Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

остър

Тежкият остър панкреатит (AP) са хиперкатаболични образувания, които предизвикват бързото развитие на протеиново-калорично недохранване с последиците за заболеваемостта и смъртността, които това мотивира. Обикновено те се усложняват, в допълнение към дихателния дистрес и сепсис при възрастни, със стомашно-чревна дисфункция, което води до изменение на правилната функция, което обикновено се свързва с наличието на паралитичен илеус, фистули, храносмилателно кървене, абсцеси и др . Всичко това, заедно с болката, която причинява същият процес, пречи на правилното хранене през храносмилателния тракт на пациента, допълнително влошавайки посоченото недохранване 1 .

Има дори различни мнения, дори през последните години, относно ползата или по друг начин от използването на изкуствено хранене (AN) по отношение на неговото влияние върху смъртността и усложненията.

ТРЯБВА ЛИ ДА ПРЕДОСТАВИМ ИЗКУСТВЕНА ХРАНА ЗА ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ?

За това дали да се възпитава или не в ПА води оживен дебат и авторите се подреждат от двете страни; По този начин Koretz 7 се противопоставя, докато Marulendra 8 и McClave et al 9, наред с други 10, поддържат NA в подгрупата пациенти с тежка AP, както и при наличие на органична дисфункция и/или наличие на панкреатична некроза и дори в в случая на лека BP, този последен автор счита, че използването на ентерално хранене (EN) е подходящо 11. Следователно, посочен ли е NA в AP? Установените факти са, че:

Повечето леки BP започват диета през устата след 5-7 дни.

Малко вероятно е тежък АН (дефиниран като Рансън на изходно ниво ≥ 3 или APACHE II ≥ 10, особено ако се увеличи през първите 48 часа, което би носело висок риск от развитие на синдром на полиорганна дисфункция [MODS] или сепсис) може да се възпитава устно през посочения период.

Ефектите на NA в хода на тежък AP, събрани в литературата, са подробно описани в Таблица 1 12-22 .

В този дебат настоящото мнение на мнозинството е, че при тежък остър панкреатит трябва да се извърши АН, въпреки че няма ниво на доказателства I, което да посочва степен на препоръка А; благоприятните аргументи са представени в таблица 2.

МЕТАБОЛНИ И КЛИНИЧНИ СИТУАЦИИ, КОИТО СЪСТОЯНЯВАТ ИЗКУСТВЕНО ХРАНЕНЕ ПРИ ТЕЖКИ ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ

Тези пациенти, подложени на голяма агресия и с температура практически от самото начало, представят метаболитен отговор, подобен на този при сепсис 23, заедно с пристрастяване в по-голяма или по-малка степен на функцията и структурата на стомашно-чревния тракт (GIT), което се превежда чрез често гадене, повръщане и раздуване на корема, когато няма ангажимент за външна компресия от възпалената жлеза. Тази дисфункция предизвиква промяна и намаляване на асимилацията на субстратите, които в крайна сметка ще достигнат червата, докато значителни загуби на протеин се натрупват в перитонеалната течност, наблюдавани в компютърната томография (КТ) на тези пациенти. Всичко това ще конфигурира рамка, която е изложена на фигура 1 и която ще бъде дефинирана от отрицателен азотен баланс заедно с високи енергийни нужди и на второ място до бързо метаболитно и хранително влошаване.

Фигура 1. Метаболитна и клинична ситуация при тежък AP.

ОБЩО РОДИТЕЛСКО ХРАНЕНЕ ПРИ ТЕЖКИ ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ

В исторически план авторите първоначално са били съгласувани с общото парентерално хранене (TPN) и всъщност при неконтролирани ретроспективни проучвания са публикувани по-ниска смъртност и по-малко усложнения в сравнение с липсата на хранене 21,24-47 .

По-късно обаче се появиха проучвания, които поставиха под въпрос пригодността на TPN в този тип процес въз основа на този на Sax et al, 28, които проведоха проспективно проучване върху 54 пациенти, на които е прилаган TPN спрямо флуидна терапия, без да открият предимства при TPN и увеличаване на катетърния сепсис в 10,4% от случаите. Трябва обаче да се отбележи, че във всички случаи те са били леки AP, така че може би NA дори няма да бъде посочена.

Позволява ви бързо да достигнете необходимата поддръжка.

Липсва стимулация на панкреаса.

Избягвайте употребата на проксималния стомашно-чревен тракт.

Понякога това е единственият възможен път за достъп.

Изглежда, че увеличава реакцията на стрес 11 .

Това е свързано с повишен риск от хипергликемия 11 .

Това е свързано с повишен риск от инфекция на катетъра.

Има по-висока цена; На този етап е удобно да се извърши следното отражение, което обикновено не се прави: евтини ли са двойнолуменните и/или йеюналните сонди, които изискват ендоскопски процедури?

PN обаче е ресурс, който позволява ефективно хранене при пациенти с ПА с дисфункционален стомашно-чревен тракт и при които ЕН не е възможно.

