ХИВ и хранене на кърмачета

Кърмене и предаване на ХИВ

храна

В контекста на ХИВ храненето на кърмачета и малки деца създава сериозни затруднения поради риска от предаване на вируса чрез кърмене. Преди формулирането на насоките от 2010 г. относно ХИВ и храненето на бебета, беше счетено за логично и целесъобразно да се отучи бебето рано или да се въздържат от кърмене изобщо. Последиците за здравето и оцеляването на кърмачетата обаче бяха сериозни; всъщност някои проучвания разкриват много по-висока смъртност от диария, недохранване и други заболявания при деца, които не са кърмени. Насоките от 2010 г. се основават на доказателства за положителни резултати без ХИВ за оцеляване чрез прилагане на антиретровирусни терапии на бебета, изложени на вируса и хранени с кърма. По този начин акцентът вече не е само върху превенцията на предаването, но и върху оцеляването без ХИВ. Насоките на ООН от 2010 г. очертават много по-ясен път към тази цел.

Кърменето има големи ползи за здравето на кърмачетата и малките деца и е основна мярка за оцеляване на децата. Без намеса приблизително 35% от ХИВ-позитивните бременни майки ще предадат инфекцията на децата си по време на бременност, раждане и кърмене. Без превантивни интервенции между 10% и 20% от бебетата на заразените майки ще заразят вируса чрез кърмата, ако са кърмени в продължение на две години. От шестата седмица от живота рискът от предаване на ХИВ се оценява на около 1% за всеки месец на кърмене (WHO, 2006).

Има и други фактори, които влияят върху риска от предаване. Например „вирусното натоварване“ или количеството на вируса, присъстващо в тялото на майката (по-високо, когато се зарази и развие СПИН; много болната майка има осем пъти по-голяма вероятност да предаде ХИВ на бебето си, отколкото майчината ярост); продължителността на кърменето (колкото по-дълго бебето е кърмено, толкова по-голям е рискът, тъй като предаването е кумулативно); и състоянието на гърдите (например наличието на рани по зърната).

Методът на хранене на бебето несъмнено е свързан с риска от предаване чрез кърмата. В сравнение с комбинираното хранене - което означава, че бебето получава както кърма, така и други храни и течности, включително вода, нечовешко мляко и адаптирано мляко, преди шестмесечна възраст - изключително кърмене през първите шест месеца от живота са свързани с три до четири пъти по-нисък риск от предаване на ХИВ. Едно проучване установи, че само около 4% от изключително кърмените бебета са заразени с ХИВ между шестседмична и шестмесечна възраст, дори при липса на антиретровирусно лечение (WHO, 2007). Смята се, че комбинираното хранене през първите шест месеца носи повишен риск от предаване, тъй като течностите и храните, различни от кърмата, могат да променят деликатната и пропусклива чревна стена на бебето, улеснявайки предаването на вируса. Комбинираното хранене също носи същите рискове от замърсяване и диария като изкуственото хранене, намалявайки шансовете за оцеляване.

Рискът от ХИВ инфекция трябва да се прецени спрямо риска от заболеваемост и смъртност при кърмачета, които не са кърмени. Като цяло бебетата, които не са кърмени, имат над 14 пъти по-голяма вероятност да умрат от диария или респираторни инфекции, отколкото тези, които са кърмени изключително през първите шест месеца от живота (Lancet Nutrition Series 2008).

2010 Насоки на ООН за ХИВ и хранене на бебета

От 2006 г., когато препоръките относно ХИВ и храненето на бебета бяха последно преразгледани, се натрупаха важни програмни преживявания и научни доказателства за ХИВ и хранене на бебета. По-специално, има доказателства, че предоставянето на антиретровирусна терапия на заразени с ХИВ майки или бебета, изложени на вируса, може значително да намали риска от постнатално предаване на ХИВ чрез кърмене. С антиретровирусната терапия кърменето става значително по-безопасно и „балансът между рисковете“ от кърменето и заместващите ястия се променя коренно. Важна допълнителна полза от новите насоки е защитата на здравето на по-голям дял от ХИВ-позитивните жени. Това значително трансформира пейзажа, в който майките, здравните специалисти, националните здравни власти и международните партньори за развитие вземат решения относно методите за хранене на бебета.

Тези доказателства са в основата на препоръките, дадени от ООН през 2010 г. относно превенцията на предаването на ХИВ от майката на дете и храненето на бебета в контекста на ХИВ. Тези препоръки показват, че общият риск от предаване на ХИВ от майка на дете може да намалее до по-малко от 5% сред популациите с кърма (от фонов риск от приблизително 35%) и до по-малко от 2% сред популациите, които не са кърмени (от фонов риск от около 25%) (СЗО 2010, Бързи съвети за PMTCT версия 2) (Бързи съвети за предотвратяване на предаването на ХИВ от майка на дете, версия 2, СЗО, 2010). Систематичен преглед, проведен през 2011 г., показва, че рискът от предаване може да намалее между 1% и 2%, когато се прилага антиретровирусно лечение (Siegfried et al., 2011).

