и клиничните характеристики на пациента или от наличните здравни ресурси.