РАННО ВЪНШНО ХРАНЕНЕ ПРИ ТЕЖКИ ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ

Използването на ранен EN в AP се основава на ефекта от предотвратяване на бариерна дисфункция, която произхожда от късното хранене и следователно представлява възможен произход на бактериална транслокация, което би довело до втора вълна на инфекция. В проспективно проучване на 21 пациенти с тежък остър панкреатит с различна етиология, макар и предимно жлъчен, 29 и със среден резултат на Рансън 3,57, използването на ранен ЕН от назогастроеюнална тръба през първите 60 часа след приема е извършено без значителни усложнения при всички с изключение на един пациент, така че авторите стигат до заключението, че ранната йеюнална ЕН може да се използва без усложнения при AP. В друго проучване, 30 EN са приложени на 18 пациенти чрез назоентериална тръба в сравнение с 20, които са претърпели PN, и е установен по-малък брой септични и общи усложнения в първата група; EN се понася добре и струва по-малко. Съществува обаче риск от обостряне на АН в случай на дислокация на тръбата, както е описано от McClave et al. Въпреки че остава да се докаже дали използването на този достъп и маршрут е по-добро от PN, както се предполага от някои автори 10,31,32 .

Пътят към обобщеното използване на EN в AP все още не е свободен от въпроси и пример за това е съвсем наскоро публикуваното проучване от фаза II на Powell et al 33 за 13 тежки AP, подложени на EN срещу 14 без хранителен прием. Авторите не откриват никакво подобрение в скалата на органна дисфункция или в изследваните маркери за възпаление (интерлевкин [IL] -6, разтворим рецептор на тумор некрозис фактор 1 [TNF], ядро ​​анти-ендотоксин IgG антитяло и С-реактивен протеин [CRP] ) в отглежданата група. Те също имат значително по-лоша чревна функция, измерена като чревна пропускливост на четвъртия ден.

Факторите, които ограничават използването на EN в AP, са следните:

Изисква назоеюнална имплантация и често чрез ендоскопия.

Има риск от изместване и влошаване на панкреатит.

Отнема време, за да се достигне необходимата поддръжка.

В дискусията NE срещу TPN е измислен друг алтернативен критерий: гъвкавост при осигуряването на хранене 34, което би било равносилно на неприемането на твърд и неподвижен път за достъп в AN на AP, но в зависимост от функционалността Дали или не Храносмилателната система и клиничният статус на пациента могат да бъдат комбинирани по двата начина. Този подход би бил показан при пациенти, при които се предполага продължителен престой в отделението за интензивно лечение, било поради тяхното многоорганно участие, било поради необходимостта от последователни повторни операции или поради появата на нови усложнения. И администрирането на TPN ще се посочва всеки път, когато се произведе някой от тези обективни критерии: непоносимост към EN, повишена болка и/или рецидив на амилаземия.

СИСТЕМНО СПЕЦИФИЧНИ СУБСТРАТИ И ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ

Използването на някои субстрати с известни имуномодулиращи действия и условно незаменими аминокиселини в други ситуации на хиперкатаболизъм, като сепсис 35 или трансплантация на костен мозък, е разгледано в AP, и по-специално използването на глутамин. В проучване на de Beaux et al 36 върху 14 пациенти, рандомизирани да се подлагат на PN без и с добавка на глутамин в продължение на 7 дни, за да се определи ефектът на тази аминокиселина върху лимфоцитната пролиферация и върху производството на противовъзпалителни цитокини, няма убедителни резултати, вероятно поради малкия брой пациенти, но в допълваната група се наблюдава тенденция към подобрение в споменатата пролиферация, измерена като синтез на ДНК, както и намаляване на освобождаването на IL-8, макар и не в TNF или на IL- 6.

Може би това се влияе и от пътя за достъп, както е установено в работата на Windsor et al, 37, който е разработил проучване, за да определи дали EN може да модулира възпалителния отговор и тежестта на клиничния ход в сравнение с PN. В група от 34 пациенти с BP, стратифицирани според APACHE II при постъпване, употребата на PN или EN е рандомизирана за 7 дни и се наблюдава подобрение на острия възпалителен отговор в ентералната група, както се изисква от стойностите на CRP и Скала APACHE II, макар и без промяна в TAC скалата и увеличаване на антиоксидантния капацитет на плазмата без промени в серумните IgM анти-ендотоксинови антитела, докато в групата на NP се наблюдава увеличение на последното с намаляване на антиоксиданта капацитет; параметрите на възпалението или CT скалата не са модифицирани. Авторите заключават, че този НЕ модулира серума и възпалителния отговор и е клинично полезен при АН.

НАСОКИ ЗА ПРЕПИСАНЕ НА ИЗКУСТВЕНО ХРАНЕНЕ ПРИ ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ

Има следните особености, които трябва да се имат предвид, преди да се започне хранителна подкрепа:

До 40-90% от пациентите развиват непоносимост към въглеводороди.

