Климактерично лечение
Фабио Санчес, м.д. *
* Редовен професор и почетен професор по гинекология. Университет в Антиокия. Меделин.
Заместваща хормонална терапия по време на менопаузата
Заместващата хормонална терапия по време на менопаузата има благоприятни ефекти не само на нивото на физическото благосъстояние, но и в психологическата област, както и във вашата работа и социални резултати, но този хормонозаместител може да доведе до странични ефекти, за да ги предотврати или когато е налице тяхното правилно боравене.
Краткосрочни ефекти
Най-честите краткосрочни усложнения са менструални нарушения и мастодиния.
Менструални нарушения.
Понякога пациентите се консултират от първите цикли поради наличието на метрорагия и интерменструални белези, свързани или не с патология на матката. С поглъщането на естрогени е доказано увеличаване на обема на матката чрез ултразвуково изследване, което преминава от 24,2 ± 6,3 cm3 на 47,1 ± 8,2 cm3, увеличение от 100% и намаляване на индекса на периферното съпротивление на нивото на матката артерии.измерва се чрез пулса на маточната артерия, който преминава от 3,11 до 0,93 при жени в хормонална менопауза, сякаш има пряка връзка между растежа на матката и намаляването на периферното съпротивление.
Този повишен кръвен поток може да бъде свързан с хеморагични процеси, особено ако има асоциирана маточна патология като миохипертрофия, интрамурални или субмокозни миоми и аденомиоза, като в този случай най-подходящото поведение за решаване на този проблем би било неговият ред:
Спрете лекарството със страничните ефекти, които произвежда в краткосрочен и дългосрочен план,
Понася вагинално кървене в случай на ниска интензивност и след изключване на ендометриален карцином чрез биопсия и
За предпочитане хистеректомия, поведения, които трябва да се вземат с пациента, предварителна и адекватна информация от лекаря.
В някои случаи се диагностицира атрофия на ендометриума, оценена чрез ултразвук и допълнена от ендометриална биопсия, в който случай ще се прилага по-висока концентрация на естрогени и приложението на прогестагени ще бъде спряно за няколко дни; или може да се обмисли аблация на ендометриума.
Когато ендометриалната хиперплазия грях антипии се диагностицира чрез ендометриална биопсия, трябва да се прилага по-висока концентрация на прогестагени и за време, по-голямо от 14 дни на цикъл. Ако има атипия или ок. Ендометриумът трябва да се извърши като приложение на хистеректомия преди продължаване на хормоналната терапия, която има повече полезни, отколкото вредни ефекти.
Мастодиния.
Хормоналната терапия може да предизвика мастодиния, която варира от лека до тежка и инвалидизираща, със субективно и обективно увеличение на млечната жлеза. Понякога синдромът на tietze се подчертава и неврит на междуребрените нерви, които са диференциалните диагнози за изключване.
Мастодинията се подобрява с приема на депаминергични лекарства, главно бромоергокриптин и прогестагени от семейството на норестероидите, като норетистерон. При интеркостален неврит е обичайно да се използва тиамин 300 mg на ден и 150 mg витамин В6 за период от 2 до 3 месеца, докато при синдром на tietze се предписват аналгетици, инфилтрации, ултразвук и дори калцитонин.
Дългосрочни ефекти
Ендометриален карцином.
Това беше едно от основните усложнения, които бяха описани при заместваща терапия в средата на 70-те години, при жени с присъствие на матка, на които са прилагани естрогени повече от 5 години без допълнителни прогестини, те представляват относителни рискове от страдание от заболяването, което е равно на до 4 до 8 пъти, риск, който зависи от продължителността и дозата на естрогените.
Въпреки че ок. Естроген-индуцираният ендометриум не е много агресивен, тъй като се диагностицира в началните етапи, той е с ниска степен на злокачествено заболяване и има по-малко миометриална инвазия, те имат по-ниска прогноза от тези, които се наблюдават при жени, които не използват естрогенна терапия, въпреки че може да бъде непредсказуема неговата еволюция.
Този риск се избягва чрез циклично приложение за минимум 14 дни или продължава с прогестагени, с които се достига относителният риск от 1,0.
