• Създадено: 18 януари 2018 г.
  • / Автор: Д-р Хосе Мануел Варела Агилар

Въведение

диабет

ХОББ и захарен диабет (ДМ) са две много често срещани хронични заболявания, които споделят високо разпространение на недостатъчно диагностициране (в Испания при 73% в случая на ХОББ, според данни от проучване EPISCAN 1 и при 43% в случай на СД, според проучването DI @ BETES 2) въпреки факта, че диагнозата е проста чрез принудителна спирометрия в случай на ХОББ или определяне на кръвна захар на гладно за DM.

Разпространението на тип 2 DM (DM2) варира в зависимост от различни проучвания, като диапазонът е силно променлив в зависимост от изследваната област (първична или специализирана помощ, амбулаторни или хоспитализирани). В Испания, според две проучвания, които анализират съпътстващите заболявания при пациенти с ХОББ, хоспитализирани по вътрешни болести за обостряне, в проучването ECCO е установено разпространение на DM2 от 29,4% и 37% в проучването ESMI 3. В извънболничната обстановка в проучване, проведено в здравен център в Испания, се наблюдава разпространение на DM2 от 20% при пациенти с диагноза ХОББ над 40 години, лекувани в тази област. Това разпространение се увеличава едновременно с влошаване на белодробната функция, както е показано от проучване върху сърдечно-съдови рискови фактори, при което е установено, че пациентите с ХОББ в GOLD етапи 3 или 4 имат по-високо разпространение на DM2 (коефициент на коефициент [OR]: 1,5; 95% доверителен интервал [CI]: 1,1-1,9) 5 (Таблица 1)

маса 1. Разпространение на СД при пациенти с ХОББ според степента на бронхиална обструкция.

Друго проучване установява, че СД е по-често сред пациентите с неемфизематозна ХОББ, отколкото при тези с емфизем (14,5% срещу 8,7% р 6 .

Патогенно изглежда, че съществува причинно-следствена връзка между употребата на тютюн и DM. При систематичен преглед на тютюнопушенето и риска от DM2 се наблюдава повишен риск от DM при пушачи в сравнение с непушачите, както и по-голям риск, колкото по-висока е консумацията на тютюн 7 (Таблица 2).

Таблица 2. Връзка между употребата на тютюн и риска от захарен диабет.

Освен това е забелязано, че излагането на околната среда на тютюнев дим при пациенти, които не пушат, също увеличава риска от DM (OR: 1,54; 95% CI: 1,07-2,27), като е още по-висок, колкото по-дълго е времето на изложение 8 .

Предполага се, че тютюнът насърчава инсулиновата резистентност чрез увеличаване на възпалителния отговор, медииран от провъзпалителни цитокини като CRP, ICAM-1, IL-6 и TNF-alpha, и заедно с намаляване на нивата на адипонектин и холестерол. фигура 1) 9. Следователно потенциалните механизми, които биха увеличили риска от DM2 при ХОББ, включват хронично възпаление на дихателните пътища, свързано системно провъзпалително състояние, хипоксия, оксидативен стрес, дисфункция на скелетните мускули и аномалии в метаболизма на адипоцитите, в допълнение към системната терапия с кортикостероиди.Фигура 1. Схематично представяне на механизмите, при които тютюнът би повлиял развитието на захарен диабет (червените стрелки показват ефект на тютюна).

По отношение на разликите между половете, DM2 е 1,8 пъти по-често сред жените с ХОББ, отколкото без ХОББ, след коригиране на анализа за възрастта, индекса на телесна маса, фамилната анамнеза, тютюнопушенето, диетата и упражненията (RR: 1,8; 95% CI: 1,1 -2,8), без връзка при астматични жени 10. Друго проучване, което сравнява съпътстващите заболявания въз основа на пола, наблюдава по-високо разпространение на неусложнен DM2 при жените 11 .