До 81% се нуждаят от инсулин.

До 15% развиват хипертриглицеридемия.

Това ще обуславя използването на въглехидрати, като се избягват тези на базата на захароза в ентерални формулировки и се търсят тези, чийто източник е декстриномалтоза. Но по същия начин, като се има предвид енергиен прием с по-голямо участие на мазнини за намаляване на приема на въглеводороди, преминаването от 25-35% на 40-60% може да доведе до конфликт, ако пациентът преди или впоследствие развие хипертриглицеридемия над 400 mg/dl, причините за които са многобройни и се идентифицират следните: повишен синтез поради хипергликемия и ендогенен инсулин и намалено окисление на мазнините и ензимен блокиращ ефект поради TNF. В тази ситуация съотношението на протеинови калории/g N трябва да бъде сведено до минимум 80/1. При липса на хипертриглицеридемия използването на липиди, дори парентерално, е безопасно 14,38 .

В конкретния случай на ЕН трябва да се има предвид, че е желателно да се използват формулировки с ниско съдържание на мазнини, за да се избегне стимулация на панкреаса дори в йеюнума и с наличието на триглицериди със средна верига, тъй като те се абсорбират в отсъствието на липаза, колипаза и жлъчни соли.

По отношение на алтернатива с полиоли, тя е събрана само в проучване на Pérez Campos 39, където при поредица пациенти, засегнати от тежък остър панкреатит, тези, които са получавали въглехидрати от парентерално хранене със смес от фруктоза, глюкоза и ксилитол, в съотношение 2: 1: 1, се получават значително по-ниски стойности на гликемия и инсулинемия в сравнение с контролната група, която получава само глюкоза.

Следователно енергийните нужди не са дефинирани (таблица 3), но обикновено се прилага същият модел, както при сепсис 40. Разходите за енергия, оценени по формулата на Харис-Бенедикт, имат малка стойност, а индиректната калориметрия е обект на множество вариации, в зависимост от степента на треска, независимо дали е извършена механична вентилация, приложена ли е седация или не, и е имало ревизия хирургическа или не и т.н. Следователно, обикновено се прилага доста строга теоретична пропорция, тъй като увеличаването на енергийните разходи над теоретичната стойност изглежда не е толкова забележимо, както при други критични процеси и изглежда основно се опосредства от това дали има асоциация на сепсис 41. Както и в други хиперкатаболични ситуации, изглежда, че най-адекватното съотношение на протеини kcal/g азот е близо до 120/1, въпреки че може да намалее до по-ниски стойности, както в предишното разглеждане, поради хиперлипидемия, свързана с хипергликемия.

Нито се определят качествените и количествените нужди от приема на протеин. По отношение на коя формулировка да се използва в TPN и въз основа на нейния паралелизъм със сепсиса, където формули, обогатени с аминокиселини с разклонена верига (BCAA) са успешно използвани 35,44,45, нейното използване в AP е постулирано; В тази връзка има изследвания за неговата поносимост и подобряване на преживяемостта в експериментален модел на експериментален панкреатит 46. Дали тези действия на BCAA се постигат директно или чрез превръщането им в глутамин е нещо, което все още не е изяснено.

В конкретния случай на NE трябва да се формулира следното съображение: що се отнася до използването на диети с непокътнати протеини, те свързват трипсин и намаляват концентрациите, което задейства освобождаването на холецистокинин, докато диетите с аминокиселини свързват по-малко трипсин и следователно те би намалил риска от обостряния. Нуждите от протеини по отношение на количество и качество не са определени, както е показано в таблица 4.

Текущият ток преминава през по-консервативен принос, при който качествените подобрения на субстратите преобладават в ущърб на количествените редукции на протеинова енергия за поддържане на функцията на органите вместо тъканната маса 51 .

1. NA се препоръчва, когато се прецени, че няма ефективно перорално поглъщане за 7 дни или по-малко, ако пациентът преди това е недохранван или септичен.

2. Той е показан само при тежък AP (с риск от MOOS или сепсис).

3. NE е изборът дали да се постигне или посочи достъп до йеюнална тъкан. Формулировка с ниско съдържание на мазнини (богата на триглицериди със средна верига) и за предпочитане с добър процент аминокиселини.

4. Ако има непоносимост или лоша клинична еволюция, или невъзможност или липса на индикация за достъп до йеюнална жлеза, преминете към TPN, контролираща хипергликемия и хипертриглицеридемия.

5. TPN, включително липидите, се понася добре, не стимулира секрецията на панкреаса и може да сведе до минимум недохранването в случай на стомашно-чревна дисфункция 52 .

6. Приносът на аминокиселините не трябва да надвишава 1,5 g/kg/ден. Има тенденция да се предпочитат BCAA и може би глутамин, но все още няма специфично за органите хранене при панкреатит.

7. Няма достатъчно контролирани проучвания с полиоли.