Честотата на ендометриалния Ca в САЩ за 1972 г. е както следва:
Прогестините оказват благоприятен ефект, когато се прилагат заедно с естрогени, намалявайки риска от ендометриален карцином по няколко механизма: 1. Той трансформира естрадиола в естрон чрез увеличаване на синтеза на естрадиолови рецептори на ниво ендометриум и 3. Намалява хиперплазията и хипертрофията. на ендометриалните клетки.
Карцином на гърдата.
Много дискусии са изплетени по отношение на тази патология и хормоналната терапия. Изчислено е, че в САЩ 10% от жените развиват рак на гърдата през живота си и че честотата нараства от 27/100 000 при тези от 30 до 34 години до 423/100 000; от 65 до 74 години, 15,66 пъти повече, независимо от хормоналната терапия.
Очакваната годишна смъртност при жени между 65 и 74 години е 102/100 000, докато употребяващите естроген ще се увеличат с 39 на 100 000, което се равнява на относителен риск от 1,39. В проучване за метаанализ в 50 публикации между 1970 и 1991 г. относителният риск (rr) варира между 1,06 за всички статии, 1,01 за случаите и контролите и 1,16 за кохортите.
Друг мета-анализ говори за RR от 1,3 и се отнася до изследването на медицинските сестри в САЩ от 1.11. Някои изследователи като gambrell смятат, че естрогените дори имат защитен ефект върху честотата на ca. Гърди.
По отношение на прогестините няма доказателства, че те могат да упражняват защитен ефект върху честотата на ca. Гърди.
Артериосклероза и артериална хипертония:
При прилагането на синтетични естрогени в орални контрацептиви, често се съобщава за наличието на множество усложнения в сърдечно-съдовата система, като артериална хипертония и тромбоемболични явления при дози от 10 до 20 ug етинилестрадиол, в резултат на повишен синтез. чернодробни протеини като денинов субстрат, който по-късно ще доведе до ангиотензин II, мощен вазоконстриктор, който предизвиква хипертонично заболяване и различни фактори на коагулацията, явление, което влошава тромбоемболичното заболяване.
Тъй като етинил естрадиол е много стабилно съединение и по-устойчиво от ендогенното разграждане на естрадиол, но със същия рецепторен афинитет към целевите органи като полови органи, черен дроб, кости и мозък. В резултат на това са необходими малки дози, за да заемат рецепторите и по този начин да получат максимален отговор.
Това явление, което е изгодно за перорални антисептици, не е изгодно за хормонозаместителна терапия, тъй като рискът е по-голям чрез промяна на факторите на коагулация и хипертония, както и чернодробни заболявания, камъни в жлъчката и ок. Ендометриум.
Напротив, естествените естрогени и конюгатите са по-малко мощни от синтетичните естрогени, в допълнение към използваните дози, те леко увеличават рениновия субстрат, не модифицират факторите на коагулацията и следователно не увеличават риска от тромбоемболично заболяване.
Хормоналната терапия с естествени и конюгирани естрогени и при препоръчваните дози оказва защитен ефект при хипертонично заболяване с RR 0,5.
Този защитен ефект е резултат от действието му на няколко нива:
На съдово ниво произвежда вазодилатация поради увеличаване на синтеза на простациклини, азотен оксид и поради неговия калциев антагонистичен ефект.
На хематологично ниво синтезът на тромбоксан на ниво тромбоцити намалява и следователно адхезивността на тромбоцитите намалява.
Нивото на липидите увеличава синтеза на hdl и повишава триглицеридите, вреден ефект, който се контролира от приема на 17 хидрокси прогестерон, ефект, който засилва защитното действие на хормонозаместителната терапия.
И въпреки че са описани отрицателни ефекти поради ролята му на чернодробно ниво върху синтеза на ренинов субстрат, този ефект се проявява само когато високи дози естрогени се прилагат перорално, не се препоръчва при хормонозаместителна терапия.
Съществуват също доказателства за защитния ефект, който екзогенните естрогени оказват при жени, които вече са претърпели сърдечно-съдови заболявания, ефект, който е по-голям от този, наблюдаван при здрави жени. При пациенти с ангиографска диагноза на сърдечно-съдови заболявания рискът от рецидивиращо заболяване е намален до 84%.
Прогестините оказват благоприятен ефект върху сърдечно-съдовите заболявания, тъй като намаляват хипертриглицеридемиса, индуциран от естрогени.