Прогностично влияние

Наличието на DM при пациенти с ХОББ има значително влияние върху прогнозата. В едно проучване е забелязано, че хипергликемията е свързана с по-лоша прогноза при пациенти, хоспитализирани за обостряне на ХОББ, с увеличаване на смъртността, пропорционално на увеличаването на плазмената глюкоза по време на прием. Друга работа показва, че пациентите с ХОББ и по-лош гликемичен контрол имат по-голяма вероятност за неуспех, ако се нуждаят от неинвазивна вентилация. Видно е също така, че пациентите с ХОББ, които се подлагат на рехабилитационна програма, имат по-лоши резултати в случай на страдание от метаболитен синдром в сравнение с тези, които нямат такъв. Като окончателни данни трябва да се подчертае прогностичното влияние на диабета върху преживяемостта при пациенти с ХОББ. Според данни от проучването ECLIPSE преживяемостта е била по-висока при пациенти с ХОББ, които не са имали диабет в сравнение с диабетици (HR: 1,7; 95% CI: 1,2-2,4) 15 .

ХОББ и лекарства

Кортикостероиди: Лечението на обостряния на ХОББ със системни кортикостероиди е свързано с повишен риск от развитие на хипергликемия (OR: 5.48; 95% CI: 1.58-18.96) 16. Използването на високи дози кортикостероиди при пациенти с ХОББ и СД може да доведе до увеличаване на хоспитализациите, свързани с диабет 17. Инхалационните кортикостероиди в терапевтични дози нямат хипергликемичен ефект, тъй като не променят стойностите на кортизола.

Рофлумиласт: Това лекарство е инхибитор на фосфодиестераза 4 (PDE4), показан за лечение на пациенти с хроничен бронхит от ХОББ и чести обостряния. Той благоприятства загубата на тегло, така че може да бъде полезен при пациенти с ХОББ, които също имат СД и затлъстяване. Средната загуба на тегло е около 2 кг, обикновено се случва през първите четири седмици от лечението и е по-голяма при пациенти с по-големи телесни мазнини 18 .

Забелязано е, че рофлумиласт е способен да намали нивата на кръвната захар при новодиагностицирани пациенти с DM2 без ХОББ, което предполага благоприятен ефект върху глюкозната хомеостаза 19 .

Изследвания върху животни показват, че той е в състояние да защити панкреатичния резерв и да предотврати диабетна нефропатия 20,21. Предполага се, че всички тези действия на рофлумиласт биха били свързани с повишаване на нивата на глюкагон-подобен пептид (GLP-1) 18 .

Метформин: Наблюдателни проучвания показват, че при пациенти с ХОББ и СД метформинът подобрява диспнеята и здравния статус 22 и модифицира потока на глюкоза през бронхиалния епител, намалявайки риска от инфекции 23. Това лекарство демонстрира своята безопасност при пациенти с ХОББ и DM2 с известна тенденция за подобряване на преживяемостта 24 .

Глитазони: Експериментални проучвания in vivo и in vitro демонстрират нов противовъзпалителен път в гладката мускулатура на дихателните пътища чрез активиране на пероксизомен пролифератор-гама-активирани рецептори (PPARγ). Голямо ретроспективно кохортно проучване на пациенти с ХОББ и СД установи, че агонистите на тези рецептори като розиглитазон и пиоглитазон са свързани с по-нисък процент на обостряне на ХОББ 25 .

Аналози на GLP-1: Аналозите на GLP-1 са терапевтична група, използвана при лечението на СД. В допълнение към подобряването на гликемичния контрол и постигането на загуба на тегло, те осигуряват сърдечно-съдови ползи, които са свързани с възможни противовъзпалителни механизми.

Показано е, че тези лекарства (лираглутид и екзенатид) намаляват смъртността и подобряват белодробната функция в експериментален модел на обструктивна белодробна болест при женски мишки 26 .

В заключение, има множество доказателства, които корелират връзката между ХОББ и СД на патогенно ниво 27, както е показано на Фигура 2.

Фигура 2. Предложени механизми във взаимодействието между ХОББ и СД. Променено от Glaser S et al. Дишане. 2015; 89: 253-64.