Доказателствата имат решаващо значение за това как ХИВ-позитивните жени трябва да хранят бебетата си и за съветите, които здравните работници трябва да предоставят. Насоките от 2010 г. препоръчват на националните власти във всяка държава да решат каква диетична практика и какви интервенции - например кърмене с антиретровирусна терапия или избягване на кърменето - трябва да популяризират и подкрепят своите здравни услуги за майките и децата като единствена препоръка за общественото здраве на национално ниво. Това отбелязва разлика с предишния подход, според който здравните работници индивидуално инструктират всички ХИВ-позитивни майки за различните възможности за хранене на бебета, така че те да изберат този, който им се струва най-удобен. Националната препоръка ще зависи от различни местни условия, като разпространение на ХИВ, детска смъртност, нива на недохранване, здравни услуги и др.

Препоръчването на един режим на хранене в рамките на националната здравна рамка не елиминира необходимостта от квалифициран персонал, който да насочва и подпомага майките и бременните жени. Необходимите консултации вече не се фокусират върху въпроса за балансиране на рисковете от различните възможности, които майките имат. По-скоро той се фокусира върху разпространението на националната политика в областта на общественото здравеопазване, която правителството е решило да възприеме, и помощта, която майките се нуждаят за хранене на бебетата и за проследяване на антиретровирусно лечение, в съответствие с тази политика. Консултантите също трябва да могат да предоставят информация за алтернативни възможности, тъй като подходите в областта на общественото здраве не предполагат загуба на индивидуални права.

В случаите, когато националните власти са избрали политика на кърмене и антиретровирусна терапия, ХИВ-позитивните майки се препоръчват да кърмят бебетата си поне до 12-месечна възраст и да ги хранят изключително с майчино мляко през първите шест месеца. Антиретровирусната терапия трябва да продължи да се предоставя на майката или бебето, в зависимост от протокола за предотвратяване на предаването от майка на дете, който страната е избрала, до една седмица след пълно кърмене.

Препоръката да не се използват заместители на храни, освен ако те са приемливи, осъществими, достъпни, устойчиви и безопасни, остава в сила; днес обаче се използват по-прости и ежедневни термини. По-рано се смяташе, че щателно определяне на условията на околната среда, които правят заместителите на храни безопасен или опасен вариант за бебета, изложени на ХИВ, ще подобри разбирането и практиките на майките, както и шансовете за оцеляване на децата без ХИВ. Смяташе се също, че такъв език ще помогне на здравните работници да ориентират по-добре майките, които не са сигурни, че могат да следват указанията относно заместването на храненето у дома. Концепциите за допустимост, осъществимост, достъпност, устойчивост и сигурност обаче са трудни за превръщане в практически послания.

Признавайки, че антиретровирусната терапия няма да бъде лесно достъпна в световен мащаб, документът от 2010 г. предлага някои насоки за това какво да се прави, когато няма достъп до нея. Трябва да се положат всички усилия за ускоряване на достъпа до антиретровирусно лечение, не само в полза на здравето на майката, но и за предотвратяване на предаването на ХИВ от майка на дете. Въпреки че тези интервенции се разширяват, националните здравни власти трябва да продължат да съветват заразените с ХИВ майки да кърмят децата си, дори ако антиретровирусната терапия все още не е налице, тъй като това е най-подходящата практика за хранене на бебета във вашата среда. Трудност по отношение на прилагането и комуникацията ще представлява промяна на погрешното убеждение, че ХИВ-позитивните майки могат да кърмят децата си само ако са под антиретровирусно лечение.

Много е важно да насърчавате ХИВ-позитивните майки да продължат да кърмят своите бебета и малки деца, така че да получат всички жизненоважни и хранителни ползи от кърмата.

Политики и мерки на УНИЦЕФ

Насоките от 2010 г. подчертават значението на инвестирането в ефективни консултации и комуникационни интервенции, които се превръщат в по-добри практики за хранене на бебета и малки деца, както за ХИВ-позитивни майки, така и за майки, които не са заразени. Подобряването на тези практики би смекчило значително риска от недохранване, болести и смърт и би помогнало на страните да постигнат международни цели за развитие. Най-новият принос към инструментите за насочване на изпълнението на насоките от 2010 г. е съвместната актуализирана от ООН Рамка за приоритетни действия, издадена през 2012 г. Най-новият принос към инструментите за насочване на изпълнението на насоките от 2010 г. е Рамката за приоритетни действия на ООН, издаден през 2012г.